李寧，牛軍平，陳彬彬

(北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心，北京 100010)

為規(guī)范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) 》的要求，東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心成立處方評價小組，建立處方點評制度，本著促進臨床用藥安全、有效、合理、經濟、適度之目的，對處方實行綜合評價。每月抽查門診處方進行點評，現(xiàn)對 2014年1 月到2014年12月的門診處方用藥進行回顧性分析，為促進臨床藥物的合理應用提供參考[1]。

1 資料與方法

隨機抽取1200張門診處方，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) 》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《新編藥物學》以及藥品說明書等有關資料，對處方基本指標進行統(tǒng)計，并對不合理用藥處方進行審核歸類分析[2]。

2 結果

2.1 處方基本指標統(tǒng)計[3]處方平均用藥品種數(shù)為1.94種；注射劑處方27張。其中劑型常用的是片劑及膠囊，社區(qū)藥品劑型比例對比數(shù)據(jù)(見表1)。

表 1 藥品劑型比例對比數(shù)據(jù)表(n=2328，藥品種類數(shù))Table 1 The pharmaceutical dosage forms prescribed

2.2 處方診斷疾病病種統(tǒng)計 處方疾病病種中高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病占多數(shù)(見表2)。

表 2 處方診斷疾病病種分析(n=3777，診斷總數(shù))Table 2 Diseases indicated on the prescription orders

2.3 不合理處方情況統(tǒng)計[4]不合理處方數(shù)量為167張，各種情況(見表3)。

3 不合理處方分析

3.1.不規(guī)范處方

3.1.1 開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全 處方診斷只書寫2型糖尿病，但開具了富馬酸比索洛爾片(薄膜衣)和苯磺酸左旋氨氯地平片等治療高血壓的藥品；處方開具了胰島素注射液，但臨床診斷中沒有糖尿病這一臨床診斷；患者診斷為特發(fā)性高血壓、咳嗽、普通感冒時處方開具的藥品有阿卡波糖、格列齊特等治療糖尿病的藥品，書寫臨床診斷不全。

3.1.2 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方 原始處方臨床診斷為急性鼻咽炎，開具頭孢呋辛酯片，急性鼻咽炎病原體通常是病毒感染不推薦使用抗菌藥物，只有在進行血象檢查后提示有細菌感染才建議使用抗菌藥物。抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時才考慮應用，不明確何種原因引起的發(fā)熱即應用抗菌藥物不僅是一種浪費，而且可引起不良反應，促使細菌產生耐藥性，延誤病情。

表 3 處方不合理情況分析表Table 3 Analysis of inappropriate prescribing

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1適應征不適宜 處方中診斷為胃炎和十二指腸炎開具了阿司匹林腸溶片，阿司匹林腸溶片慎用于胃炎和十二指腸炎；患者診斷為慢性缺血性心臟病、關節(jié)痛，卻開具了用于治療高血脂的阿托伐他汀鈣。

3.2.2遴選的藥品不適宜 急性鼻咽炎一般為溶血鏈球菌感染，選擇藥品諾氟沙星膠囊不適宜；患者診斷為前列腺增生、咳嗽、高脂血癥，選用鹽酸貝那普利片不適宜，貝那普利有干咳的副作用；臨床診斷急性扁桃體炎，開具甲磺酸左氧氟沙星不適宜，甲磺酸左氧氟沙星不用于急性扁桃體炎；臨床診斷為胃炎和十二指腸炎，開具多潘立酮膠囊不適宜；臨床診斷為消化不良用地衣芽孢桿菌活菌膠囊也屬于用藥不適宜。

3.2.3 藥品劑型與給藥途徑不適宜 吡諾克辛鈉滴眼液和妥布霉素滴眼液。處方給藥途徑為外用，表述不準確，滴眼更準確。有的處方開具開塞露給藥途徑為口服，給藥途徑不正確。

3.2.4 用法用量不適宜的 頭孢呋辛酯成人用法用量為0.25g，每日2次，處方開具每日3次；苯磺酸氨氯地平說明書中用法為每日一次，處方開具每日2次；西咪替丁片一日2-4次，24小時內不超過4次，處方開具每日4次；氯沙坦鉀片應每日一次給藥，處方開具每日服藥2次；硝苯地平控釋片應每日一次給藥，處方開具每日用藥2次。

