張偉等

[摘要] 目的 調(diào)查立體定向伏隔核毀損術(shù)治療酒精依賴患者術(shù)后健康狀況及生存質(zhì)量。 方法 選擇在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行立體定向伏隔核毀損術(shù)治療酒精依賴患者31例為研究對(duì)象，術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，了解患者術(shù)后的健康狀況以及生存質(zhì)量，分析該手術(shù)方法的安全性和有效性。 結(jié)果 1年內(nèi)戒斷率90.3%（28/31）。治療后自我感覺(jué)健康狀況較術(shù)前良好19例，占61.3%，感覺(jué)較術(shù)前好了一些10例，占32.3%，覺(jué)得和術(shù)前差不多2例，占6.5%，無(wú)自我感覺(jué)健康狀況較術(shù)前差的患者。健康狀況問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示患者術(shù)后12個(gè)月生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能、精神健康等各領(lǐng)域得分均較術(shù)前顯著升高（P<0.01）。世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表調(diào)查結(jié)果顯示術(shù)后患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、一般健康狀況、生存質(zhì)量領(lǐng)域得分及自我生存質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前顯著升高（P<0.01）。 結(jié)論 立體定向伏隔核毀損術(shù)治療酒精依賴具有較好的臨床療效，能夠顯著改善患者的健康狀況以及生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 立體定向伏隔核毀損術(shù)；酒精依賴；健康狀況；生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R749.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）09-0060-03

A survey on postoperative health conditions and life quality for patients with alcohol dependence treated by stereotactic lesioning of nucleus accumbens

ZHANG Wei1 HUANG Ziye1 SHA Jianmin1 GAO Guodong2 DU Jiang3

1.Department of Psychiatry， Wenzhou Seventh People's Hospital， Wenzhou 325006， China； 2.Department of Neurology， Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University， Xian 710038， China； 3.Department of Neurology， Shanghai Mental Health Centre， Shanghai 200030， China

[Abstract] Objective To investigate postoperative health conditions and life quality for patients with alcohol dependence treated by stereotactic lesioning of nucleus accumbens. Methods All 31 patients with alcohol dependence who received stereotactic lesioning of nucleus accumbens in Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University were selected as research subjects. Follow-up investigation was carried out for patients one year after the surgery. Patients' postoperative health conditions and life quality were understood， so as to analyze the safety and effectiveness of the surgical procedure. Results The abstinence rate within one year was 90.3%（28/31）. 19 patients felt that their health conditions after the surgery were much better than those before the surgery， accounting for 61.3% of the total patients. 10 patients felt that their health conditions after the surgery were somewhat better than those before the surgery， accounting for 32.3% of the total. 2 patients felt that their health conditions were the same as those before the surgery， accounting for 6.5% of the total. No patients felt that their health conditions were worse than those before the surgery. Results of the questionnaire on health conditions showed that scores of physiological function， role physical， physical pain， general health condition， role emotional， mental health and other domains within 12 months after the surgery were all significantly higher than those before the surgery （P<0.01）. Results of WHO Quality of Life-BREF showed that scores of physical domain， psychological domain， social relation domain， general health condition and life quality domain after the surgery were all significantly higher than those before the surgery （P<0.01）. Conclusion Stereotactic lesioning of nucleus accumbens in the treatment of alcohol dependence has a favorable clinical effect， and is capable of significantly improving patients' health conditions and life quality.

[Key words] Stereotactic lesioning of nucleus accumbens； Alcohol dependence； Health conditions； Life quality

酒精依賴是長(zhǎng)期濫用酒精導(dǎo)致的一種慢性中樞神經(jīng)功能紊亂，主要表現(xiàn)為患者對(duì)酒精渴求以及強(qiáng)迫性的飲酒行為[1，2]。患者一旦停止飲酒會(huì)出現(xiàn)生理以及心理癥狀，而恢復(fù)飲酒則癥狀消失。酒精依賴與中腦邊緣的多巴胺系統(tǒng)有關(guān)。長(zhǎng)期慢性酒精暴露可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，這種改變?cè)黾訖C(jī)體對(duì)酒精的耐受，也同時(shí)導(dǎo)致酒精戒斷后的不良反應(yīng)，從而形成對(duì)酒精的依賴和渴求[3，4]。立體定向伏隔核毀損術(shù)是治療酒精依賴的有效方法，并且并發(fā)癥相對(duì)較少，手術(shù)相對(duì)較為安全。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院每年大約有10例左右酒精依賴患者接受伏隔核毀損術(shù)治療，自2010年1月，我們對(duì)立體定向伏隔核毀損術(shù)治療的酒精依賴患者在術(shù)后1年內(nèi)給予隨訪調(diào)查，觀察術(shù)后健康狀況以及生存質(zhì)量情況，從而進(jìn)一步分析該手術(shù)方法的療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年6月在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院進(jìn)行治療的酒精依賴患者31例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合酒精依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥3年；③曾經(jīng)接受過(guò)正規(guī)、系統(tǒng)的心理以及藥物治療，但是戒斷后復(fù)飲；④患者知情同意接受手術(shù)治療，并簽署知情同意書；⑤有隨訪聯(lián)系方式，并且術(shù)后能夠提供隨訪信息。最終有31例患者納入研究，均順利完成手術(shù)，并完成術(shù)后1年的隨訪。31例患者均為男性，年齡28～52歲，飲酒史4～25年，酒精依賴時(shí)間3～11年。所有患者均有生理依賴癥狀以及心理依賴癥狀。

