倪春霞　張曉燕

摘要：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入產(chǎn)出的指標(biāo)主要分為國家和地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)效率研究中采用的指標(biāo)、大型醫(yī)院績效評價采用的指標(biāo)、公共衛(wèi)生服務(wù)和基層醫(yī)療機構(gòu)效率評價采用的指標(biāo)、婦幼保健績效評估采用的指標(biāo)和特殊疾病治療投入產(chǎn)出分析采用的指標(biāo)五大類。分別對這五種類型的指標(biāo)進行歸類，并提出指標(biāo)運用中存在的指標(biāo)使用繁雜、指標(biāo)表述不規(guī)范、指標(biāo)混用、指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生；投入產(chǎn)出；指標(biāo)

中圖分類號：F2

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：16723198（2015）05000303

根據(jù)文獻檢索發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入產(chǎn)出的指標(biāo)主要分為國家和地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)效率研究中采用的指標(biāo)、大型醫(yī)院績效評價采用的指標(biāo)、公共衛(wèi)生服務(wù)和基層醫(yī)療機構(gòu)效率評價采用的指標(biāo)、婦幼保健績效評估采用的指標(biāo)和特殊疾病治療投入產(chǎn)出分析采用的指標(biāo)五大類。每一類都有其不同的指標(biāo)特點，所以本文分別對這五個領(lǐng)域的指標(biāo)進行歸類總結(jié)。

1國家和地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)效率研究中的指標(biāo)

1.1投入產(chǎn)出二分法

大部分的學(xué)者們都采用投入和產(chǎn)出兩個一級指標(biāo)對國家和地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)效率進行研究。同時投入指標(biāo)中常常被分為人力、財力、物力三個二級指標(biāo)。人力指標(biāo)包含每千人口專業(yè)衛(wèi)生人員數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)生（含醫(yī)師）數(shù)等；財力指標(biāo)包含人均衛(wèi)生總費用（包括政府預(yù)算支出，社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出）、衛(wèi)生總費用占GNP的比例、人均衛(wèi)生事業(yè)費、衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出比例等；物力指標(biāo)包含人均固定資產(chǎn)、每千人口床位數(shù)等。產(chǎn)出指標(biāo)的分類主要有兩種，一種是分為產(chǎn)出數(shù)量指標(biāo)和產(chǎn)出質(zhì)量指標(biāo)，另一種是產(chǎn)出利用指標(biāo)和產(chǎn)出效果指標(biāo)。

產(chǎn)出利用指標(biāo)包含醫(yī)療、預(yù)防和保健三個方面。醫(yī)療指標(biāo)有居民年就診人次、居民年住院人次；預(yù)防指標(biāo)有計劃免疫疫苗接種率、食品衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測覆蓋率、衛(wèi)生水平普及率、居民健康教育普及率；保健指標(biāo)有公費、勞保和合作（含集資）醫(yī)療覆蓋率、孕婦保健系統(tǒng)管理覆蓋率、嬰幼兒保健系統(tǒng)管理覆蓋率。

產(chǎn)出效果指標(biāo)包含疾病控制、死亡率和壽命，疾病控制指標(biāo)包含計劃免疫目標(biāo)疾病報告發(fā)病率、法定傳染病報告發(fā)病率等，死亡率指標(biāo)包含嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、病死率，壽命指標(biāo)主要由人均期望壽命來表示。

1.2投入-產(chǎn)出-結(jié)果三分法

部分學(xué)者把政府衛(wèi)生投入績效指標(biāo)體系分為投入、產(chǎn)出和效果三個部分。投入指標(biāo)有衛(wèi)生經(jīng)費投入總額（億元）、人均衛(wèi)生經(jīng)費投入（元）、衛(wèi)生經(jīng)費占地區(qū)財政支出百分比、每縣級區(qū)劃婦幼保健院所（站）數(shù)（個）、每縣級區(qū)劃疾病控制中心機構(gòu)數(shù)（個）、每縣級區(qū)劃衛(wèi)生監(jiān)督所個數(shù)、每千人口醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)；產(chǎn)出的指標(biāo)有醫(yī)生人均每日負(fù)擔(dān)診療人次、醫(yī)生人均每天負(fù)擔(dān)住院床日、農(nóng)村改水受益人口比例（%）、農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率（%）、城鎮(zhèn)病床使用率（%）、農(nóng)村病床使用率（%）、城鎮(zhèn)平均住院日（日）、農(nóng)村平均住院日（日）；效果指標(biāo)有法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率（起/十萬）、孕產(chǎn)婦死亡率（起/十萬）、人口出生率（%）、人口死亡率（%）。

