徐華清 吳碧靜 楊宇寧

腦卒中是嚴重危害人類的三大疾病之一，70%~80%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，其中以運動功能障礙表現(xiàn)的偏癱最為常見[1]。其嚴重影響患者日常生活活動，導(dǎo)致自理能力下降，所以加強日常生活活動能力訓練，是腦卒中康復(fù)護理的重點[2]。護理團隊只包括一般護士、醫(yī)師、患者、家屬，而國外的護理協(xié)作團隊包括臨床護理專家、一般護士、營養(yǎng)學專家、生活護理人員、藥劑師、疾病專家、疾病專業(yè)護士、康復(fù)服務(wù)人員等[3]。我們康復(fù)科強調(diào)康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、治療師、責任護士、患者、家屬、專職生活護理人員的團隊協(xié)同合作，注重以不同的崗位，不同的身份一起幫助患者向積極的方向發(fā)展。營養(yǎng)狀態(tài)良好能促進患者的康復(fù)，有營養(yǎng)風險的患者接受營養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間[4]。所以筆者也非常注重患者的營養(yǎng)情況。在2014年以來，在腦卒中偏癱患者ADL訓練中，實施護理協(xié)作團隊合作，大家共同參與，互相溝通，取得很好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年11月-2014年11月本科收治的腦梗死恢復(fù)期患者60例作為研究對象，所有患者隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。觀察組男13例，女17例，年齡47~86歲，平均（67.7±9.4）歲，高血壓8例，糖尿病6例，冠心病4例，其他合并癥4例，家族史10例。對照組男14例，女16例，年齡49~85歲，平均（66.2±10.1）歲，高血壓9例，糖尿病5例，冠心病5例，其他合并癥4例，家族史11例。合并癥類型：糖尿病11例，冠心病9例，高血壓17例，其他非常見疾病8例。兩組患者性別、年齡、病程、職業(yè)、文化、家族史、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）神志清，無意識障礙；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）既往無智力障礙或精神病史；（4）患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準 （1）大面積腦梗死和腦干梗死；（2）并發(fā)心肌梗死或合并嚴重肝、腎功能障礙；（3）嚴重溝通障礙。

1.3 方法 對照組患者給予常規(guī)護理和康復(fù)訓練，由責任護士執(zhí)行，落實一般護理，并為患者指導(dǎo)衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等能力，為患者家屬宣教，對家屬不科學的照顧方法及時給予糾正和指導(dǎo)。實驗組在整體護理的基礎(chǔ)上，采取護理協(xié)作團隊合作，即由康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、責任護士和治療師評估患者的病情、營養(yǎng)狀況和生活自理程度，制定針對性的訓練計劃，飲食計劃，由責任護士、治療師、患者、專職生活護理人員、家屬共同參與，觀察患者日常生活活動能力。護理協(xié)作團隊合作干預(yù)措施如下。

1.3.1 康復(fù)評定 患者入院后責任護士進行入院首次評估、專科評估[5]?？祻?fù)醫(yī)師查看患者詳細診療病情，并與治療師共同進行康復(fù)評定，與營養(yǎng)師進行營養(yǎng)評定。通過團隊入院康復(fù)評定，共同制定康復(fù)訓練計劃、飲食計劃和護理計劃，一起向患者及家屬進行宣教。家屬支持、鼓勵和幫助，使患者感受到濃濃的親情和自身存在的價值，增加患者自信心，積極進行ADL訓練。責任護士指導(dǎo)專職生活護理人員給予必要的照顧，保證患者安全。

1.3.2 ADL訓練 強調(diào)康復(fù)醫(yī)師、治療師、責任護士、患者、家屬、專職生活護理人員團隊協(xié)同作用。（1）進食訓練，訓練患者獨立自主進食，對患者進行飲食記錄、監(jiān)督及糾正不良習慣，做好口腔護理[6]。（2）穿脫前開襟衣服的方法：患側(cè)手插入衣袖內(nèi)，用健側(cè)手將衣領(lǐng)拉至患側(cè)肩，健側(cè)手由頸后抓住衣領(lǐng)并向健側(cè)肩拉，再將健側(cè)手插入衣袖內(nèi)，系好紐扣并整理。脫衣的順序相反，先健側(cè)，后患側(cè)。（3）坐位穿脫褲子訓練：患側(cè)腿放在健側(cè)腿上，套上褲腿拉至膝部以上，放下患側(cè)腿。健側(cè)腿穿上褲腿，拉到膝部以上后，站起來向上拉到腰部，整理完成[7]。脫褲子的順序相反，先健側(cè)，后患側(cè)。（4）如廁訓練，教患者從輪椅上移到座廁的方法：首先健側(cè)靠近座廁，健側(cè)手抓住扶手，脫下褲子，手扶墻壁橫扶手，安穩(wěn)地移至座廁上，站起時，先扶橫扶手站起，逐漸移扶到縱扶手上，穿好褲子。（5）行走訓練，在進行獨立行走前，先在平衡杠內(nèi)練習健側(cè)與患側(cè)交替站立和行走，矯正步態(tài)、改善行走姿勢等練習，再指導(dǎo)及協(xié)助行走訓練[8]。（6）上下樓梯訓練，當患者能夠較順利、平穩(wěn)地完成平地行走、上下坡行走后，即應(yīng)開始進行上下樓梯練習[9]。上樓梯時，患者健側(cè)手扶欄，協(xié)助者站在患側(cè)后方，一手扶持患側(cè)腰部，協(xié)助健側(cè)足先上臺階、患側(cè)足后上臺階。下樓梯時，患者健側(cè)手扶欄，協(xié)助者在患側(cè)前方，一手扶持患側(cè)腰部，協(xié)助患側(cè)足先下臺階、健側(cè)足后下臺階。（7）修飾訓練，訓練洗面、梳頭、刷牙、剃胡須等[10]。筆者根據(jù)患者每日訓練的實際情況，適當給予協(xié)助，盡量讓患者獨立完成，不催促，不完全替代，做到循序漸進，持之以恒。

