楊杏娟 陳寶瓊

內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥是臨床上常見的一種婦科疾病，其主要是指婚后夫妻性生活正常，且未采取任何措施進行避孕，但兩年內(nèi)仍未受孕的現(xiàn)象。該病具有較高的發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥的發(fā)生率占據(jù)了全部不孕癥的20%~40%左右，而且近些年來其發(fā)生率也呈逐漸升高趨勢，不僅給患者自身健康造成威脅，而且對其家庭和諧幸福造成影響。因此，及時采取探尋行之有效的治療方式已成為人們關(guān)注的焦點。為探討內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥采用聯(lián)合用藥治療的臨床價值，本院對接收的110例內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥展開人絕經(jīng)促性腺激素、絨毛膜促性腺素及克羅米芬聯(lián)合治療，并對臨床資料進行了回顧性分析，對聯(lián)合用藥在內(nèi)分泌失調(diào)性不育癥患者中的應(yīng)用價值進行了分析總結(jié)，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年6月在本院就診的110例內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥患者作為研究對象，所收集的患者均采用人絕經(jīng)促性腺激素、絨毛膜促性腺素及克羅米芬聯(lián)合用藥治療，且所有患者接受聯(lián)合用藥治療前均接受3~6個周期的克羅米芬治療，且均未受孕；所有研究對象均經(jīng)輸卵管通液術(shù)、宮腔鏡檢查或子宮輸卵管碘油造影顯示輸卵管通暢，且所有患者子宮形態(tài)均無異?，F(xiàn)象，孕激素實驗結(jié)果均呈陽性，并排除因男性因素不孕的患者?；颊吣挲g24~35歲，平均（27.8±3.6）歲；其中70例患者為原發(fā)型不孕，40例患者為繼發(fā)型不孕。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②所有患者治療前均有克羅米芬治療史，且所有患者均未受孕；③所有患者治療前均經(jīng)相關(guān)檢查顯示子宮形態(tài)正常；④所有患者孕激素實驗均為陽性；⑤所有患者均無精神病史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除因男性因素等其他因素不孕的患者；②排除子宮形態(tài)異常的患者；③排除孕激素實驗呈陰性的患者；④排除有精神病的患者；⑤排除合并心、腦、腎等重要臟器疾病的患者。

1.2 方法 本次研究中收集的110例內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥患者均展開人絕經(jīng)促性腺激素（HMG）、絨毛膜促性腺素（hCG）及克羅米芬（CC）聯(lián)合治療，并對其治療效果進行分析總結(jié)。本組患者均在月經(jīng)開始后第3天行口服50 mg克羅米芬治療，1次/d，每晚服用，連續(xù)用藥5 d。囑咐患者定時到醫(yī)院進行B超檢查，監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，并以監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)給予患者肌注70~150 U人絕經(jīng)促性腺激素治療。自月經(jīng)周期第10天起利用B超對患者子宮內(nèi)膜發(fā)育情況及卵泡情況進行監(jiān)測；若子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩則應(yīng)給予患者0.625 mg補佳樂治療。待B超顯示優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm或2個卵泡直徑>16 mm，內(nèi)膜厚度>9 mm，且宮頸黏液評分>8分時則可停止使用人絕經(jīng)促性腺激素治療；同時給予患者肌注10000 U絨毛膜促性腺激素治療；24 h后若未排卵則可繼續(xù)注射6000 U絨毛膜促性腺激素，同時囑咐患者在此期間應(yīng)進行性生活。若患者仍未排卵則應(yīng)在下一周期重新開始治療。排卵后以患者基礎(chǔ)體溫上升情況為依據(jù)隔日給予患者2000~4000 U絨毛膜促性腺激素治療，待患者基礎(chǔ)體溫上升1周后隔日給予患者40 mg黃體酮注射治療。若患者尿絨毛膜促性腺激素呈陽性則表示可能妊娠，應(yīng)繼續(xù)給予患者黃體酮注射治療；若絨毛膜促性腺激素呈陰性則應(yīng)停止使用黃體酮，待月經(jīng)來潮后行下一周期治療，每一周期起始時間均為月經(jīng)開始后第3天，連續(xù)治療5 d，故每周期的時間間隔為患者一個月經(jīng)周期。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 排卵依據(jù)：經(jīng)B超檢查顯示卵泡消失或顯著縮小；卵泡壁塌陷，且形態(tài)不規(guī)則，壁厚；卵泡內(nèi)有密集光點，且邊緣呈鋸齒狀或斷續(xù)；有盆腔積液。妊娠：經(jīng)B超檢查可見宮腔內(nèi)有胚芽或胎心搏動現(xiàn)象為臨床妊娠[1-2]。

