黃仙波，楊永進(jìn)，李 廣

（解放軍第二炮兵總醫(yī)院口腔科，北京100088）

3種根管消毒方法的效果對(duì)比

黃仙波，楊永進(jìn)，李 廣

（解放軍第二炮兵總醫(yī)院口腔科，北京100088）

目的：對(duì)比Nd：YAG激光、Er：YAG激光、超聲沖洗等根管消毒方法對(duì)感染根管的消毒效果。方法：選擇85個(gè)新鮮拔除的人單根管離體牙建立糞腸球菌感染模型后，隨機(jī)分為4組（n＝20），分別用Nd：YAG激光、Er：YAG激光、超聲沖洗、生理鹽水沖洗，通過細(xì)菌培養(yǎng)法對(duì)比各組的殺菌率。臨床選取280例慢性根尖周炎病例，隨機(jī)分為4組（n＝70）。根管預(yù)備后分別用和體外實(shí)驗(yàn)相同的4種方法處理根管后進(jìn)行根管充填，對(duì)術(shù)后1、3、5 d及1年后的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：體外實(shí)驗(yàn)顯示，Nd：YAG激光、Er：YAG激光的殺菌效果均顯著優(yōu)于超聲沖洗組和陰性對(duì)照組（P＜0．05），而超聲沖洗組與陰性對(duì)照組無明顯差異（P＞0．05）。臨床試驗(yàn)表明，Nd：YAG激光、Er：YAG激光、超聲沖洗組均能明顯減少根管充填后24 h內(nèi)EIAE的發(fā)生率（P＜0．05）；1年后的療效顯示，Nd：YAG激光、Er：YAG激光組顯著優(yōu)于生理鹽水沖洗組（P＜0．05），而超聲沖洗組與生理鹽水沖洗組則無明顯差異（P＞0．05）。結(jié)論：Nd：YAG激光和Er：YAG激光有較好的根管消毒效果，能有效預(yù)防和減少一次性根管治療期間急癥的發(fā)生。

根管消毒；糞腸球菌；感染根管；激光；超聲

［Chinese Journal of Conservative Dentistry，2015，25（5）：322］

隨著根管預(yù)備器械及根管消毒方法的發(fā)展，根管治療成功率有了很大的提高，但根管治療的整體成功率僅為85%～90%［1－2］。糞腸球菌是再感染根管中最常檢測到的細(xì)菌，也是持續(xù)性和繼發(fā)性根管內(nèi)感染的主要致病菌［3］。由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，單純的機(jī)械預(yù)備和沖洗不能達(dá)到完全去除感染根管內(nèi)致病菌的目的，這就決定了根管消毒的重要性和必要性。因此，尋找有效抑制糞腸球菌的根管消毒方法成為近年來研究的熱點(diǎn)。近年來對(duì)根管消毒方法報(bào)道較多的是各種激光之間或沖洗方法之間的對(duì)比，缺乏一種橫向?qū)Ρ炔煌椒ㄐЧ难芯俊Ｎ覀兘Y(jié)合體外實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)來對(duì)比Nd：YAG激光、Er：YAG激光、超聲沖洗法與生理鹽水沖洗法的根管消毒效果。

1 材料和方法

1．1 主要材料和儀器

25、52．5 g／L次氯酸鈉、60 g／L硫代硫酸鈉、30 mL／L過氧化氫（北京海德潤制藥有限公司）；生理鹽水（石家莊四藥有限公司）；170 g／L EDTA（上海生工生物工程有限公司）；糞腸球菌（ATCC 29212，廣東微生物菌種保藏中心）；側(cè)方開孔注射器（Ultradent，美國）；BHI培養(yǎng)基、BHI瓊脂培養(yǎng)皿（Difco，美國）；Nd：YAG激光（Fontona Lasers，1 064 nm，1．5 W，15 Hz）、Er：YAG激光（Fontona Lasers，2 940 nm，0．3W，15 Hz）（斯洛文尼亞）；超聲根管治療儀（EMSminiMaster FT－155＃）。

1．2 研究對(duì)象

1．2．1 體外實(shí)驗(yàn)

選擇2013－01—03因正畸或牙周病而拔除的85個(gè)根尖發(fā)育完成、單根管、直根管的新鮮離體牙作為研究對(duì)象。其中男40例，女45例；年齡18～55歲。清理牙根表面，去除牙冠，截短牙根（保留牙根12 mm的長度）。不銹鋼K銼標(biāo)準(zhǔn)法預(yù)備根管，預(yù)備過程中每換一次器械，用5 mL 52．5 g／L次氯酸鈉液和30 mL／L過氧化氫液交替沖洗1 min。預(yù)備完成后，分別將52．5 g／L次氯酸鈉液和170 g／L EDTA注入根管內(nèi)浸泡3min，以去除玷污層。再用5 mL生理鹽水沖洗1 min，去除溶劑。然后把牙根裝袋，121℃高溫高壓消毒20 min。隨機(jī)抽取5個(gè)樣本置5 mL BHI培養(yǎng)基中37℃厭氧培養(yǎng)48 h，確認(rèn)滅菌完全。其余80個(gè)樣本備用。

