李菁華

放射是臨床上治療鼻咽癌首選方案，治療過(guò)程中多數(shù)患者會(huì)發(fā)生急性放射性皮膚損傷，典型癥狀為放射區(qū)皮膚紅斑、脫皮，甚至出現(xiàn)水皰、潰瘍及壞死等嚴(yán)重癥狀，除了對(duì)放療效果產(chǎn)生影響外，還會(huì)增加患者痛苦，讓患者更加焦慮不安，影響患者生存質(zhì)量[1]。為此采取有效措施積極防治放射性皮損傷，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)。臨床實(shí)踐表明，局部敷藥、心理及皮膚護(hù)理是防護(hù)放射性皮膚損傷的主要手段，其中局部敷料不同其效果也不同[2]。因此，本研究比較分析新型軟聚硅酮泡沫敷料與美寶燒傷濕潤(rùn)膏對(duì)放射治療鼻咽癌患者皮膚損傷及情緒的影響，以選擇最佳干預(yù)方式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年1月-2014年3月在本院接受放射治療的60例鼻咽癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理、臨床檢查確診為鼻咽癌，首次行放射治療；（2）年齡18~78歲，KPS（全身卡諾夫斯基健康狀況評(píng)分）70分及以上；（3）自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他惡性腫瘤；（2）肝腎功能不全等器質(zhì)性疾病；（3）合并糖尿病，精神異常；（4）中途退出研究。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例，對(duì)照組中男21例，女9例，平均年齡（52.3±10.2）歲，其中分化癌9例，鱗狀細(xì)胞癌13例，非角化細(xì)胞癌8例。臨床分期：II期14例，III期16例。觀察組中男20例，女10例，平均年齡（53.0±10.1）歲，其中分化癌8例，鱗狀細(xì)胞癌15例，非角化細(xì)胞癌7例。臨床分期：II期15例，III期15例。兩組年齡、臨床分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 不同敷料護(hù)理干預(yù) 兩組患者均接受放射治療，1次/d，2 Gy/次，5次/周，放療總劑量60~70 Gy（治療6~7周）。對(duì)照組患者采用美寶燒傷濕潤(rùn)膏防治：放射治療前指導(dǎo)患者于照射野皮膚處涂抹美寶濕潤(rùn)燒傷膏，放射前1 h擦干凈。若患者發(fā)生急性放射性皮膚損傷，則先用氯化鈉溶液（0.9%）清創(chuàng)，然后將美寶燒傷濕潤(rùn)膏直接涂抹到損傷皮膚上，通常3次/d（根據(jù)患者皮膚損傷程度合理調(diào)整）。觀察組基本操作同對(duì)照組，唯一不同的是觀察組為新型軟聚硅酮泡沫敷料，根據(jù)放射治療照射野大小合理剪裁敷料，頸部彎曲位置粘貼的敷料需剪一小切口，保持敷料緊密接觸照射野，放射治療時(shí)取下，治療結(jié)束后重新敷貼，通常3~5 d更換1次（根據(jù)患者皮膚清潔、干燥情況適當(dāng)調(diào)整）。

1.2.2 心理輔導(dǎo) 相關(guān)調(diào)查顯示，惡性腫瘤患者多數(shù)伴有抑郁、焦慮等情緒，為此加強(qiáng)患者心理輔導(dǎo)至關(guān)重要?；颊呷朐簳r(shí)熱情接待，對(duì)患者心理、精神及病情等進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)性化的護(hù)理措施。放射治療前客觀、詳細(xì)告知患者放療相關(guān)知識(shí)（包括目的、注意事項(xiàng)、成功案例及可能出現(xiàn)皮膚損傷等），爭(zhēng)取患者信任的同時(shí)讓患者對(duì)相關(guān)知識(shí)有一定的認(rèn)知，一旦發(fā)生急性放射性皮膚損傷，讓患者不要驚慌，主動(dòng)配合干預(yù)。

1.2.3 健康指導(dǎo) 一方面通過(guò)焦慮自評(píng)量表等工具了解患者心理狀態(tài)，并采取針對(duì)性的措施緩解患者不良情緒，另一方面通過(guò)視頻、宣傳手冊(cè)及口頭講述等方式讓患者了解放射治療相關(guān)知識(shí)，特別是相關(guān)并發(fā)癥，如放射性皮膚損傷，詳細(xì)介紹放射性皮膚損傷的表現(xiàn)，幫助患者了解其相關(guān)癥狀，強(qiáng)調(diào)保護(hù)放射野皮膚的方法，以便其進(jìn)行自我處理。如若放射區(qū)域皮膚觸痛、伴有明顯的鮮紅色斑塊且有濕性脫皮，則患者需保持皮膚干燥，同時(shí)指導(dǎo)患者用25 ℃左右的水溫濕敷該皮膚區(qū)域，用無(wú)菌軟毛巾輕輕擦拭，隨后用無(wú)菌棉簽輕壓瘙癢處，讓患者感到舒適。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者行重組人表皮生長(zhǎng)因子噴劑涂噴，3次/d，以促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖修復(fù)，改善皮膚損傷癥狀。