1.2治療方法

患者生理完全脫酒7 d，局麻，安裝立體定向儀基環(huán)，采用MRI自蝶鞍底向上軸位掃描，層厚2 mm，層距0。將圖像三維重建，確定雙側(cè)伏隔核毀損灶的靶點(diǎn)位置。定位后，患者在局麻下或者全麻下進(jìn)行手術(shù)，雙側(cè)額部切口，顱骨鉆孔，射頻熱凝儀進(jìn)行伏隔核毀損術(shù)，電極達(dá)到靶點(diǎn)后，先采用低頻和高頻，6～8伏的點(diǎn)刺激，觀察患者是否有異常反應(yīng)，然后45℃，1 min，給予預(yù)毀損，觀察患者無(wú)不良反應(yīng)后，給予80℃，1 min射頻熱凝毀損。手術(shù)過(guò)程中觀察患者的血壓、心率、血樣飽和度等。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染、止血等治療。

1.3隨訪內(nèi)容

術(shù)后1年內(nèi)定期隨訪觀察患者是否有復(fù)飲情況，是否出現(xiàn)戒斷綜合征。分別于術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者的健康狀況以及生活質(zhì)量采用健康狀況問(wèn)卷[5]以及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表[6]進(jìn)行調(diào)查。健康狀況問(wèn)卷包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)方面。世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)化量表包含體格領(lǐng)域的26條問(wèn)題條目。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

31例患者手術(shù)順利，無(wú)顱內(nèi)感染、嚴(yán)重出血、死亡病例。其中局麻下完成手術(shù)15例，全麻下完成手術(shù)16例。術(shù)后出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙1例，在術(shù)后5個(gè)月恢復(fù)。在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)飲3例，1年內(nèi)戒斷率90.3%（28/31）。

2.2術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月健康狀況比較

治療后自我感覺(jué)健康狀況較術(shù)前良好19例，占61.3%，感覺(jué)較術(shù)前好了一些10例，占32.3%，覺(jué)得和術(shù)前差不多2例，占6.5%，無(wú)自我感覺(jué)健康狀況較術(shù)前差的患者?；颊咝g(shù)后12個(gè)月生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能、精神健康等各領(lǐng)域得分均較術(shù)前顯著升高（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月健康狀況比較（x±s，分）

2.3術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月患者生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果比較

術(shù)后患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、一般健康狀況及生存質(zhì)量領(lǐng)域得分及自我生存質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前顯著升高（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月患者生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果比較（x±s，分）

3討論

酒精依賴是長(zhǎng)期酒精濫用導(dǎo)致的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，患者表現(xiàn)為對(duì)酒精的渴求以及需要酒精的強(qiáng)迫體驗(yàn)，停止飲酒后出現(xiàn)心理、生理不適等戒斷綜合征。長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致的酒精依賴通常被認(rèn)為與中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)具有密切的關(guān)系，該系統(tǒng)覆蓋腹側(cè)被蓋區(qū)、伏隔核、腹側(cè)蒼白球等[7，8]。研究顯示，急性期的酒精作用可改變谷氨酸以及γ-氨基丁酸在伏隔核內(nèi)的傳遞，還能夠改變中等多棘神經(jīng)元細(xì)胞膜的電性能，而長(zhǎng)期慢性酒精暴露則可誘導(dǎo)神經(jīng)適應(yīng)性改變，影響多巴胺、γ-氨基丁酸、谷氨酸的釋放以及基礎(chǔ)水平，破壞神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)[9，10]。這種感覺(jué)適應(yīng)性變化能夠增加患者對(duì)酒精的耐受，還能導(dǎo)致酒精戒斷綜合征的生理以及心理癥狀，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)戒斷綜合征的主要原因?；颊咭坏┩Ｖ癸嬀?，就會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，從而形成對(duì)酒精的依賴，形成強(qiáng)迫性飲酒。