糞腸球菌菌種復(fù)蘇后接種到BHI培養(yǎng)基上，37℃厭氧培養(yǎng)24 h，收獲單一菌種。然后在相同的條件下再培養(yǎng)24 h，配制成108CFU／mL的菌液。用無菌微管分次取配制好的菌液20μL，接種至上述80個(gè)備用的無菌根管內(nèi)，37℃厭氧培養(yǎng)48 h。培養(yǎng)完成，用無菌紙尖將根管內(nèi)的多余培養(yǎng)液蘸干，備用。

1．2．2 臨床試驗(yàn)

選擇2012－12－2013－04來我院口腔科進(jìn)行根管治療的280例患者的280個(gè)患牙為研究對(duì)象。其中，男142例，女138例；年齡20～55歲；前牙190個(gè)，前磨牙90個(gè)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性根尖周炎，無臨床急性癥狀；②根尖發(fā)育完成，單根管，直根管；③牙周袋深度≤4 mm；④1周內(nèi)未服用過抗生素或止痛藥；⑤經(jīng)倫理委員會(huì)通過，患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期婦女；②根管再治療的患牙；③根管無法通暢的患牙；④存在側(cè)穿或器械折斷的患牙；⑤牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙。

1．3 方法

1．3．1 體外實(shí)驗(yàn)

1．3．1．1 糞腸球菌感染根管處理

把備用的80個(gè)糞腸球菌感染根管模型隨機(jī)分為A組（Nd：YAG激光）、B組（Er：YAG激光＋去離子水）、C組（超聲沖洗＋生理鹽水）、D組（生理鹽水）共4組（n＝20）。每組再隨機(jī)抽取10個(gè)不處理作為基線。其余10個(gè)處理方法如下，A組：光纖頭深入根管達(dá)工作長度，啟動(dòng)激光，旋轉(zhuǎn)退出，每次4 s，間隔15 s，重復(fù)4次；B組：光纖頭置于根管口，去離子水蕩洗20 s；C組：超聲根管治療儀采用中檔，＃15超聲銼，深入長度比工作長度短2 mm，上下提拉震蕩2 min；D組：5 mL生理鹽水沖洗1 min。

1．3．1．2 樣本采集及細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)

感染根管處理完成后，A組及各組未處理樣本分別將3支經(jīng)生理鹽水浸潤飽和的無菌紙尖在每個(gè)根管中放置1 min，B、C、D組樣本分別用3支無菌紙尖在每個(gè)根管中放置1 min，紙尖取出后立即放入盛有1 mL無菌生理鹽水的小管中，震蕩1 min。將此液體按體積比1∶10分別進(jìn)行梯度稀釋后，每個(gè)梯度各取0．1 mL涂于BHI培養(yǎng)基上，37℃厭氧培養(yǎng)24 h。觀察菌落形成情況進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)，以各組未處理樣本為基線，評(píng)估殺菌效果。

1．3．2 臨床試驗(yàn)

1．3．2．1 根管預(yù)備處理

280例患者根據(jù)就診先后隨機(jī)分為A1、B1、C1、D1組（n＝70）根管治療全程用橡皮障隔濕，機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼ProTaper冠向下法預(yù)備，25 g／L次氯酸鈉液沖洗，60 g／L硫代硫酸鈉2 mL中和剩余的次氯酸鈉，5 mL生理鹽水沖洗1 min，無菌紙尖干燥。各組根管消毒方法及操作同體外實(shí)驗(yàn)相對(duì)應(yīng)的A、B、C、D組。不同方法消毒后，均用無菌紙尖干燥根管，行一次性根管充填。

以上操作均由經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)的同一名主治醫(yī)師完成。

1．3．2．2 術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)

短期評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察患者術(shù)后1、3、5 d的疼痛反應(yīng)情況，以根管治療期間急癥（Endodontic interappointment emergencies，EIAE）來表示。疼痛分級(jí)①0級(jí)：無痛；②Ⅰ級(jí)：輕度不適疼痛，不需急診處理；③Ⅱ級(jí)：發(fā)生疼痛，僅需藥物治療或降低咬合即能緩解；④Ⅲ級(jí)：疼痛嚴(yán)重或伴有面部腫脹，需急診處理。囑患者記錄是否疼痛，是否需口服抗生素（替硝唑片1．0 g，口服，1次／d）才能緩解，服藥到緩解的時(shí)間。Ⅱ、Ⅲ級(jí)疼痛即為EIAE。