徐勇勇等在探討國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效測量與統(tǒng)計指標(biāo)的概念框架時將衛(wèi)生績效目標(biāo)的國家層面分為三個維度，即目標(biāo)實現(xiàn)維度、衛(wèi)生費用維度和績效評分維度，目標(biāo)實現(xiàn)維度分為群體健康水平、反應(yīng)性、衛(wèi)生費用支出的公正性、綜合評價五個指標(biāo)集，衛(wèi)生費用分為政府和家庭/個人兩個指標(biāo)集。群體健康水平中的測量指標(biāo)有全人口期望壽命、傷殘調(diào)整期望壽命、傷殘調(diào)整壽命、男性期望壽命、女性期望壽命、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、傳染病發(fā)病率等；反應(yīng)性的測量標(biāo)準(zhǔn)有個體調(diào)查問卷平均得分、患者距離最近醫(yī)療點的距離、產(chǎn)后訪視率、門診等待時間、住院等待時間、現(xiàn)場救護率等；衛(wèi)生費用支出的公正性的測量指標(biāo)有家庭衛(wèi)生支出占同年收入的比率、醫(yī)保覆蓋率、因經(jīng)濟困難未就醫(yī)比率、因經(jīng)濟困難未住院比率。

衛(wèi)生費用政府層面的測量標(biāo)準(zhǔn)有衛(wèi)生總支出占GDP的百分比、政府支出占衛(wèi)生總支出的百分比、私人支出占衛(wèi)生總支出的百分比、現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總支出的百分比、稅金支出和其他政府支出占政府衛(wèi)生支出的百分比、醫(yī)保支出占政府衛(wèi)生支出百分比、政府衛(wèi)生支出占政府總支出的百分比；衛(wèi)生費用在家庭和個人層面的測量標(biāo)準(zhǔn)有人均支出、人均現(xiàn)金支出、人均政府支出、門診支出、住院指出、保健支出、健身支出?？冃гu分分為按健康水平調(diào)整的績效比值和按衛(wèi)生系統(tǒng)整體績效的績效比值。

1.3投入-間接投入或產(chǎn)出-產(chǎn)出-結(jié)果-影響五分法

成剛把衛(wèi)生體系整體看作一個宏觀的健康生產(chǎn)單位，把衛(wèi)生體系從資源投入到目的實現(xiàn)的決策過程和生產(chǎn)過程可分解為五個一級指標(biāo)。他把衛(wèi)生總費用作為投入指標(biāo)，衛(wèi)生人力資本、實物資本等作為間接的投入和產(chǎn)出，把服務(wù)可及性作為產(chǎn)出指標(biāo)，衛(wèi)生服務(wù)利用中的數(shù)量和質(zhì)量作為結(jié)果，居民的健康水平作為影響。其中他認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)可及性可劃分為兩個維度，即空間（地理）可及性和社會經(jīng)濟可及性。

空間（地理）可及性一般通過距離醫(yī)療機構(gòu)的遠(yuǎn)近或到達醫(yī)療機構(gòu)的時間來測量，社會經(jīng)濟可及性主要是指經(jīng)濟可及性，可通過醫(yī)療保險覆蓋率、個人支付衛(wèi)生費用占收入的比例等指標(biāo)測量。衛(wèi)生服務(wù)可及性還可通過兩周患病未就診率、應(yīng)住院未住院比例等指標(biāo)間接地反映。衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量一般通過間接指標(biāo)來反映，例如衛(wèi)生人員學(xué)歷、診斷符合率、醫(yī)院感染率、急危重癥搶救成功率等。

2大型醫(yī)院績效評價指標(biāo)

2.1投入-產(chǎn)出二分法

一般來說，大部分學(xué)者都是從投入和產(chǎn)出兩個方面來評價醫(yī)院的績效，國外的研究在人員投入指標(biāo)上一般是根據(jù)人員類型來將其分成3類：醫(yī)師總數(shù)、護理人員數(shù)以及其他醫(yī)事人員數(shù)。在資本投入變量選取方面，大多數(shù)研究以病床數(shù)作為資本投入指標(biāo)之一。