1.2.4 皮膚護(hù)理 放療前叮囑患者清理頭發(fā)、胡須，將耳環(huán)、項(xiàng)鏈等金屬制品摘取，不穿化纖內(nèi)衣及緊身衣物，不要隨意涂抹藥物及護(hù)膚、化妝品，保持放射野皮膚清潔、干燥。放療過(guò)程中指導(dǎo)患者保持放射野皮膚干凈、干燥，預(yù)防感染，同時(shí)叮囑患者剪指甲，以免抓傷皮膚；治療時(shí)建議穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣服，切忌穿領(lǐng)子硬且小、化纖類衣服；叮囑患者不要將膠布、刺激性油膏或藥物用于放射部位，避免對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激而加重?fù)p傷。放療結(jié)束后叮囑患者不要在太陽(yáng)下直射，外出需戴帽子或打傘，洗漱時(shí)不能將照射標(biāo)記洗脫。若患者出現(xiàn)放射性皮膚損傷，則需盡量將其局部皮膚顯露，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。

1.2.5 口腔護(hù)理 放療前通過(guò)健康教育使患者堅(jiān)持每天清潔口腔，建議使用含氟類牙膏及軟毛類牙刷。若患者伴有牙周炎等口腔疾病，則要積極對(duì)癥治療。叮囑患者多喝水，勤漱口，保持口腔干凈，若發(fā)生咽痛癥狀，行5 mg地塞米松加入30 mL生理鹽水霧化吸入，2次/d；加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理，餐前、餐后用碳酸氫鈉溶液（5%）及硼酸水（3%）交替漱口。另外加強(qiáng)鼻腔沖洗干預(yù)，2次/d，保持鼻腔干凈、濕潤(rùn)及通暢。

1.2.6 飲食指導(dǎo) 根據(jù)患者身體營(yíng)養(yǎng)狀況及食欲情況采取個(gè)性化的飲食干預(yù)，放射治療前鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、富含維生素及高蛋白的食物，少食多餐，以增強(qiáng)機(jī)體免疫能力及耐受能力。由于鼻咽癌放療部位較為特殊，放療結(jié)束后出現(xiàn)口干舌燥、進(jìn)食疼痛及吞咽障礙等癥狀，影響患者食欲，進(jìn)而導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，不利于其康復(fù)。為此放療期間指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，忌辛辣、油膩、堅(jiān)硬的食物，且以流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，同時(shí)根據(jù)患者口味合理搭配，以增加患者食欲。鼓勵(lì)患者多食綠色食品和水果，如菠菜、西瓜等，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重口腔黏膜反應(yīng)及進(jìn)食困難癥狀，則根據(jù)醫(yī)囑行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。叮囑患者多飲水，一般日均飲水量3000 mL及以上。另外放射治療前30 min禁食，避免出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察和評(píng)估兩組患者急性放射性皮膚損傷程度，以RTOG（放射治療腫瘤協(xié)作組）制定的急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，分為0（皮膚無(wú)變化）、1（濾泡樣暗色紅斑、脫毛且干性脫皮）、2（觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫）、3（皮膚皺褶處濕性脫皮，凹陷性水腫）、4級(jí)（皮膚潰瘍、出血或壞死）五個(gè)等級(jí)。（2）觀察兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、已愈合創(chuàng)面百分率。（3）干預(yù)前后用SAS評(píng)分（焦慮自評(píng)量表）、SDS評(píng)分（抑郁自評(píng)量表）對(duì)兩組患者焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，均有20個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分臨界值均為50分，分?jǐn)?shù)越高提示焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用 字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚損傷程度比較 兩組1、2、3級(jí)損傷所占比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者急性放射性皮膚損傷程度比較 例（%）

2.2 兩組患者平均創(chuàng)面愈合時(shí)間、已愈合創(chuàng)面百分率比較 觀察組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，已愈合創(chuàng)面百分率明顯大于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者平均創(chuàng)面愈合時(shí)間、已愈合創(chuàng)面百分率比較（±s）

表2 兩組患者平均創(chuàng)面愈合時(shí)間、已愈合創(chuàng)面百分率比較（±s）

組別 平均創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 已愈合創(chuàng)面百分率（%）觀察組（n=30）6.75±0.77 71.35±1.85對(duì)照組（n=30）11.30±1.38 40.25±2.38 t值 15.77 56.51 P值 <0.01 <0.01

