梁愛容

隨著我國人口的老齡化，前列腺癌的發(fā)病率近年來呈不斷增長趨勢。臨床上多采用直腸指檢、前列腺特異性抗原（PSA）篩查前列腺癌，而超聲檢查可經(jīng)直腸、腹部、尿道、會陰進(jìn)行，以經(jīng)直腸檢查最準(zhǔn)確。本文通過經(jīng)直腸超聲觀察前列腺癌的聲像特征評價直腸超聲在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院住院患者55例，年齡58~89歲，平均73.5歲。入選條件：直腸指檢觸及前列腺質(zhì)地較硬或可疑結(jié)節(jié)、血清特異性抗原（PSA）>4 ng/mL者。

1.2 儀器 采用GE logie 500Pro彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5~7.5 MHz進(jìn)行檢測。

1.3 方法 受檢者均先清潔灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。取左側(cè)臥位，屈膝抱腿，使肛門暴露，先進(jìn)行指肛檢查，了解前列腺質(zhì)地及病灶。常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭外套以無菌安全套，安裝穿刺架，探頭前端涂以無菌耦合劑，將探頭緩緩送入肛門，先用直腸超聲探頭在二維灰階圖像上測量前列腺各徑線，主要觀察前列腺大小、形態(tài)、對稱性、包膜完整性、肌層及內(nèi)外腺回聲、結(jié)節(jié)情況，有無向膀胱、精囊腺突出，然后用彩色多普勒超聲（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）觀察前列腺血流分布，尤其是結(jié)節(jié)樣回聲及其周邊和內(nèi)部的血流情況，測量結(jié)節(jié)內(nèi)動脈血流流速，計算阻力指數(shù)。選擇合適的穿刺部位，在充分超聲定位下，用6+X點前列腺穿刺法進(jìn)行穿刺，即穿刺時選擇在標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)6針（尖部、中部、底部各2針）基礎(chǔ)上，增加異常結(jié)節(jié)區(qū)域部位2針，取出組織標(biāo)本并編號，置于10%甲醛溶液中，送病理檢查。穿刺后迅速將0.25%的碘伏紗布置于肛門內(nèi)壓迫止血。

采用目前沿用的前列腺癌TNM臨床分期法（AJCC，2002年），將前列腺癌的超聲聲像圖結(jié)合一起歸納分為，T1期：不易被捫及和影像發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤。病灶完全局限于前列腺內(nèi)，體積很小，沒有癥狀，臨床上不易查出。病灶局限且細(xì)胞分化良好，生長較為緩慢，肛診檢查不能觸及結(jié)節(jié)。聲像圖表現(xiàn)為前列腺邊界清晰，包膜完整，內(nèi)外腺分界尚清，可疑單發(fā)結(jié)節(jié)小于5 mm，形態(tài)尚可，邊界欠清晰，病灶內(nèi)點狀血流信號；T2期：局限于前列腺包膜內(nèi)的腫瘤。癌腫稍大，但仍未突破前列腺包膜，多為在直腸指診時發(fā)現(xiàn)的單個結(jié)節(jié)，此期為前列腺癌發(fā)展過程中較短暫的時期。聲像圖表現(xiàn)為前列腺增大，形態(tài)失常，包膜完整，病灶呈低回聲，邊界欠清晰或不清晰，內(nèi)部回聲強弱不等，病灶內(nèi)出現(xiàn)較多點條狀彩流信號；T3期：腫瘤突破前列腺包膜，或浸潤精囊等鄰近組織，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。聲像圖表現(xiàn)為前列腺失去正常形態(tài)，內(nèi)外腺分界欠清或不清，邊緣見不規(guī)則實質(zhì)突起，內(nèi)部回聲明顯紊亂不均，可見多個散在低回聲區(qū)，部分見沙粒樣鈣化呈簇團(tuán)狀，灶區(qū)內(nèi)雜亂、無規(guī)則的豐富彩流信號；T4期：腫瘤超出前列腺，侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、和/或盆腔。聲像圖表現(xiàn)為前列腺除上述特征外，遠(yuǎn)處如骨、盆腔淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)可疑病灶。前列腺癌的分期有助于了解病變范圍，判斷預(yù)后及擬定治療方案。

2 結(jié)果

55例患者均經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，經(jīng)病理證實為前列腺癌。直腸超聲檢出前列腺癌48例，符合率可達(dá)87.3%；診斷為前列腺增生或增生結(jié)節(jié)7例，誤診率為12.7%。

