潘國(guó)權(quán)等

[摘要] 目的 探討NGAL、KIM-1和IL-18三者聯(lián)合檢測(cè)在兒童急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）早期診斷中的意義。 方法 選取2011年6月～2013年6月在我院PICU的100例危重癥患兒為研究對(duì)象，分為AKI組（40例）與非AKI組（n=60）。收集兩組患兒晨起尿液 6～8 mL，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)尿液中 NGAL、IL-18和 KIM-1 水平，并將三個(gè)指標(biāo)與血清肌酐進(jìn)行比較，同時(shí)繪制ROC曲線，評(píng)價(jià)尿 NGAL、IL-18 和 KIM-1 在 AKI 早期診斷中價(jià)值。 結(jié)果 AKI組與非AKI組在年齡、性別、收縮壓、舒張壓、尿比重上無(wú)明顯差異（P>0.05）；AKI組與非AKI組比較，Scr、NGAL、KIM-1以及IL-18水平，均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；AKI組NGAL、KIM-1、IL-18水平在 Scr 沒(méi)有升高之前已經(jīng)升高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；AKI組患者NGAL在診斷當(dāng)天曲線下面積0.961（95%CI：0.876～1.000）均好于IL-18與KIM-1 ROC曲線下面積，0.948（95%CI：0.891～1.000）與0.951（95%CI：0.873～1.000）。 結(jié)論 尿中NGAL、KIM-1、IL-18水平在 Scr 沒(méi)有升高之前已經(jīng)顯著升高，這為提早診斷兒童急性腎損傷疾病提供了依據(jù)，具有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 急性腎損傷；兒童；中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；腎損傷分子 1

[中圖分類(lèi)號(hào)] R726.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）09-0067-03

NGAL， KIM-1 and IL-18 three injury early diagnostic value in children with acute kidney

FAN Guoquan1 LIANG Yafeng1 LIN Beibei1 TANG Zhenhai1 CHEN Xu1 WANG Linxia1 CHEN Minguang2

1.Department of Pediatric Intensive Care Unit， the Second Affiliated Hospital & Yuying Childrens Hospital， Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China；2.Department of Pediatric Nephrology， the Second Affiliated Hospital & Yuying Childrens Hospital， Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To discuss the significance of combined detection of NGAL， KIM-1 and IL-18 three in children with acute kidney injury in the diagnosis of early research. Methods From June 2011 to June 2013 in our hospital，100 cases of critically ill children with PICU as the research object， and were divided into group AKI（40 cases） and non AKI group（60 cases）. The collection of two groups of children with early morning urine 6-8 ml by enzyme linked immunosorbent assay（enzyme-linked immunosorbent， assay， ELISA） NGAL detection in urine， IL-18 and KIM-1 levels， and the three indexes and serum creatinine （serum creatinine， Scr） compared， at the same time to draw the ROC curve， evaluation of urinary NGAL， IL-18 and KIM-1 in the AKI value early diagnosis. Results The patients in the AKI group and non AKI group patients in age and sex， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， urine specific gravity without obvious difference， and the difference had no statistical significance （P>0.05）； comparison of patients in the AKI group and non AKI group patients， Scr， NGAL， KIM-1 and IL-18 levels were significantly increased， the difference was statistical significant（P<0.05）； AKI group of patients with NGAL， KIM-1， IL-18 levels increased before Scr did not rise， there was statistical significance between two groups（P<0.05）； Patients in group AKI NGAL in the diagnosis of area under the curve （95%CI：0.876-1.000） of the day 0.961 were better than that of IL-18 and KIM-1ROC area under the curve， 0.948 （95%CI：0.891-1.000） and 0.951 （95%CI：0.873-1.000）. Conclusion The level of NGAL，KIM-1，IL-18 in urine has been increased significantly before Scr does not increase，it is early diagnosis of the disease of acute kidney injury in children and to provide the basis， and has important clinical significance.