2.3 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較 兩組干預(yù)后SDS及SAS評(píng)分較干預(yù)前明顯下降，觀察組干預(yù)后SDS及SAS評(píng)分明顯小于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SDS及SAS評(píng)分比較（±s）分

表3 兩組患者干預(yù)前后SDS及SAS評(píng)分比較（±s）分

SAS評(píng)分組別 SDS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=30）66.78±5.42 42.56±10.74 66.37±5.44 42.51±10.75對(duì)照組（n=30）67.21±6.15 51.68±12.49 67.08±6.24 52.32±13.03 t值 0.29 3.03 0.47 3.18 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

皮膚損傷作為放射治療常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是由放射線使細(xì)胞過(guò)度凋亡，放射野皮膚多種生長(zhǎng)因子不足，致使自由基產(chǎn)生損傷基底層細(xì)胞引起。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，急性放射性皮膚損傷與放療劑量密切相關(guān)，劑量越大，皮膚損傷可能越嚴(yán)重[3]。由于鼻咽癌患者放射治療具有放療時(shí)間長(zhǎng)、劑量大等特點(diǎn)，加上頸部皮膚薄且皺褶多、汗腺及皮脂腺分泌活躍，易引發(fā)2級(jí)及以上的皮膚損傷。為此積極防治放射性皮膚損傷成為當(dāng)下研究的重要課題。

目前臨床上防治放射性皮膚損傷的主要方法包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理及藥物外敷等，其中皮膚護(hù)理主要在于保持放射野皮膚清潔、干燥，減少或預(yù)防感染，從而降低皮膚損傷發(fā)生幾率及嚴(yán)重程度；口腔護(hù)理在于保持口腔清潔、濕潤(rùn)及通暢，有效預(yù)防口腔黏膜反應(yīng)；而藥物外敷以濕性愈合理論為依據(jù)，認(rèn)為濕性敷料可調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管形成及壞死組織溶解；同時(shí)敷料中含有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的多種生長(zhǎng)因子，加上濕性敷料可保持創(chuàng)面溫度平穩(wěn)、加快有絲分裂速度，有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。另外藥物外敷對(duì)新生肉芽組織其保護(hù)作用，可避免創(chuàng)面神經(jīng)末梢受損傷，減少局部疼痛。臧德華等[5]以常規(guī)清創(chuàng)換藥為對(duì)照組，以濕性敷料為實(shí)驗(yàn)組，觀察兩組放射性皮膚損害患者療效、創(chuàng)面愈合時(shí)間等指標(biāo)，結(jié)果表明濕性敷料在加快放射性皮膚損傷患者創(chuàng)面愈合上有較大的優(yōu)勢(shì)，這主要與濕性敷料刺激毛細(xì)血管形成、釋放多種生長(zhǎng)因子及密閉環(huán)境（抑制細(xì)菌、屏障作用）等有關(guān)。同時(shí)該學(xué)者認(rèn)為行濕性敷料干預(yù)同時(shí)，加強(qiáng)心理、飲食、皮膚等護(hù)理干預(yù)對(duì)提高臨床療效、加快創(chuàng)面愈合有十分重要的作用。美寶燒傷濕潤(rùn)膏含有黃柏、黃芪、黃連等成分，均有清熱燥濕、解毒及止痛生肌之功效，短時(shí)間內(nèi)能促進(jìn)放射性皮膚損傷修復(fù)，同時(shí)其高親脂性便于皮膚表層形成保護(hù)屏障，不僅可以緩解皮膚緊繃感，而且能提高皮膚耐受性，減輕皮膚損傷程度。但美寶燒傷濕潤(rùn)膏為油劑，頸部照射野皮膚涂抹后會(huì)出現(xiàn)不適感，且易污染衣領(lǐng)，放射治療前需將其清理干凈，否則會(huì)燒傷皮膚[6]。陳三妹等[7]研究表明相比美寶燒傷濕潤(rùn)膏，新型軟聚硅酮泡沫敷料在促進(jìn)鼻咽癌放射性濕性脫皮創(chuàng)面愈合上更有優(yōu)勢(shì)，安全可靠。