在所有患者各期直腸超聲聲像圖表現(xiàn)中，T1期的僅發(fā)現(xiàn)增生或單發(fā)內(nèi)部中等回聲而周邊一細(xì)狹的低回聲結(jié)節(jié)，漏診或誤診為增生結(jié)節(jié)的5例，診斷符合的1例；T2期誤診為增生結(jié)節(jié)的1例，診斷符合的20例，T3期誤診為增生結(jié)節(jié)伴鈣化的1例，診斷符合的25例；T4期診斷符合的2例，其中病灶侵及精囊、直腸伴盆腔淋巴轉(zhuǎn)移1例，侵及膀胱頸伴盆腔淋巴轉(zhuǎn)移1例。根據(jù)前列腺癌臨床分期，各期直腸超聲前列腺癌聲像圖的陽性檢出率見表1。

表1 55例直腸超聲在前列腺癌臨床分期聲像圖表現(xiàn)的陽性檢出率比較

表中病例均經(jīng)過病理檢查確診，其中7例漏診或誤診，多數(shù)為T1期，其聲像圖僅顯示前列腺增大或類似增生結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形態(tài)似類圓形，邊界尚清晰，內(nèi)部呈均勻等回聲，稀少的點狀血流信號，血流頻譜測得阻力指數(shù)RI為0.65~0.69左右。T2、T3期的2個誤診病例原因為前列腺移行區(qū)腺體增大，外周帶變薄，導(dǎo)致之間的假包膜及前列腺包膜顯示不清，不易鑒別。這幾個病例超聲聲像圖的良性征象較多，特異性不明顯，故未完全考慮癌的可能。

經(jīng)直腸超聲檢查的48例與病理相符，聲像圖有不同程度改變，如T1期前列腺形態(tài)正常，發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)低回聲，邊界欠清，內(nèi)部稀疏點狀血流信號，血流頻譜測得阻力指數(shù)RI為0.71左右；T2、T3期前列腺形態(tài)異常，包膜不完整、邊界不清、內(nèi)外腺分界不清晰，病灶可見沙粒狀強回聲，部分病灶向精囊等鄰近周圍組織器官侵犯，彩色多普勒探及病灶豐富的血流信號，血流頻譜測得阻力指數(shù)RI為0.67~0.75；有2例發(fā)生T4期改變，病灶除浸潤直腸、膀胱等周圍組織外，發(fā)現(xiàn)盆腔有淋巴轉(zhuǎn)移。

3 討論

前列腺癌（PCA）是在老年男性中較常見的一種惡性腫瘤，歐美地區(qū)的發(fā)病率最高，隨著我國老齡化的進(jìn)展，飲食結(jié)構(gòu)的改變（脂肪、蛋白質(zhì)及膽固醇成分?jǐn)z入過多）以及環(huán)境污染等，近年發(fā)病率迅速增加[1]。年齡是前列腺癌主要的危險因素，絕大多數(shù)前列腺癌患者的年齡大于65歲，基本上，在40歲以后年齡每增加10歲，前列腺癌的發(fā)病率就幾乎加倍，50~59歲男性患前列腺癌的危險性為10%，而80~89歲男性患前列腺癌的危險性陡增至70%。但前列腺癌患者多無特殊臨床表現(xiàn)，多數(shù)因體檢發(fā)現(xiàn)血清PSA增高而就診，部分患者出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿、排尿困難等前列腺增生癥狀而行直腸指檢發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，行超聲檢查發(fā)現(xiàn)高度可疑病灶。

經(jīng)腹超聲一直作為前列腺的常規(guī)檢查方法廣泛應(yīng)用，它對前列腺癌的診斷起到一定的篩查作用，但存在著一些弊端，經(jīng)腹易受肥胖體型、膀胱充盈過度或過少、手術(shù)瘢痕等多因素干擾，影響圖像的分辨率，獲得結(jié)果有較大誤差，容易漏診或誤診，延誤早期治療的時機(jī)。而且前列腺容易受到恥骨聲影所遮擋，往往導(dǎo)致前列腺下端的圖像無法清晰地顯示出來，前列腺發(fā)生肥大時圖像就更加模糊不清[2-4]。而前列腺與直腸緊貼，為TRUS提供了有利的檢查依據(jù)與空間，其圖像分辨率明顯優(yōu)于經(jīng)腹部檢查，能清楚區(qū)分前列腺移行區(qū)、中央?yún)^(qū)及周圍區(qū)，并且應(yīng)用彩色多普勒還能顯示經(jīng)腹超聲難于顯示的癌結(jié)節(jié)內(nèi)的細(xì)小及低速血流信號，為鑒別前列腺病灶性質(zhì)增加了診斷信息，因此經(jīng)直腸超聲在前列腺癌診斷方面具有明顯的優(yōu)越性。故近年來經(jīng)直腸超聲以其干擾少、分辨率高、圖像清晰、診斷更為明確的優(yōu)點而被更多地應(yīng)用[5]。