中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)屬于大腦動(dòng)機(jī)系統(tǒng)，強(qiáng)化調(diào)節(jié)自然行為，例如進(jìn)食、飲水等。該系統(tǒng)包括伏隔核、前額皮質(zhì)、海馬、杏仁核、嗅結(jié)節(jié)。正常情況下該系統(tǒng)會(huì)使人保持平靜、愉快等正性情緒，并且引起相應(yīng)的行為。該系統(tǒng)一旦出現(xiàn)紊亂，患者就會(huì)出現(xiàn)憤怒、焦慮等負(fù)性情緒，還會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)迫性行為、渴求一些物質(zhì)等掩蓋或者減輕負(fù)性情緒。長(zhǎng)期酒精攝入會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期的顯著的中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)功能改變，導(dǎo)致大腦的獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)發(fā)生強(qiáng)化以及處于激活狀態(tài)[11，12]。長(zhǎng)期飲酒能夠影響多巴胺的釋放，增高多巴胺的基礎(chǔ)水平，并減少相應(yīng)的受體。伏隔核毀損術(shù)是治療酒精依賴的外科手術(shù)方法之一。該手術(shù)方法可堵塞中腦邊緣多巴胺環(huán)路，從而預(yù)防戒酒后對(duì)酒精的渴求，降低復(fù)飲率[13，14]。

手術(shù)治療酒精依賴的最終目的是改善患者的健康狀況以及提高患者的生活質(zhì)量[15]。評(píng)價(jià)患者術(shù)后的健康狀況以及生存質(zhì)量能夠較好地評(píng)價(jià)手術(shù)效果。健康問(wèn)卷屬于生命質(zhì)量普適性調(diào)查量表，廣泛應(yīng)用于人群生存治療的評(píng)價(jià)、臨床療效評(píng)價(jià)、衛(wèi)生健康評(píng)估等[16]。世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定已經(jīng)成為我國(guó)的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[17]。這兩個(gè)量表能夠很好反映患者的健康狀況以及生存質(zhì)量，具有較好的普適性。

在本次研究中，患者1年內(nèi)戒斷率高達(dá)90.3%，復(fù)飲率9.7%，說(shuō)明此手術(shù)方法具有較高的戒斷率以及較低的復(fù)飲率。術(shù)前患者因長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致相關(guān)的腦功能以及生理功能受到嚴(yán)重的損害，術(shù)后結(jié)果顯示，患者在相關(guān)領(lǐng)域的測(cè)評(píng)均有顯著改善。尤其患者在生理職能領(lǐng)域的改善最明顯，說(shuō)明手術(shù)切斷獎(jiǎng)賞環(huán)路（中腦-皮質(zhì)-邊緣多巴胺系統(tǒng)環(huán)路），急癥患者因酒精而導(dǎo)致的腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)功能紊亂，從而糾正患者長(zhǎng)期飲酒而導(dǎo)致的動(dòng)機(jī)以及行為紊亂[18]。結(jié)果也顯示心理相關(guān)性領(lǐng)域術(shù)后也有顯著改善，說(shuō)明雙側(cè)伏隔核毀損術(shù)治療酒精依賴能夠較好地改善患者的心理問(wèn)題。61.3%的患者感覺(jué)術(shù)后健康狀態(tài)顯著改善，32.3%感覺(jué)自身健康狀況較術(shù)前好了一些，6.5%的患者感覺(jué)與術(shù)前相似，無(wú)患者感覺(jué)術(shù)后健康狀況較術(shù)前變差。這個(gè)結(jié)果說(shuō)明患者對(duì)自身健康狀況的改善以及生活質(zhì)量的改善主觀體會(huì)明顯，對(duì)術(shù)后健康狀況以及生活質(zhì)量的改善較滿意。患者在術(shù)后環(huán)境領(lǐng)域的改善不明顯，這提示在1年內(nèi)，患者術(shù)后周圍環(huán)境變化不明顯，待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察。

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)伏隔核毀損術(shù)治療酒精依賴具有顯著的臨床療效，復(fù)飲率較低?；颊咝g(shù)后的健康狀況以及生活質(zhì)量顯著提高?；颊邔?duì)健康狀況以及生存質(zhì)量的改善主觀感受也較滿意。本次的不足之處是隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少，對(duì)于患者術(shù)后長(zhǎng)期的復(fù)飲率及健康狀況、生存質(zhì)量的改善缺乏足夠的臨床資料，因此在今后的工作后，還要繼續(xù)加強(qiáng)隨訪以掌握遠(yuǎn)期的臨床療效。

綜上所述，雙側(cè)伏隔核毀損術(shù)治療酒精依賴具有較好的臨床療效，較低的復(fù)飲率，并且患者術(shù)后健康狀況以及生存質(zhì)量得到顯著提高。

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（收稿日期：2014-12-19）