長期評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后1年的臨床療效，成功：無疼痛、腫脹等其他癥狀，牙周無竇道，牙齒未喪失功能，X線示牙周膜正常。失?。孩倩佳莱霈F(xiàn)疼痛、腫脹，根尖區(qū)竇道出現(xiàn)或者復(fù)發(fā)；②X線可見的根尖周病變，或病變面積增大；③出現(xiàn)牙根持續(xù)性吸收。有其中1項(xiàng)者視為失敗。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，采用單因素方差分析法及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果

Nd：YAG激光組與Er：YAG激光組殺菌效果均顯著好于生理鹽水組與超聲沖洗組（P＜0．05），而Nd：YAG激光組與Er：YAG激光組，超聲沖洗組與生理鹽水組相比則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）（表1）。

表1 4種方法處理前后菌落計(jì)數(shù)及殺菌率 （±s）

表1 4種方法處理前后菌落計(jì)數(shù)及殺菌率 （±s）

組間相比，相同字母為P＞0．05；不同字母為P＜0．05

處理方法 n 處理前（×105） 處理后 殺菌率（%）生理鹽水 10 7．31±0．42 （2．38±0．41）×105 67．56±0．04a Nd：YAG激光 10 7．26±0．65 （4．24±0．96）×104 94．20±0．01b Er：YAG激光 10 6．66±0．78 （1．72±0．71）×104 97．48±0．01b超聲沖洗 10 6．38±0．55 （1．88±0．29）×105 70．59±0．03a

2．2 臨床試驗(yàn)結(jié)果

根管充填后第1天，Nd：YAG激光組、Er：YAG激光組、超聲沖洗組EIAE的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均顯著低于生理鹽水組（P＜0．05）。第3、5天各組EIAE的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）（表2）。

表2 根管充填后EIAE發(fā)生情況 （n，%）

1年后，280例患者其中15例失訪。265例患者根管處理后，Nd：YAG激光組和Er：YAG激光組間療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），但均顯著優(yōu)于生理鹽水組和超聲沖洗組（P＜0．05），超聲沖洗組與生理鹽水組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）（表3）。

表3 根管治療1年后療效 （n，%）

3 討論

糞腸球菌是兼性厭氧的G＋球菌，在根管治療失敗的根管中檢出率較高，被認(rèn)為是持續(xù)性或繼發(fā)性根管內(nèi)感染的主要致病菌。其生物學(xué)特性使其能夠滲透到牙本質(zhì)小管、根分叉區(qū)及不規(guī)則區(qū)，常規(guī)的機(jī)械預(yù)備及沖洗不能將其完全清除，可使已充填的根管發(fā)生再次感染。本研究通過體外建立糞腸球菌感染根管模型，以臨床常用的生理鹽水沖洗為對(duì)照組，評(píng)價(jià)Nd：YAG激光、Er：YAG激光和超聲沖洗技術(shù)的根管消毒效果。

激光在作用過程中與生物體產(chǎn)生多種效應(yīng)，主要為光熱、光壓、光化學(xué)、光電磁和光激活等，可使組織瞬間汽化、熔融或凝固。本結(jié)果顯示，當(dāng)輸出功率為1．5W時(shí)，Nd：YAG激光對(duì)根管內(nèi)糞腸球菌的殺菌率為94．20%，低于前期報(bào)道的98%［4］，這可能與消毒時(shí)間縮短有關(guān)。按儀器操作說明，本實(shí)驗(yàn)4個(gè)循環(huán)的累計(jì)照射時(shí)間為16 s，而上述報(bào)道的累計(jì)時(shí)間為40 s。近年來，有關(guān)Er：YAG激光應(yīng)用于去齲、備洞的研究較多，而將其用于根管消毒的報(bào)道尚少。本研究通過體外建立糞腸球菌感染根管模型，評(píng)估Er：YAG激光對(duì)根管內(nèi)糞腸球菌的殺菌效果。結(jié)果顯示，Er：YAG激光的殺菌率明顯高于生理鹽水沖洗，其殺菌率可達(dá)97．47%，與Dos［5］等的結(jié)果相近。激光依靠熱效應(yīng)可以殺滅細(xì)菌，同時(shí)也可能對(duì)正常牙體、牙周組織造成損傷。因此激光的安全性也成為眾多學(xué)者研究的焦點(diǎn)之一。有研究表明，合適的方法和參數(shù)，可以避免對(duì)周圍正常組織的損傷［6－7］，本研究的臨床試驗(yàn)部分也驗(yàn)證了這樣的結(jié)論。