[Key words] Acute renal injury； Children； Neutrophil gelatinase associated lipocalin； Hidney injury molecule 1

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是由多種原因引起的，是各種常見(jiàn)的急重癥之一。近幾十年來(lái)對(duì)AKI的病理生理及發(fā)病機(jī)制的研究已經(jīng)有了很大進(jìn)展，但AKI的發(fā)病率及病死率仍居高不下。在所有住院患者中AKI 的發(fā)生率大約是7%[1，2]，而在危重患者中存在AKI需要進(jìn)行透析的占5.7%，這部分患者的死亡率高達(dá)60.3%[2-4]。目前AKI的診斷主要依據(jù)血肌酐、血尿素氮或者尿量的改變，然而這些指標(biāo)影響因素眾多，而且只有腎功能明顯受損時(shí)才有可能檢測(cè)出變化，不能同步和真實(shí)的反應(yīng)腎臟損害。由于不能早期對(duì)AKI進(jìn)行診斷，從而導(dǎo)致了腎臟的不可逆性損傷和AKI發(fā)病率及病死率的增加。近年來(lái)探討AKI新的生物學(xué)標(biāo)記物方面有了一些研究進(jìn)展，以幫助早期發(fā)現(xiàn)和診斷AKI。本文主要通過(guò)觀察NGAL、KIM-1、IL-18在兒童AKI中的變化情況，探討它們對(duì)AKI早期診斷及預(yù)測(cè)愈后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2013年6月在我院PICU的100例危重癥患兒，AKI組40例，年齡 5～14 歲，平均年齡（6.8±1.2）歲，非AKI組60例，年齡5～14歲，平均年齡（7.1±1.4）歲；兩患兒年齡等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～14歲；②因身體各種嚴(yán)重疾病，包括泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)等的嚴(yán)重疾病而被診斷為危重癥患兒；③患兒及其家屬對(duì)本次研究均知情，且自愿參與本次研究；④排除病?；純阂约皩?duì)研究不配合的患兒。

1.2 檢測(cè)方法

收集三組患兒晨起尿液 6～8 mL，3000 r/min離心10 min[5，6]，收集上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)尿液中 NGAL、IL-18和 KIM-1 水平，Scr 的測(cè)定采用光電比色法[7，8]，由雅培 CI8200 型全自動(dòng)生化免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)，并將三個(gè)指標(biāo)與血清肌酐（serum creatinine，Scr）進(jìn)行比較，同時(shí)繪制ROC曲線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0 分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，所有計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用ROC曲線及計(jì)算曲線下面積，對(duì)三個(gè)指標(biāo)NGAL、KIM-1、IL-18 水平在診斷AKI的敏感性和特異性進(jìn)行評(píng)價(jià)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AKI組發(fā)病時(shí)間

入院 1 周內(nèi) 40 例發(fā)生 AKI 的患者中，入院當(dāng)天已診斷為 AKI 18 例，入院后1天診斷為 AKI 7 例，入院后2天診斷為AKI 7例，入院3天后診斷為AKI 8例。

2.2 兩組患者一般資料與臨床指標(biāo)比較

AKI組與非AKI組在年齡、收縮壓、舒張壓、尿比重上無(wú)明顯差異（P>0.05）。AKI組與非AKI組比較，Scr、NGAL、KIM-1以及IL-18水平均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料與臨床指標(biāo)的比較（x±s）

2.3 AKI診斷前 NGAL、IL-18、KIM-1 以及Scr 水平的變化

與AKI 診斷前 3 天比較，診斷前2天NGAL 水平顯著升高（P<0.05），而IL-18、KIM-1 和 Scr 無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；診斷前1天 NGAL、IL-18 和 KIM-1 水平顯著升高（P<0.05）；Scr 無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；診斷當(dāng)天NGAL、IL-18、KIM-1和 Scr 水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 AKI組診斷前3天NGAL、IL-18、KIM-1、Scr 水平變化情況（x±s）