國內(nèi)研究主要以床位數(shù)、人員數(shù)、房屋建筑面積、業(yè)務(wù)支出、固定資產(chǎn)總值等作為投入指標(biāo)。國外的產(chǎn)出指標(biāo)包括急診住院床日、加護病房住院床日、急性住院床日、手術(shù)人次、門診人次及出院人次。國內(nèi)的研究主要以門急癥人次、出院人次、業(yè)務(wù)收入、病床使用情況、診斷指標(biāo)等作為產(chǎn)出指標(biāo)。

2.2投入-過程-產(chǎn)出-影響四分法

李習(xí)平在對進行湖北省50家綜合醫(yī)院投入產(chǎn)出效率研究時把投入產(chǎn)出效率的指標(biāo)分為投入、過程、產(chǎn)出、影響四類，投入指標(biāo)包含人力資源指標(biāo)（衛(wèi)生技術(shù)人員比例、醫(yī)護比等）和設(shè)備設(shè)施建設(shè)指標(biāo)（床護比、固定資產(chǎn)總額占總資產(chǎn)額的比例、平均開房床位數(shù)等）；過程指標(biāo)分類護理管理（護理文件書寫合格率，護士三基三嚴(yán)合格率）、醫(yī)師管理（醫(yī)師三基三嚴(yán)合格率、甲級病案率、處方合格率、抗菌藥物處方比例）、醫(yī)技管理三大類（主要包含各類檢查查陽率）；產(chǎn)出指標(biāo)包含服務(wù)質(zhì)量（治療有效率、三日確診率、病死率、基礎(chǔ)護理合格率、危重病人搶救成功率、院內(nèi)感染率、入院與出院診斷符合率）、服務(wù)效率（病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、每醫(yī)師負(fù)擔(dān)門急診人次、每醫(yī)師負(fù)擔(dān)病床日、平均住院日）、費用控制（門診人均費用、住院人均費用、每床日費用、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重）和財務(wù)運行（資產(chǎn)負(fù)債率、百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工業(yè)務(wù)創(chuàng)收）；影響指標(biāo)包含滿意度和醫(yī)療安全（賠償金額占業(yè)務(wù)收入比例、每萬人住院醫(yī)療事故發(fā)生率）。

3公共衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)

基層醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是預(yù)防保健服務(wù)等難以界定與測量，這需要通過設(shè)計不同組合的指標(biāo)體系來完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入產(chǎn)出指標(biāo)。

投入指標(biāo)在分類是比較簡單，和上述幾種類型的指標(biāo)類似，可以分為人財物三類，用固定資產(chǎn)總額、工作人員數(shù)、投入資金總額表示。產(chǎn)出指標(biāo)比較多樣，可以包含總收入、門診醫(yī)療人次、基本公共衛(wèi)生服務(wù)人次、健康講座與咨詢次數(shù)、高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)、重性精神疾病患者規(guī)范管理人數(shù)、產(chǎn)前健康管理人數(shù)、兒童健康系統(tǒng)管理人數(shù)、城市居民健康檔案規(guī)范建檔人數(shù)、預(yù)防接種建證率、傳染病疫情及時報告率、中心綜合考核評分、中心業(yè)務(wù)考核評分、年接受健康教育人次數(shù)、年傳染病報告和計劃免疫例數(shù)、0～36個月兒童建卡數(shù)、年內(nèi)孕產(chǎn)婦建卡數(shù)、年內(nèi)65歲以上老人健康管理人數(shù)、年內(nèi)慢性病建卡人數(shù)等。

另外，公共衛(wèi)生服務(wù)中提出了用公共衛(wèi)生服務(wù)投入時間比率來表示投入，用基本醫(yī)療服務(wù)量、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)量、居民作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)量的概念來表示產(chǎn)出，這是在其他類型的績效評價中沒有用到的。公共衛(wèi)生服務(wù)投入時間比率是指單位或個人投入公共衛(wèi)生服務(wù)的工作時間占其工作總時間的比例，代表單位或個人在基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)項目上分配其勞動力時間資源的情況。作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)量是作業(yè)數(shù)量和單位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)量的乘積。作業(yè)數(shù)量是按照作業(yè)成本法確定的作業(yè)成果，是公共衛(wèi)生服務(wù)的量化指標(biāo)；單位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)量是被調(diào)查中心開展公共衛(wèi)生服務(wù)耗用人力和時間的平均水平，它可將不同作業(yè)的數(shù)量轉(zhuǎn)化為可比指標(biāo)。居民作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)量是從公共衛(wèi)生服務(wù)對象的角度衡量公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的指標(biāo)，它是作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)量的相對數(shù)指標(biāo)，即為每萬居民接受公共衛(wèi)生服務(wù)的情況。該指標(biāo)越高，說明單位（萬人）居民接受的服務(wù)越多。