超聲沖洗技術(shù)在根管消毒方面的效果近年來存在著一定的爭議。有學(xué)者認(rèn)為通過超聲的熱效應(yīng)、聲流效應(yīng)及空穴效應(yīng)，可以對(duì)側(cè)支根管、根管峽部等特殊部位的細(xì)菌起到更好的清潔作用［8］，但也有學(xué)者認(rèn)為根管沖洗對(duì)細(xì)菌的清潔作用主要依賴于沖洗劑，而是否使用超聲并無差異［9－10］。本結(jié)果顯示，超聲沖洗法的殺菌率為70．59%，生理鹽水沖洗法的殺菌率為67．56%，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與Townsend等［11］的研究結(jié)果不同，可能與儀器及參數(shù)設(shè)置的不同有關(guān)。因此，在今后的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，可以增設(shè)不同實(shí)驗(yàn)組，盡量避免或減少由此原因造成的影響。

EIAE多由根管消毒不徹底或機(jī)械化學(xué)刺激等原因引起，常發(fā)生在24 h內(nèi)，發(fā)生率達(dá)11%～40%。有研究表明，一次性與多次性根管治療術(shù)后疼痛的發(fā)生率無明顯差別，而且能及早封閉根管，阻止根管內(nèi)殘留細(xì)菌進(jìn)入根尖周組織，降低EIAE的發(fā)生率［12］。本研究中生理鹽水沖洗組雖同樣嚴(yán)格無菌、規(guī)范操作，但其24 h內(nèi)EIAE的發(fā)生率仍高達(dá)24．3%，而激光組及超聲沖洗組的發(fā)生率均低于生理鹽水組，表明Nd：YAG激光、Er：YAG激光及超聲沖洗均能有效預(yù)防和減少24 h內(nèi)EIAE的發(fā)生。1年后兩個(gè)激光組的療效顯著高于超聲組和生理鹽水組，可能與其沖洗過程中對(duì)根尖周組織刺激較小，造成的急性癥狀較輕有關(guān)；而Nd：YAG激光和Er：YAG激光能明顯提高根管治療的成功率。

綜上所述，Nd：YAG激光和Er：YAG激光能起到較好的根管消毒效果，既能很好的殺滅根管感染的常見致病菌，又能減輕患者根管治療急癥期反應(yīng)，提高治療的成功率。雖然本實(shí)驗(yàn)中Nd：YAG激光和Er：YAG激光對(duì)根管內(nèi)糞腸球菌的殺菌率沒有顯著差異，但由于根管彎曲度的影響，Nd：YAG激光的光纖頭有時(shí)不能達(dá)到根管的工作長度，從而影響其消毒效果，而Er：YAG激光可以不受這種限制，對(duì)普通彎曲根管可能依然能起到較好的效果，提示其可能成為臨床常規(guī)消毒方法。

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Com parison of the antim icrobial effects of Nd：YAG laser，Er：YAG laser and ultrasonic irrigation on infected root canals

HUANG Xian－bo，YANG Yong－jin，LIGuang
（Department of Stomatology，The Second Artillery General Hospital，Beijing 100088，China）

AIM：To compare the in vitro and in vivo root canal disinfection effects of Nd：YAG laser（NdL），Er：YAG laser（ErL），ultrasonic irrigation（US）and normal saline（NS）irrigation．METHODS：For the in vitro study，85 single－rooted teeth were selected and contaminated with Enterococcus faecalis．The specimens were randomly divided into 4 groups（n＝20）and were then treated with NdL，ErL，USand NS irrigation respectively．Bacteria were collected from the root canals and cultured．For the in vivo study，280 teeth with chronic apical periodontitis were selected and randomly divided into 4 groups（n＝70）．After root canal preparation，the root canals were treated with NdL，ErL，US and NS respectively，and were then filled．The patientswere followed－up at1 d，3 d，5 d and 1 year after treatment．RESULTS：In vitro study showed that the root canal disinfection effects of NdL and ErLwere significantly stronger than thatof USand NS（P＜0．05）．No significant differencewas found between USand NS（P＞0．05）．In vivo study showed that NdL，ErL and US decreased the incidence of EIAE after root canal filling at 1 d（P＜0．05）．At1 year follow－up，the success rate of NdL and ErL groupswere higher than thatof USand NSgroups（P＜0．05）．However，no significant difference was found between USand NSgroups（P＞0．05）．CONCLUSION：Nd：YAG laser and Er：YAG laser is effective in root canal disinfection．

root canal disinfection；Enterococcus faecalis；infected root canal；laser；ultrasonic

R780．2

A

1005－2593（2015）05－0322－04

10．15956／j．cnki．chin．j．conserv．dent．2015．05．013

2014－04－11；

：2014－12－09

黃仙波（1986－），女，漢族，河北人。碩士生（導(dǎo)師：楊永進(jìn)）

楊永進(jìn)，E－mail：yangyj1963＠qq．com