注：與診斷前3天比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aP<0.05）

2.4 NGAL、KIM-1、IL-18水平在兒童 AKI早期診斷中的比較

ROC曲線顯示，在 AKI 診斷前 3 天，尿 中NGAL、IL-18、KIM-1 以及 Scr 各指標(biāo)對(duì) AKI 早期診斷均無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值；診斷前 2 天，尿中NGAL 對(duì) AKI 早期診斷具有預(yù)測(cè)價(jià)值；診斷前1天，尿 NGAL、IL-18和 KIM-1對(duì)AKI早期診斷具有預(yù)測(cè)價(jià)值；診斷當(dāng)天，各指標(biāo)對(duì) AKI 均具有診斷價(jià)值。見(jiàn)表3與封三圖9。

3 討論

急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率在全球呈上升趨勢(shì)，在重癥患兒中的死亡率高達(dá)60%[9]。常采用持續(xù)腎臟代替療法與間斷血液透析治療，但患者死亡率一直居高，主要是因?yàn)闆](méi)有辦法提早確診該病，從而失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。目前，AKI的診斷主要依據(jù)[10]血肌酐、血尿素氮或者尿量的改變，然而這些指標(biāo)影響因素眾多，而且只有腎功能明顯受損時(shí)才有可能檢測(cè)出變化，不能同步和真實(shí)的反應(yīng)腎臟損害。因此，越來(lái)越多的專(zhuān)家學(xué)者，研究探討AKI新的生物學(xué)標(biāo)記物，以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷AKI。

本次研究主要針對(duì)兒童泌尿系統(tǒng)疾病患兒發(fā)生AKI時(shí)，尿中NGAL、IL-18及KIM-1的早期診斷作用。結(jié)果表明AKI組患者尿中 NGAL、KIM-1、IL-18水平在 Scr 沒(méi)有升高之前已經(jīng)顯著升高，具有早期診斷的作用，同時(shí)尿中NGAL這一指標(biāo)在診斷 AKI 時(shí)有較高的敏感性和特異性。從本研究中還可以看出，AKI患兒尿液中的NGAL升高要比Scr升高提前兩天，NGAL升高越大，Scr的升高也越大，說(shuō)明NGAL的確能夠反映腎臟損傷的嚴(yán)重程度，而Scr的變化很有可能與NGAL的變化在機(jī)理上存在相互作用。其可能的機(jī)制是腎小管上皮細(xì)胞受到缺血等因素的刺激，使NGAL的表達(dá)上調(diào)，被早期的原始腎上皮細(xì)胞攝取，并通過(guò)介導(dǎo)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)原始腎小管上皮細(xì)胞的分化成熟，但是具體機(jī)制還需要進(jìn)一步的研究。IL-18是一種單核巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的促炎因子，能夠誘導(dǎo)近端腎小管的表達(dá)，還可以裂解而進(jìn)入尿液中，其可能的機(jī)制是當(dāng)腎小管上皮受到刺激后，生物合成物無(wú)活性的IL-18前提，然后被轉(zhuǎn)換酶激活后轉(zhuǎn)化成為有活性并成熟的IL-18，釋放到尿液中，激活更多的細(xì)胞因子進(jìn)一步的參與腎損傷的過(guò)程。此項(xiàng)研究的不足之處：①所選取的研究對(duì)象均為同一家醫(yī)院的患者；②在研究對(duì)象中，100例患者中有 40例（40.0%）發(fā)生 AKI，接近報(bào)道的 34.8%[11]，而其它醫(yī)院的此類(lèi)患者發(fā)生AKI的概率可能要小很多，因此我們的研究有一定的局限性。AKI 早期診斷是提高AKI治愈率的關(guān)鍵因素，尿中 NGAL、IL-18和KIM-1這些指標(biāo)對(duì)于AKI的早期診斷具有較高的敏感性與特異性，因此對(duì)于以后AKI的診斷，應(yīng)建立在相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)上，從而來(lái)提高診斷的敏感性與特異性。

綜上所述，NGAL、KIM-1和IL-18三者聯(lián)合檢測(cè)可以更早發(fā)現(xiàn)兒童AKI，這對(duì)改善患兒愈后，減少住院時(shí)間，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有臨床實(shí)用價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。

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（收稿日期：2014-10-23）