曹 穎，薛明新，高衛(wèi)萍

(1．南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，南京210023;2．江蘇省中醫(yī)院，南京210029)

干眼癥［1］(dry eye syndrome)又名角結(jié)膜干燥癥，臨床主要表現(xiàn)為眼部干澀、異物感、燒灼感、脹痛或刺痛、視物疲勞、畏光?，F(xiàn)代醫(yī)學［2］治療包括人工淚液替代、抗炎、免疫抑制劑、性激素等，治療時間長、不良反應大，存在很多弊端。中醫(yī)采用整體觀念、辨證施治對本病治療效果好，其中針灸通過刺激神經(jīng)興奮、促進淚腺［3］、瞼板腺［4］主動分泌淚液，雙向調(diào)節(jié)性激素水平［5］等環(huán)節(jié)起到療效。筆者檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，搜集2008年1月—2013年6月公開發(fā)表的針灸治療干眼癥的臨床隨機對照實驗或臨床觀察研究，以干眼、干眼癥、白澀癥為主題詞，對針刺、針灸、電針、雷火灸、按摩、穴位注射進行二次檢索，共搜索到47篇文獻，篩選排除綜述、經(jīng)驗總結(jié)、相似文獻，最終納入33篇，其中包括27篇隨機對照試驗和6篇臨床觀察性試驗。筆者從臨床療效、臨床操作、診療標準和作用機制角度對文獻進行分析歸納?？偨Y(jié)如下。

1 臨床資料

針灸治療干眼癥效果明確，治療方法存在多樣性。在33篇文獻中，單純針刺出現(xiàn)頻率最高，為36.36%，共12篇，其次為針藥結(jié)合(9篇)、電針(4篇)、雷火灸(3篇)，此外還有穴位注射、針灸結(jié)合、灸法結(jié)合霧化、中藥結(jié)合按摩、針灸結(jié)合藥物各1篇。據(jù)統(tǒng)計，針灸治療干眼癥平均有效率為84.37%，針藥、針刺、電針、雷火灸分別為 85.22%，84.21%，83.53%，77.51%，差異不明顯，但療效明顯優(yōu)于西藥人工淚液。黃潔等［6］以針灸結(jié)合人工淚液治療干眼癥，停止治療21 d復測，淚膜破裂時間、淚液分泌量與單純?nèi)斯I液組比較，存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。黃蓉等［7］研究證實，電針治療干眼癥不僅即時療效明顯，遠期療效亦較好。另外針藥結(jié)合、電針在改善干眼癥狀，促進淚液分泌上療效更優(yōu)，兩者共用可起到協(xié)同增效的作用［8-9］?！把ㄎ凰?，主治所及”，高衛(wèi)萍等［10］研究發(fā)現(xiàn)，眼周穴位刺激作用顯著，局部取穴可改善眼周組織微循環(huán)，促進恢復，療效與治療方法、穴位的選取有關(guān)。徐興華等［11］以風池穴區(qū)別于普通針刺組，采用鄭槐山“過眼熱”針法，風池穴得氣后通過捻轉(zhuǎn)提插行針使得熱感傳至雙眼，氣至病所，療效更佳。

2 方法

2.1 穴位選擇 干眼癥以眼部不適為主要癥狀，已有研究［12］表明，單純眼周針刺治療能夠提高淚膜的穩(wěn)定性，促進淚液主動分泌，故臨床針灸取穴以眼周穴位為主，排名前6位的穴位為睛明、攢竹、太陽、四白、合谷、三陰交。睛明、攢竹為手太陽膀胱經(jīng)的穴位，前者又為五脈之會，太陽為眼部奇穴，四白為多氣多血的足陽明經(jīng)穴位，針灸這些穴位能起到疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)眼周氣血的作用，從而改善眼部癥狀。四總穴歌云“面口合谷收”，合谷亦為大腸經(jīng)原穴，能治療頭面部疾病，宣通氣血。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)三經(jīng)交會穴，具有滋陰生津潤燥的功效。因此，合谷、三陰交較其他眼部穴位使用更頻繁。干眼癥的常用穴位按頻次高低列入下表，見表1。