2 結(jié)果

本組110例患者共進行233周期的治療，其中110例患者均進行第1周期治療，74例患者進行第2周期治療，49例患者進行第3周期治療。其中203周期有排卵現(xiàn)象，其排卵率為87.1%（203/233）；本組110例患者中共68例患者成功妊娠，其妊娠率為61.8%（68/110）；且本組110患者中僅6例患者發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，占5.5%（6/110），見表1。

表1 聯(lián)合用藥對內(nèi)分泌失調(diào)性不孕的治療效果 例（%）

3 討論

排卵障礙是當(dāng)下女性不孕的主要誘因，據(jù)統(tǒng)計約超過25%的不孕婦女不孕原因均源于此因素。通常，由排卵障礙導(dǎo)致的女性不孕會并發(fā)另外一些臨床癥狀，比如月經(jīng)失調(diào)、肥胖、閉經(jīng)以及多毛癥等[3]。月經(jīng)是子宮內(nèi)膜發(fā)生的周期性變化，而隨之出現(xiàn)的周期性子宮出血，是正常月經(jīng)建立和維持的表現(xiàn)，這依賴于機體下丘腦-垂體前葉-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，以及靶器官子宮內(nèi)膜對性激素的周期性反應(yīng)，一旦在這一連續(xù)過程中，任何一環(huán)出現(xiàn)問題，便會導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，嚴重的甚至發(fā)生閉經(jīng)。所以，對排卵障礙患者通常采用藥物治療的方式以促進其排卵，而對于伴有明顯的內(nèi)分泌失調(diào)患者，則在促進其排卵之前給予內(nèi)分泌失調(diào)藥物進行治療，通常，這類患者在內(nèi)分泌失調(diào)治療后，部分均可實現(xiàn)自然排卵。對于內(nèi)分泌失調(diào)治療排卵不理想者，則給予促排卵藥物治療。

不孕癥是臨床上常見的一種婦科疾病，內(nèi)分泌失調(diào)是導(dǎo)致女性不孕的一項重要因素，正常排卵周期的建立通常需要下丘腦、垂體、卵巢軸等均正常運行，其中任何一個部位出現(xiàn)功能障礙均可能會對女性正常排卵造成影響，從而可導(dǎo)致無月經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、功血等現(xiàn)象發(fā)生，進而可引起不孕癥[4]。這種因內(nèi)分泌因素所致的不孕癥即內(nèi)分泌性不孕癥，其占據(jù)了全部不孕癥的20%~40%左右[5-6]。導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥的發(fā)生原因較多，內(nèi)分泌作為人體生理機能的調(diào)控者，其主要是通過分泌激素對人體的生理機能進行調(diào)控的，一旦某種因素導(dǎo)致內(nèi)分泌腺分泌激素量異常，使得新陳代謝功能發(fā)生紊亂，就可能會引起內(nèi)分泌失調(diào)，進而可誘發(fā)內(nèi)分泌失調(diào)性疾病。臨床研究表明營養(yǎng)問題、心理問題、環(huán)境因素、生理紊亂等可能會對女性的內(nèi)分泌造成影響，進而可引起內(nèi)分泌失調(diào)疾病。排卵障礙及黃體功能不足則是導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥發(fā)生的主要誘發(fā)因素，黃體功能不足極易對患者宮內(nèi)膜發(fā)育情況造成影響，進而使得孕卵難以著床，進而可引起不孕癥。據(jù)調(diào)查，黃體功能不足所引起的不孕癥約占據(jù)了全部不孕癥病因的3%~5%。近些年來，我國不孕癥發(fā)生率逐漸增多，其極易給患者及其家庭造成嚴重的影響[7]。因此，及時采取有效的措施進行治療，促進患者妊娠顯得尤為重要。