正常前列腺經(jīng)直腸掃查的超聲圖像清晰，外形如栗子，位于前列腺后側(cè)方及尖部為外周區(qū)，呈均勻的等回聲；中央?yún)^(qū)位于前列腺底部，呈漏斗狀嵌入外周區(qū)內(nèi)，回聲較外周區(qū)強；移行區(qū)圍繞尿道，有外科包膜將其與外腺分隔，聲像圖呈低回聲。整個前列腺包膜清晰、整齊，內(nèi)部回聲均勻，如發(fā)生病變，包膜及內(nèi)部回聲均發(fā)生改變。前列腺癌是來自前列腺腺泡或?qū)Ч苌掀さ膼盒阅[瘤，多數(shù)發(fā)生在外周區(qū)，少數(shù)發(fā)生在中央?yún)^(qū)或移行區(qū)，大部分為腺癌，前列腺癌的生長速度不一，有的生長緩慢，長期處于潛伏狀態(tài)，有的生長迅速，早期就能突破包膜，直接向鄰近組織浸潤。前列腺癌可分三種類型：（1）臨床癥狀同前列腺增生癥；（2）隱蔽型，腫瘤小，不引起梗阻和臨床癥狀，可因體檢或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶癥狀時被發(fā)現(xiàn)；（3）潛伏型，僅在組織行病理檢查時發(fā)現(xiàn)。

由于前列腺癌沒有特異性癥狀，常伴前列腺增生，尤其移行區(qū)腫物往往與前列腺增生關(guān)系密切，因此不容易確定對癌的易感性，這不僅增加了識別癌結(jié)節(jié)的困難，早期在臨床上也難以與前列腺增生鑒別，通常在切除增生腺體時發(fā)現(xiàn)，確診時多為進(jìn)展期，臨床上稱偶發(fā)癌。在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下觀察前列腺以及周圍組織結(jié)構(gòu)尋找可疑病灶，并能初步判斷腫瘤的體積大小。經(jīng)直腸超聲篩選前列腺癌主要以前列腺的異常回聲結(jié)節(jié)及血流情況作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。經(jīng)直腸超聲可發(fā)現(xiàn)直徑5 mm以下的早期病灶，也可發(fā)現(xiàn)精囊和包膜的受累，因此超聲已成為前列腺癌診斷與局部分期最重要的檢查。早期前列腺癌聲像圖往往僅顯示外腺的低回聲結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)型），但形態(tài)不圓，與前列腺增生結(jié)節(jié)不同，周圍探及血流，內(nèi)部血流稀少。有的病例低回聲結(jié)節(jié)邊界不清，形態(tài)不整齊（結(jié)節(jié)-浸潤型），內(nèi)部血流較多，外周帶多點、條狀血流。還有一些病例血清PSA明顯增高，而前列腺聲像圖不能發(fā)現(xiàn)明確的病灶（浸潤型），這種浸潤性前列腺癌，外科包膜組織破壞，組織界限不清晰[7]，幾乎沒有正常腺體組織對比，癌結(jié)節(jié)呈一致回聲，聲像顯示類等回聲特征，在這種背景下前列腺癌難以被發(fā)現(xiàn)，這就增加了診斷的困難。前列腺癌呈浸潤性生長，不具有明顯占位性膨脹性特征時，往往因觀察到其浸潤破壞周圍組織所致的改變才提示診斷前列腺癌。王小燕等[8]的研究中提出早期階段腫瘤隱匿于前列腺內(nèi)，未能形成明顯結(jié)節(jié)時，聲像表現(xiàn)近等回聲，無明顯邊界而不易做出診斷。前列腺癌的典型超聲表現(xiàn)為外周帶的低回聲病灶，少數(shù)表現(xiàn)為高回聲、等回聲或混合回聲病灶。結(jié)節(jié)發(fā)生的部位，增生結(jié)節(jié)大多位于內(nèi)腺，而前列腺癌大多位于外腺，尤其是外周區(qū)。文獻(xiàn)[9]報道稱，60%的前列腺外腺低回聲結(jié)節(jié)是癌。在本組病例共檢出異常結(jié)節(jié)48例，大部分都是低回聲，或伴有微小、簇團(tuán)狀強回聲。前列腺內(nèi)彌漫的結(jié)節(jié)回聲提示癌性病變的多灶發(fā)生或癌細(xì)胞呈浸潤性生長。前列腺的邊界、內(nèi)外腺界線及內(nèi)部回聲情況在前列腺增生的鑒別診斷具有很大的幫助。晚期前列腺癌的聲像圖容易識別，多表現(xiàn)為前列腺邊界不整齊，高低不平，甚至包膜不完整，左右不對稱。前列腺內(nèi)部出現(xiàn)邊界不清的低回聲，多半見于外腺，致該處向外隆起，或出現(xiàn)斑狀強回聲與不規(guī)則低回聲并存，血流豐富，呈充血樣改變。掃查發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)微鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)后方衰減應(yīng)高度懷疑惡性，而結(jié)節(jié)有無聲暈對鑒別良惡性無明顯意義，例如有的癌灶周邊可見一低回聲暈輪環(huán)繞，暈輪回聲較均勻，強度略低于腫瘤內(nèi)部和其周邊實質(zhì)的回聲。由于前列腺是少血供器官，利用彩色多普勒功能可以直觀地顯示前列腺整體血流分布情況，以及某些異常結(jié)節(jié)的血流特征，有助于可疑腫瘤病灶的顯示[10]，豐富的血運增加了癌灶的供應(yīng)血量，導(dǎo)致了癌的快速增長與浸潤。