蘇海軍、姚嵐等基于“投入—產(chǎn)出—結(jié)果”的結(jié)構(gòu)模型，積極借鑒以往的研究成果和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范以及疾病預(yù)防控制區(qū)域績效評估指標(biāo)，初步構(gòu)建了公共衛(wèi)生服務(wù)體系績效評價指標(biāo)框架，共包括一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)12個，三級指標(biāo)25個。和大部分學(xué)者分為人財物三種類型不同的是他們將投入分為籌資、機構(gòu)、人員和基礎(chǔ)設(shè)施四類。他們將投入分為傳染病預(yù)防控制、慢性非傳染性疾病預(yù)防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置、健康教育和健康促進、健康危害因素監(jiān)測評價與干預(yù)、婦幼保健。結(jié)果指標(biāo)分為死亡評價和非死亡評價。

4婦幼保健機構(gòu)評價指標(biāo)

婦幼保健機構(gòu)的評價指標(biāo)中主要分為兩類，一類是投入產(chǎn)出二分法，投入指標(biāo)包括衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積、總支出和下基層指導(dǎo)天數(shù)等，選取門急診人次、住院人次數(shù)和業(yè)務(wù)總收入作為產(chǎn)出變量，另一類是投入產(chǎn)出結(jié)果三分法，投入指標(biāo)還是分為人財物三種類型，產(chǎn)出指標(biāo)包含需方的知曉度、滿意度、服務(wù)監(jiān)管等，結(jié)果指標(biāo)包含兒童生存狀況的改善、營養(yǎng)水平的提高、患病率的降低等。

5特殊疾病治療中的投入產(chǎn)出指標(biāo)

肖琴經(jīng)過三輪專家咨詢，確立了艾滋病防治績效綜合評價指標(biāo)體系，包括：2個一級指標(biāo)、6個二級指標(biāo)和31個三級指標(biāo)，得到了各級指標(biāo)的權(quán)值，一級指標(biāo)為投入產(chǎn)出，二級指標(biāo)：組織保障評價、防治活動評價、預(yù)防活動評價和治療活動評價、經(jīng)濟學(xué)評價、滿意度與反應(yīng)性評價。對其他特殊疾病在防治過程中的績效評價提供了一定的借鑒意義。

6醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)評價指標(biāo)運用的問題

一是指標(biāo)使用繁雜。在選取基礎(chǔ)指標(biāo)時多考慮指標(biāo)的可獲得性而忽視了指標(biāo)的通用性，如健康檢查人次、治愈好轉(zhuǎn)率、診斷符合率、公眾形象、預(yù)防接種數(shù)等指標(biāo)使用次數(shù)較少且代表性不強；二是指標(biāo)表述不規(guī)范。例如床位投入指標(biāo)有實有床位數(shù)、實際開放床位數(shù)、編制床位數(shù)等不同表述，住院業(yè)務(wù)量產(chǎn)出指標(biāo)有出院人數(shù)和住院人次，但這些指標(biāo)意思相近，建議將其固化以方便研究；三是數(shù)量類指標(biāo)、貨幣計量類指標(biāo)與比率類指標(biāo)一起混用；四是指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，例如公共衛(wèi)生產(chǎn)出指標(biāo)中有一個作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)量，但是同樣的指標(biāo)在不同的機構(gòu)的構(gòu)成條件不盡相同，比如有的按照一次作業(yè)耗費的人員和時間平均水平進行測量，有的按照門診人次和住院床日數(shù)進行換算，指標(biāo)的劃分標(biāo)準(zhǔn)和范圍要統(tǒng)一。

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作者簡介：

匡李聰（1989-），男，湖南衡陽人，中國藥科大學(xué)企業(yè)管理碩士研究生，研究方向：醫(yī)藥企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新管理；

馮國忠（1961-），男，中國藥科大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，博士，研究方向：醫(yī)藥市場營銷，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策。