藥物治療是臨床上治療內(nèi)分泌性不孕癥的常用方式，克羅米芬是臨床上常用的一種促排卵藥物，其治療不孕癥的妊娠率可達到30%~40%，雖可取得一定的效果，但療效并不理想。人絕經(jīng)促性腺激素在促進卵泡生長方面也有較高的作用，可促進卵泡發(fā)育成熟，但其單獨使用時劑量較大，故而單純采用一種藥物治療通常難以取得理想的效果，因而臨床上逐漸開始將聯(lián)合用藥應(yīng)用于該病的治療中[8]。

hCG、CC以及HMG這些藥物對治療女性內(nèi)分泌失調(diào)性不孕患者療效顯著，且不同的藥物治療時發(fā)揮作用不盡相同[9]。其中，HMG和LH的結(jié)構(gòu)近似，在大劑量（5000~10 000 U）使用時，模擬內(nèi)源性LH峰值作用，會誘導(dǎo)卵母細胞成熟分裂和排卵發(fā)生，HMG內(nèi)含F(xiàn)SH和LH，可有效促卵泡發(fā)育成熟。但此藥物的治療效果有一定的限制性，只有很大的劑量才能達到較好的治療效果，所以單獨使用此藥物無論成本上，還是治療效果上，均非理想的治療方案。而CC通過和雌激素受體結(jié)合產(chǎn)生低雌激素效應(yīng)，反饋性誘導(dǎo)內(nèi)源性促性腺激素分泌，進而促使卵泡生長，此藥物主要是促進女性排卵，可有效達到排卵目的，該藥物多用于臨床不孕不育患者的治療，但治療效果有限，成功率僅在30%左右[10]。

克羅米芬作為臨床上常用的一種促排卵藥，該藥物可作用于下丘腦，并具有良好的拮抗雌激素的效果，可有效的解除雌激素反饋，并可促進內(nèi)源性GnRH釋放，同時還促進垂體釋放LH及FSH，從而可有效的促進卵泡發(fā)育，進而可達到促進患者排卵的效果[11]。排卵后給予患者絨毛膜促性腺激素或黃體酮治療則可有效的促進黃體發(fā)育，有利于孕卵植入子宮及胚胎早期發(fā)育[12]。黃體酮還可有促使LH濃度降低，并可合并存儲FSH，進而可為排卵創(chuàng)造有利的條件[13]。此外，人絕經(jīng)促性腺激素也是臨床上治療常用的一種促排卵藥物，該藥物在刺激卵泡生長及發(fā)育方面有著非常重要的作用，但其單獨使用時通常需較大藥量[14]。因而，臨床上著逐漸將其和克羅米芬、絨毛膜促性腺激素聯(lián)合使用，從而可有效的減少人絕經(jīng)促性腺激素用量，預(yù)防黃體生成素水平過高現(xiàn)象發(fā)生，且人絕境促性腺激素用藥量的減少還可避免內(nèi)源性黃體生成素峰過早出現(xiàn)，并可有效的防止卵泡發(fā)育異?，F(xiàn)象出現(xiàn)，從而可有效的提高卵子質(zhì)量，降低副反應(yīng)發(fā)生率，進而可有效的提高治療效果[15]。

筆者認為采用聯(lián)合用藥方式對內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥患者進行治療時還應(yīng)加強對卵泡發(fā)育及排卵監(jiān)測的重視，并以監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)為患者制定針對性的用藥方式，以有效的促進卵泡發(fā)育，使其各項指標(biāo)均達到最佳范圍，同時盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生。臨床上通常采用血雌激素、孕激素及LH測定相結(jié)合的方式對卵泡進行監(jiān)測，然而血液激素測定時需要的設(shè)備較為復(fù)雜，且費用較高，因而未得到廣泛的普及及應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進及完善，臨床上逐漸開始以B超監(jiān)測為主，進行綜合判斷。在B超監(jiān)測下以基礎(chǔ)體溫、卵泡發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜情況、宮頸黏液評分等為依據(jù)合理的對用藥情況進行調(diào)整，以有效的促進卵泡發(fā)育，同時將卵泡期控制在13~16 d，和自然月經(jīng)周期相似，從而有效的避免卵子老化或成熟不足現(xiàn)象發(fā)生，同時可為排卵、受精、種植、胚胎發(fā)育提供有利的內(nèi)分泌環(huán)境，進而有效的提高妊娠率。