本研究結(jié)果顯示觀察組患者放射性皮膚損傷程度明顯比對(duì)照組輕（P<0.05），創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯比對(duì)照組短（P<0.05），提示新型軟聚硅酮泡沫敷料相對(duì)美寶燒傷濕潤(rùn)膏更能明顯減輕放射性皮膚損傷程度、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。根據(jù)本研究結(jié)果及以往研究文獻(xiàn)，認(rèn)為新型軟聚硅酮泡沫敷料在鼻咽癌放射性皮膚損傷治療上有以下優(yōu)勢(shì)：（1）對(duì)皮膚濕潤(rùn)效果強(qiáng)，便于損傷皮膚恢復(fù)，同時(shí)內(nèi)含聚氨酯泡沫吸收層能有效吸收傷口滲液，不僅能避免滲液浸潤(rùn)附近正常皮膚，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好濕性環(huán)境，而且敷料滲液中含有多種生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8-9]。（2）軟聚硅酮具有止癢、止痛作用，而疼痛會(huì)引發(fā)多方面負(fù)性影響，為此鎮(zhèn)痛能有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。（3）外層薄膜提供封閉環(huán)境，可避免細(xì)菌、病毒入侵，減少感染發(fā)生。敷料需根據(jù)頸部照射野皮膚大小剪裁，以避免頸部皮膚皺褶多致使敷料變形起皺[10-11]。另外，放射性皮膚損傷防治與臨床護(hù)理密切相關(guān)，為此本研究?jī)山M患者均給予心理輔導(dǎo)、健康指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理及飲食指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)，其中心理輔導(dǎo)、健康教育主要在于讓患者對(duì)放射治療作用、注意事項(xiàng)、放射性皮膚損傷（癥狀、預(yù)防方法）等有一定的了解，緩解自身焦慮、抑郁等不良情緒，為放療及放射性皮膚損傷干預(yù)做好準(zhǔn)備，提高臨床干預(yù)效果[12]。因?yàn)榍榫w對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及治療有一定的影響，因此加強(qiáng)患者心理輔導(dǎo)對(duì)疾病治療具有十分重要的作用，同時(shí)聯(lián)合口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理可以有效預(yù)防放射性皮膚損傷[13-15]。本研究中兩組患者干預(yù)后SDS評(píng)分、SAS評(píng)分較干預(yù)前均明顯下降，但觀察組下降更明顯（P<0.05），這可能與新型軟聚硅酮泡沫敷料更能緩解皮膚損傷程度及促進(jìn)創(chuàng)面愈合有關(guān)。

綜上所述，新型軟聚硅酮泡沫敷料能有效減輕皮膚損傷程度，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，同時(shí)聯(lián)合口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理輔導(dǎo)等綜合護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者不良情緒，可作為鼻咽癌放射性皮膚損傷干預(yù)的重要手段。

[1]葉藝慧，陳開(kāi)珠，陳玉珍.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌放射治療致放射性皮炎的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19（17）：90-91.

[2]葉藝慧，陳開(kāi)珠，林麗香，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌放射治療所致放射性皮炎的影響[A].中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文集[C].2010：636-640.

[3]鄭美春，吳劍輝，張惠芹，等.軟聚硅酮泡沫敷料治療鼻咽癌患者放射性濕性皮炎的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（1）：27-28.

[4]吳軍，李章麗，鄧翠琴，等.不同方法治療Ⅲ度急性放射性皮炎療效觀察[J].護(hù)理研究，2014，12（29）：3667-3669.

[5]臧德華，王學(xué)紅，吳情，等.濕性敷料在放射性皮膚損害護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012，26（2）：158-159.

[6]凌金妹.鼻咽癌放射性面頸部皮膚損傷35例護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19（14）：76-77.

[7]陳三妹，孫玫，蔣芬，等.新型軟聚硅酮泡沫敷料治療鼻咽癌患者頸部放射性濕性脫皮的療效及安全性觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（32）：3796-3798.

[8]田海英，鄭磊，邊志衡，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌患者首次化療焦慮情緒的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（12）：1372-1374.

[9]陳三妹，焦迎春，唐四元，等.鼻咽癌放射治療患者頸部皮膚護(hù)理干預(yù)效果比較[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（6）：542-545.

[10]何少麗，溫玉玲，陳簡(jiǎn)興，等.參與型護(hù)理模式對(duì)預(yù)防鼻咽癌放射性皮膚損傷的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（4）：42-43.

[11] Diggelmann K V，Zytkovicz A E，Tuaine J M，et al.Mepilex Lite dressings for the management of radiation-induced erythema：a systematic inpatient controlled trial[J].British Hournal of Radiolgy，2010，83（995）：971-978.

[12]梁艷，梁麗娟，張翠梅，等.主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)對(duì)降低鼻咽癌放射性皮膚損傷的應(yīng)用價(jià)值探討[J].江蘇科技信息，2014，24（15）：33-34，36.

[13] Salvo N，Barnes E，Van Draanen J，et al.Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions：a systematic review of the literature[J].Current Oncology，2010，17（4）：94-112.

[14]朱登萍，孫淑麗.康復(fù)新液配合美皮康泡沫敷料治療頭頸部腫瘤Ⅲ度急性放射性皮膚損傷患者的效果觀察[J].軍事醫(yī)學(xué)，2014，12（1）：80.

[15]章海珠，陳建華，謝淑萍，等.濕潤(rùn)燒傷膏用于防治急性放射性皮膚損傷的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8（4）：358-359.