此外常用穴位還有:足三里、太溪、魚腰、百會、肝俞、腎俞、翳風、曲池、豐隆、外關(guān)、列缺、血海、光明、復溜等。

表1 常用穴位頻次表

2.2 穴位配伍 在33篇納入文獻中，取穴配伍方式主要有3種:局部取穴、局部配合遠端取穴、辨證取穴。其中局部遠端配合取穴出現(xiàn)20次(60.81%)，頻次最高，多配合合谷、三陰交、風池。局部取穴有7篇(21.21%)，辨證取穴6篇，常見為肝腎陰虧型(3篇)，常用肝俞、腎俞、太溪、三陰交等，補益肝腎、滋陰生津。另3篇各自分為3種證型:張鷗等［13］辨證為氣陰兩虛證、濕熱壅滯證、瘀血內(nèi)阻證3型;何慧琴等［14］辨為肝腎虧虛、熱熾陰傷、痰瘀互結(jié)3型;馮清云等［15］分為肝腎虧虛證、肺陰不足證、脾虛郁熱證3型。雖然取穴上眼周穴位出現(xiàn)頻率最高，但臨床治療上常配合遠端、辨證取穴，通過調(diào)理五臟六腑陰陽平衡，疏經(jīng)通絡(luò)，溯本求源，功效兼?zhèn)洹?/p>

2.3 操作方法 眼周皮膚肌肉淺薄，進針角度多為直刺、斜刺或平刺，進針深度在0.2～1寸之間。對于針感的記錄，在28篇含針刺治療的文獻中，10篇描述為眼部及穴位酸脹，5篇提及得氣，13篇未描述，針感的傳導對風池穴的描述較多，如向前額、眼部傳導［16］，向上向前傳導［6］。徐興華等［11］采用溫通法針刺風池，產(chǎn)生熱感傳至眼瞼或眼眶。鑒于眼周穴位血管豐富、靠近眼球，手法宜輕，在19篇提及補瀉手法的文獻中，有18篇運用平補平瀉法，睛明、承泣、球后等穴位于眼眶內(nèi)側(cè)，為操作安全考慮多不行針或小幅度捻轉(zhuǎn)。電針治療法，多選用6805c型電針儀，采用連續(xù)波，低頻(1～2 Hz)，強度以患者能忍受為宜。除1篇未描述電針夾取的穴位外，其余均選用穴位加電針，分別為風池和攢竹，攢竹和瞳子 ，太陽和承泣。筆者考慮眼部穴位加電針刺激，出血瘀青的可能性增加，但文獻中并未提及意外事故，有待考究。

雷火灸是常見灸法之一，即可單一使用又可聯(lián)合使用，主要含有菊花、決明子、青葙子等中藥，有清肝明目和血的功效，相比普通艾灸熱力峻猛、滲透力強，故作為干眼癥的首選。灸療部位包括回旋額頭、雙眼、雀啄灸眼部穴位、輪換灸雙耳等。宋小莉等［17］配合灸鼻孔刺激眼淚分泌，陳陸泉［18］還配合按摩眼周、耳周穴位治療。

2.4 時間因素 留針時間、行針次數(shù)、治療頻率、療程長短是針灸療效的重要影響因素。筆者統(tǒng)計，留針時間為20～30 min，以30 min最為常用;除1篇［19］報道行針30～40 min，其他文獻均未提及在留針過程中進行行針操作，筆者認為持續(xù)行針30～40 min的可能性較小，患者也難以接受，應該是在留針過程中行針增強針感，仍以靜留針為主;治療頻率以1次/d(15篇)和日隔1次(10篇)最為多見;療程跨度較大，從10 d～3個月不等，其中28～30 d常見，約占50%，有4篇僅描述了1個療程的天數(shù)，未記錄總療程。研究中未出現(xiàn)療程與療效的相關(guān)性比較，是否在某一療程內(nèi)出現(xiàn)療效峰值，能否進一步提高療效，如何選取最優(yōu)療程值得研究探討。