筆者認(rèn)為，前列腺結(jié)節(jié)大小不一定與癌呈正相關(guān)，但癌細(xì)胞新陳代謝快，刺激血管生長，血供增加，且血流信號集中，呈樹枝狀或簇叢狀。當(dāng)組織或器官發(fā)生病變時，其微循環(huán)結(jié)構(gòu)和方式均發(fā)生改變，其相應(yīng)的血流動力學(xué)狀態(tài)也會發(fā)生異常，血流改變與腫瘤內(nèi)新生血管有關(guān)，直接反映在彩色多普勒檢測的小動脈參數(shù)異常[11-12]、動脈阻力指數(shù)和血流速度等。正常前列腺血流小于前列腺增生血流小于前列腺癌血流[13]，雖不是每一個前列腺癌結(jié)節(jié)都可出現(xiàn)豐富血流信號，從RI比較前列腺癌卻明顯增高。本研究與賓利沙[14]的研究一致，指出前列腺癌的阻力指數(shù)增高，韓運生[15]的研究也認(rèn)為前列腺癌的動脈阻力指數(shù)比前列腺增生顯著增高，這可能與腺體增大血管受壓嚴(yán)重而導(dǎo)致壓力增加有關(guān)。本文通過對55例患者的檢查結(jié)果進(jìn)行對照和分析，經(jīng)直腸超聲在前列腺癌診斷方面，不但顯示圖像更優(yōu)，其聲像圖的特征性、敏感性較經(jīng)腹檢查更有優(yōu)越性，尤其是直腸指檢觸有結(jié)節(jié)和血清特異性抗原（PSA）增高的患者，三者結(jié)合可以大大提高前列腺癌的診斷符合率，對術(shù)前評估也有著非常重要的作用，它還可以反復(fù)檢查，不受條件限制，且費用低、操作簡單，對人體無損害，患者容易接受。

如果對50歲以上男性和有前列腺癌家族史的40歲以上的男性每年進(jìn)行相關(guān)前列腺癌篩查的話，大部分患者是可以早期發(fā)現(xiàn)病變、及時臨床干預(yù)治療的。經(jīng)直腸超聲檢查作為一種簡單無創(chuàng)的前列腺檢查方法目前已被臨床廣泛應(yīng)用于前列腺癌診斷，是一種具有很好前景的前列腺癌診斷方法之一，而且通過其聲像圖初步判定臨床分期，對臨床有著重要的指導(dǎo)意義[16]。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生對經(jīng)直腸超聲診斷技術(shù)認(rèn)識不斷提高，經(jīng)直腸超聲檢查必將為前列腺癌的診斷及治療提供更大的幫助。

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