3.2.5 聯(lián)合用藥不適宜 阿司匹林與布洛芬聯(lián)合應用不合理。阿司匹林降低布洛芬的生物利用度，胃腸不良反應增加，增加出血危險；患者診斷為上呼吸道感染、腸炎，處方開具頭孢呋辛酯片加地衣芽孢活菌膠囊，前者是繁殖期殺菌劑，后者是活菌制劑，兩藥合用會表現(xiàn)出不同程度的殺滅或抑制作用，因此不宜同時服用，如必須同時服用，處方應注明兩藥間隔，或者先應用抗菌藥物控制感染，再選用活菌制劑調節(jié)菌群。

3.2.6其他用藥不適宜情況 患者診斷為特發(fā)性高血壓、腰痛病、胃炎和十二指腸潰瘍開具了阿司匹林腸溶片，胃炎和十二指腸潰瘍(活動期)是阿司匹林腸溶片禁忌癥；中藥注射劑因成分復雜，有效成分單體的藥品較少，同時受提取工藝的影響，含有未能除去的微量蛋白、鞣質等雜志，因此衛(wèi)生部"中藥注射劑臨床使用基本原則中明確規(guī)定中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。

3.3 超常處方

3.3.1無適應證用藥 患者診斷為非感染性慢性胃炎，處方開具頭孢呋辛酯片。屬于無適應證用藥。

3.3.2 無正當理由超說明書用藥 奧美拉唑胃炎和十二直腸炎正常用法用量為每日1次，一次20 mg，對其他藥物治療無效的十二指腸潰瘍，可用到40 mg。處方開具tid，40 mg，超說明書用藥。

4 原因分析及質量改進

4.1 處方不合格的原因 通過處方點評，處方不合格主要有以下幾個方面原因：臨床醫(yī)師對藥品說明書掌握程度不夠全面，對藥理知識缺乏全面的了解，對《處方管理辦法》和處方的規(guī)范性不夠重視。短期內難以適應。藥師未能嚴格把關。藥師的專業(yè)知識掌握不足。若處方有問題，需要醫(yī)生修改或重新開處方，患者會表示不滿等。

4.2 建議 為了規(guī)范門診處方，促進合理用藥，結合自己工作實踐提出如下建議 ：

1. 社區(qū)應加強社區(qū)醫(yī)務人員對新的《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等藥事法規(guī)的培訓學習與考核，同時重點關注老年患者用藥安全。

2. 藥學技術人員要嚴格按照操作規(guī)范調劑處方。對于不規(guī)范和不合理用藥處方，應當拒絕調劑，并及時告知處方醫(yī)師，重新開具處方，必要時做好記錄，按照有關規(guī)定報告。

3. 社區(qū)要加強處方質量的監(jiān)督和管理。定期組織人員對門診處方、病歷、住院醫(yī)囑進行抽查與評價，將檢查結果進行公布，必要時還可以與績效工資和年終考核評優(yōu)晉級掛鉤。

4. 藥師應配合社區(qū)職能部門做好處方評價工作，并及時將評價結果通過一定形式反饋給臨床，做好藥學服務。

5. 社區(qū)藥械科應加強與臨床的信息溝通。定期將本中心新到藥物、用藥目錄、藥品的通用名、規(guī)格等信息傳遞給臨床，配合臨床搞好處方規(guī)范化管理工作，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務質量。

處方不規(guī)范，直接影響醫(yī)療質量和社會信譽度。不合理用藥會造成藥物浪費，降低藥物療效，增加藥物毒副作用，甚至危及患者的生命安全，直接關系到治療效果，因此必須引起社區(qū)醫(yī)生的高度重視。社區(qū)衛(wèi)生的管理者必須自覺擔負起處方管理的責任，加強處方的管理工作。臨床醫(yī)生開具處方時應嚴格遵守《處方管理辦法》，認真書寫，避免不規(guī)范處方；藥師嚴把處方質量關，提高處方審核水平，不合理處方及時通知予以糾正或上報。針對處方中存在的問題，不斷完善信息系統(tǒng)程序及內容；建立健全處方點評制度，并與醫(yī)務部共同制定干預和改進措施，不定期組織醫(yī)師與藥師進行合理用藥專題培訓，強化安全質量意識和責任意識，重視處方點評工作，不斷提高處方質量。

[1] 衛(wèi)生部. 關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) 》的通知. 2010-02-10.

[2] 王欣, 丁曦, 張艷華. 2011年門診處方點評及結果分析[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2012, 12(8): 740-747.

[3] 程慧. 我院門診處方抗菌藥物使用情況分析[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2010, 10(2): 126-128.

[4] 高云玲, 陳素卿. 處方點評中不合理用藥的分析與體會[J]. 中國醫(yī)院藥學雜志, 2012, 32(16): 1295-1296.