林燁澎

脛骨骨折是常見的腿部骨折位置，約有近10%脛骨骨折發(fā)生在遠(yuǎn)端，該處骨折常見原因?yàn)楦呖諌嬄浠蚪煌ㄊ鹿蔥1]。近年來(lái)隨著我國(guó)城市建設(shè)事業(yè)的快速發(fā)展，該處骨折的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。脛骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，經(jīng)受創(chuàng)傷時(shí)通常會(huì)同時(shí)伴有軟組織損傷。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定所形成手術(shù)創(chuàng)口較大，而該處血運(yùn)不佳，術(shù)后愈合能力較差，容易出現(xiàn)不良愈合而影響其肢體功能的恢復(fù)[3]。如何在保障復(fù)位治療效果的前提下，進(jìn)一步減少損傷、促進(jìn)愈合康復(fù)，成為該病臨床治療的重要研究方向。筆者對(duì)本院部分脛骨遠(yuǎn)端骨折患者使用L型解剖板經(jīng)踝前切口實(shí)施微創(chuàng)治療，對(duì)比傳統(tǒng)術(shù)式觀察其臨床效果，以作參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年12月收治的20例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者作為觀察組，其中男13例、女7例，平均年齡（41.38±7.25）歲，受傷到治療時(shí)間平均（7.59±2.13）d；另選取2011年之前收治的21例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者作為對(duì)照組，其中男13例、女8例，平均年齡（42.61±6.39）歲，受傷到治療時(shí)間平均（7.31±2.44）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查以及影像學(xué)等輔助檢查均確診為脛骨遠(yuǎn)端骨折，且均為單側(cè)的閉合性新鮮骨折，受傷至開展手術(shù)時(shí)間不超過(guò)12 d；術(shù)前檢查骨折部位不伴有神經(jīng)及血管損傷；入組前了解手術(shù)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性、粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折或病理性骨折患者，伴有顱腦損傷等威脅生命的創(chuàng)傷而需要優(yōu)先搶救或同時(shí)開展手術(shù)患者，合并有較嚴(yán)重的糖尿病、高血壓等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者。

1.2 方法 觀察組患者使用L型解剖板經(jīng)踝前橫切口進(jìn)行微創(chuàng)治療，患者呈仰臥位，實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉及常規(guī)消毒、鋪巾，在踝關(guān)節(jié)的前方做橫行切口與踝穴相平行，切開皮膚、伸肌支持帶等組織將脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)、外側(cè)暴露，注意避開神經(jīng)與血管；視骨折情況將踝關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊切開，將主要的骨折塊解剖復(fù)位并使用克氏釘做臨時(shí)的固定；將L型解剖板沿皮下隧道置入，并通過(guò)C型臂X線觀察、調(diào)整其位置；而后將干骺端的骨折間接復(fù)位，在皮外對(duì)照適宜的接骨板，通過(guò)近端皮膚切口送入；置釘遵循AO原理，并利用X線透視觀察置釘是否能夠理想復(fù)位骨折端，復(fù)位滿意后逐層縫合。對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定方法進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后療效情況，通過(guò)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（共包括7個(gè)維度，滿分100分，0~80分差、81~90分為可、91~95分為良、96~100分為優(yōu)[4]）對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)記錄其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合/骨性愈合時(shí)間及住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后療效評(píng)估優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，術(shù)中出血量、切口愈合/骨性愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組患者手術(shù)臨床療效對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）切口愈合時(shí)間（d）骨性愈合時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組（n=20）102.65±24.18 67.26±10.15 6.73±1.36 7.61±1.28 12.95±3.38對(duì)照組（n=21）177.34±31.52 72.58±8.23 9.28±2.54 10.26±2.31 16.34±4.25 t值 8.482 1.848 3.978 4.511 2.818 P值 0.001 0.072 0.003 0.001 0.005

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上較為常見，通常指骨折處于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面距離在6 cm以內(nèi)，通常由于高能、高速等暴力因素沖擊使得旋轉(zhuǎn)性、軸向的力量創(chuàng)傷脛骨遠(yuǎn)端所致[5]。此處骨折由于其關(guān)節(jié)面緊鄰踝關(guān)節(jié)，骨折端穩(wěn)定性極差，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，治療難度較高。且脛骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，軟組織覆蓋少、血運(yùn)差，在骨折時(shí)又多會(huì)伴隨軟組織的損傷，因此對(duì)手術(shù)復(fù)位固定治療的預(yù)后也有不利影響[6]。

脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床上具有較多的復(fù)位固定治療術(shù)式，但以往主要為切開復(fù)位內(nèi)固定，也有部分選擇使用外固定支架，但外固定支架容易影響到踝關(guān)節(jié)功能，且固定時(shí)間長(zhǎng)容易感染。相關(guān)研究顯示，以往傳統(tǒng)的由前內(nèi)側(cè)做切口入路行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其切口處術(shù)后開裂、感染的可能性可超過(guò)50%，且由于感染而存有較多的術(shù)后并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致骨折端壞死需要截肢等嚴(yán)重后果[7]。而傳統(tǒng)的接骨板固定也常有報(bào)道由于其不能與脛骨良好的貼服而導(dǎo)致復(fù)位不良或關(guān)節(jié)面丟失，嚴(yán)重地降低了臨床療效與術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[8]。

L型解剖板在脛骨遠(yuǎn)端骨折固定治療中的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其形狀與脛骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)相適應(yīng)，可以直接置入進(jìn)行固定而無(wú)需塑性，有效地避免了傳統(tǒng)接骨板與骨折處不貼合且反復(fù)的彎折而導(dǎo)致的金屬?gòu)?qiáng)度降低、斷裂等缺陷，亦可以縮短手術(shù)時(shí)間[9]。本文結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，這與L型解剖板引入本院臨床時(shí)間較短，技術(shù)不熟練增長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間有關(guān)，隨著經(jīng)驗(yàn)逐漸積累，會(huì)逐漸縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)這種L型解剖板安置在脛骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)能夠被軟組織良好覆蓋，而避免鋼板外聯(lián)并能將內(nèi)踝結(jié)構(gòu)隱蔽起來(lái)，顯著地降低了術(shù)中、術(shù)后的損傷與風(fēng)險(xiǎn)[10]。

隨著微創(chuàng)理念逐漸被臨床外科接受、普及，手術(shù)術(shù)式及方案亦逐漸體現(xiàn)出微創(chuàng)概念，而逐漸在避免傳統(tǒng)大切口的諸多弊端。實(shí)施踝前橫向微創(chuàng)小切口，相比傳統(tǒng)切口可以明顯縮短其長(zhǎng)度，減少了對(duì)皮膚及其血供的損傷與影響，有效地改善術(shù)后創(chuàng)傷區(qū)軟組織感染、壞死等相關(guān)并發(fā)癥，尤其適用于常伴有軟組織損傷的脛骨遠(yuǎn)端骨折[11-12]。雖然在皮下深層仍然要對(duì)涉及到的肌腱、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)進(jìn)行縱向分離，但皮膚橫向切口可以減少縫合張力，尤其切口長(zhǎng)度縮小后可以有效地加強(qiáng)對(duì)皮下軟組織、內(nèi)置物的覆蓋，術(shù)后切口容易愈合且能減少皮膚壞死，亦能夠改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)的跖屈能力。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后療效評(píng)估優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，術(shù)中出血量、切口愈合/骨性愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，使用L型解剖板經(jīng)踝前橫切口進(jìn)行微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，相比傳統(tǒng)切開復(fù)位治療，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)后更容易愈合康復(fù)，能夠有效提高治療效果、縮短治療時(shí)間，具有理想的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 李健偉，陳能，栗志輝，等.L型解剖板踝前橫切口微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（5）：457-459.

[2] 李國(guó)勝，胡永成.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定治療新鮮脛骨遠(yuǎn)端骨折32例[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（13）：2454-2457.

[3] 王建，張娜，彭忠，等.閉合復(fù)位與切開復(fù)位解剖鎖定板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2013，16（6）：700-701，705.

[4] 余作沖，張康樂(lè)，尹望平，等.經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（1）：94-95.

[5] 陳慶泉，張志宏，王萬(wàn)明，等.經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)外側(cè)解剖鎖定板在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（14）：1295-1298.

[6] 顏炳成.采用MIPPO技術(shù)不同鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16（3）：200-202.

[7] 唐克平.解剖型鎖定加壓鋼板結(jié)合微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)治療未波及關(guān)節(jié)面脛骨遠(yuǎn)端骨折療效分析[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28（9）：1293-1294.

[8] 佘亞峰，佘浩，鮑益中，等.解剖型鎖定鈦板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折26例效果分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：979-980.

[9] 肖志林，周明昌，馮經(jīng)旺，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板與切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（1）：91-92.

[10] 許義斌，陳澤林，齊小波，等.解剖型鎖定加壓鋼板結(jié)合微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)治療未波及關(guān)節(jié)面脛骨遠(yuǎn)端骨折療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，15（9）：1-2.

[11] 曾榮銘，洪加源，林達(dá)生，等.后內(nèi)側(cè)解剖鋼板微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2012，30（1）：29-32.

[12] 尹科，寧建君，席雅文，等.L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2014，42（5）：506-509.