本組110例患者共進行233周期的治療，其中203周期有排卵現(xiàn)象，其排卵率為87.1%（203/233）。110例患者均進行第1周期治療，36例成功妊娠；74例患者進行第2周期治療，25例成功妊娠；49例患者進行第3周期治療，7例成功妊娠，本組110例患者中共68例患者成功妊娠，其妊娠率為61.8%（68/110）。本組110患者中僅6例患者發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，占5.5%（6/110）。相關(guān)學(xué)者采用人絕經(jīng)促性腺激素、絨毛膜促性腺素及克羅米芬聯(lián)合用藥的方式對收治的55例內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥患者進行治療，其結(jié)果和本次研究結(jié)果相符。這就表明采用人絕經(jīng)促性腺激素、絨毛膜促性腺素及克羅米芬三種藥物聯(lián)合用藥的方式對內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥患者進行治療可取的較好的效果，有利于促進患者排卵及妊娠，且不良反應(yīng)少，臨床價值顯著，應(yīng)推廣應(yīng)用。

[1]黃莉萍，陳幼琴.中西醫(yī)不同療法治療生殖道炎癥相關(guān)的抗精子免疫性不孕的效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（20）：106-108.

[2]孫玉娟.Cook導(dǎo)絲再通術(shù)后丹參灌注結(jié)合微波理療在治療子宮輸卵管阻塞性不孕中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（14）：1793-1795.

[3]楊麗君，易丹妮，龍燕芬.達因-35與來曲唑治療多囊卵巢綜合征無排卵性不孕患者的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（8）：1098-1099.

[4]馮華，趙莉敏，唐芳，等.超聲監(jiān)測聯(lián)合益腎逐瘀中藥、艾灸治療排卵障礙性不孕100例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2014，36（5）：675-676.

[5]姚華君，葉淼.輸卵管性不孕癥患者生殖道沙眼衣原體、解脲支原體、人型支原體感染及藥敏分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014，21（9）：49-51.

[6]陸杉，倪運萍，劉娟，等.前向運動精子數(shù)量對男性因素不孕者宮腔內(nèi)人工授精臨床妊娠率的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（23）：2991-2993.

[7]蘇寧，夏薇，王維，等.宮腔內(nèi)人工授精治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕臨床效果的影響因素分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2014，22（9）：606-609.

[8]李柳翠，謝桂芳.流動人口密集地區(qū)女性不孕癥患者復(fù)診延遲原因分析[J].當(dāng)代護士：學(xué)術(shù)版（中旬刊），2014，21（7）：147-148.

[9]郭俊，涂序嫣，劉如天，等.改良間隔性加壓法子宮輸卵管造影術(shù)在輸卵管阻塞性不孕中的應(yīng)用價值[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，34（3）：419-420.

[10]黃定芳，尹劍平，黃夢文.丹紅注射液穴位注射聯(lián)合中藥通絡(luò)湯治療輸卵管通而欠暢性不孕癥30例[J].江西中醫(yī)藥，2014，64（3）：42-43.

[11]李莉，劉耿華，盧如玲.中藥聯(lián)合宮腹腔鏡治療H-HSP60抗體陽性輸卵管炎性不孕的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（18）：109-111.

[12] Kumar P，Vasupalli N，Srinivasan R，et al.An evolutionarily conserved mitochondrial of 108 is associated with cytoplasmic male sterility in different alloplasmic lines of Brassica juncea and induces male sterility in transgenic Arabidopsis thaliana[J]. Journal of Experimental Botany ，2014，63（8）：466-475.

[13]陳愛蘭，白潔，陳晶晶.子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性及中藥治療的療效評價[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2014，21（6）：11-13.

[14]姚華君，葉淼.輸卵管性不孕癥患者生殖道沙眼衣原體、解脲支原體、人型支原體感染及藥敏分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014，21（9）：49-51.

[15]董永利，常珍珍，王金權(quán).三晉王氏婦科逐瘀通脈合劑治療輸卵管阻塞性不孕癥[J].中國民間療法，2014，22（8）：23-24.