3 療效標準

33篇納入文獻中有17篇參照中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》，5篇參照劉祖國編寫的《眼表疾病學》，有3篇未提及診斷標準。秦志勇［20］還選用了劉祖國主編的《眼科疾病學》、張汗承發(fā)表的《干眼病記分分級和人工淚液療效評價的研究》及Lemp MA發(fā)表的《New strategies in the treatment of dry-eye states》3篇文獻作為參考。筆者查閱上述書目發(fā)現(xiàn)，干眼癥尚無公認的規(guī)范診斷，研究者多為參考引用，自行擬定診斷標準。療效標準也存在缺如，采用較多的仍為中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》(12篇)，有13篇文獻為沒有寫明療效評定標準，在20篇公布療效標準的文章中，均采用治愈、好轉(zhuǎn)、未愈的三分法，但其療效指數(shù)評定存在差異，治愈的療效指數(shù)有≥70%、≥80%、≥90%，直接影響到數(shù)據(jù)的統(tǒng)計評價。

4 討論

4.1 機制探討 干眼癥屬中醫(yī)學“神水將枯”“白澀癥”范疇，《靈樞·大惑論》云:“五臟六腑之精氣皆上注于目為之精”，《靈樞·口問》曰:“目者，宗脈之所聚也”。中醫(yī)學認為，干眼癥的發(fā)病與五臟六腑皆相關(guān)，與肝腎最為密切，《諸病源候論》記載:“目，肝之外候”“腎生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，肝腎相生，肝腎虧虛，氣陰不足，目睛失潤而發(fā)為干眼癥。陳小華等［21］認為肝郁化熱，灼傷津液而致干眼;謝廣芳等［19］認為脾胃虛弱，氣血精微乏源，亦可導致目失濡養(yǎng);黃潔［6］認為本癥是由邪熱留戀，肺陽不足，脾胃積熱及肝腎陰虧所致;高衛(wèi)萍［3］認為氣血瘀滯于下，目珠失于津液輸布而干澀。無論責之哪一臟腑，最終均形成共同的病理基礎(chǔ):陰虧津少，目精失潤。其發(fā)病機制多建立在淚腺功能單位的基礎(chǔ)之上［22］，炎癥反應、細胞凋亡、性激素失調(diào)、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常是重要的發(fā)病因素。針灸對干眼癥的治療機制研究多以淚液分泌量、淚膜破裂時間作為觀察指標，研究表明針灸可促進淚液主動分泌、提高淚膜穩(wěn)定性，亦有報道通過監(jiān)測治療前后淚液黏蛋白5AC［23］、乳鐵蛋白［24］的表達，發(fā)現(xiàn)針灸可促進上述蛋白的分泌，提高淚膜的穩(wěn)定性。多數(shù)研究者推測干眼癥與神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)，針灸通過刺激神經(jīng)興奮，促進淚腺、瞼板腺主動分泌淚液，雙向調(diào)節(jié)性激素水平等環(huán)節(jié)起到緩解眼部癥狀的功效。

4.2 存在問題和建議 近5年來臨床研究表明，針灸對干眼癥的療效明確，相比西藥人工淚液，不良反應小、療效顯著且持久，但在臨床進一步推廣上，筆者提出幾點建議:1)針灸治療以眼部穴位為主，刺激感強，且需每天或隔天治療，如何選取最有效穴位，精簡配穴方案，在盡可能短的療程內(nèi)維持療效并逐步提高療效，有待進一步研究。2)診療標準的混亂，導致納入標準、觀察指標、評效方案的不一，結(jié)果必然存在差異，臨床研究價值下降，診療標準的統(tǒng)一是試驗研究的基石，有待進一步完善規(guī)范。3)針灸治療干眼癥機制研究較少，這也是針灸療法受到臨床質(zhì)疑的最大短板，因此深入研究治療機制是推廣針灸療法的關(guān)鍵。

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