1.3.3 醫(yī)護治、營養(yǎng)師階段性討論 每周利用晨會開展討論，由科室主任主持，康復(fù)醫(yī)師匯報患者病情進展及康復(fù)治療措施，治療師匯報患者ADL訓練效果，營養(yǎng)師匯報患者營養(yǎng)狀況，責任護士匯報患者實施護理措施后的效果。大家都清楚患者各方面情況，再一起分析，針對患者情況個體化調(diào)整ADL訓練方案，進行下一輪的康復(fù)訓練。

1.4 日常生活活動能力評分 在入院時和3個月后分別對兩組患者采用（BADL）量表（Barthel指數(shù)評定量表）及功能獨立性評定（FIM）進行評定[11-12]。Baahel指數(shù)評定量表內(nèi)容包括大小便、修飾、如廁、進食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡。評分結(jié)果：滿分100。<20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；20~40分為生活需要很大幫助；40~60分生活需要幫助；>60分為生活基本自理。FIM包括6個方面，共18項內(nèi)容，即自理活動、括約肌的控制（大、小便的控制）、轉(zhuǎn)移、行進、交流及社會認知；FIM評分按7分制評定，每個方面均規(guī)定了評分標準，最高7分，最低1分，總分最高126分，最低18分。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 15.1軟件進行統(tǒng)計學分析，療效評價用t檢驗，評分數(shù)據(jù)用（x-±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在護理前，兩組的Baahel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學意義；在護理后，觀察組Baahel指數(shù)評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組患者的基本生活活動能力強于對照組。護理前兩組的FIM評分差異無統(tǒng)計學意義；護理后，觀察組FIM評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組患者的獨立日常生活能力和認知能力較對照組改善明顯，見表1。

表1 兩組護理前后Baahel指數(shù)及FIM評定比較（±s）分

表1 兩組護理前后Baahel指數(shù)及FIM評定比較（±s）分

FIM評定組別 Baahel指數(shù)護理前 護理后 護理前 護理后觀察組（n=30） 24.1±6.1 71.3±11.8 73.9±13.1 111.3±21.9對照組（n=30） 24.6±7.6 31.8±10.4 75.4±14.3 86.2±16.5 t值 0.983 7.516 1.213 5.149 P值 0.156 0.019 0.236 0.029

3 討論

腦卒中患者的康復(fù)治療是功能恢復(fù)的重要手段[13]，是一個綜合治療的過程，需要康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、治療師、責任護士、患者、家屬、專職生活護理人員共同參與，共同決策，缺少任何一個環(huán)節(jié)都會影響康復(fù)效果。患者得到多人協(xié)助，自尊心增強，恢復(fù)生活自信心，提高訓練依從性，能較早地進行自我護理，減少對他人的依賴，對促進患者康復(fù)、減少殘疾具有重要意義。

在團隊中建立團隊目標，所有護理人員為了這個目標而工作，奮斗。增強大家的核心凝聚力。每個護士都有自身的優(yōu)缺點，在大家互相包容和理解的狀態(tài)下，能夠發(fā)揮好大家的優(yōu)點，揚長避短[14]。

在護理協(xié)作中建立完整的護理方案，縱向面的全方位護理，橫向的全程護理[15]。在全方位護理中，筆者注重文化，語言的多元性，人文的關(guān)懷。注意腦卒中患者的病情變化，生活護理瑣事；同時注意與家屬的溝通合作，增加家屬的信任理解。注意其院內(nèi)治療過程發(fā)生的事情，包括靜脈補液，翻身防壓瘡，心理輔導(dǎo)等；同時注意其院外的情況，比如家中的肢體功能鍛煉，康復(fù)治療，堅持服藥，定期復(fù)診等等。而在全程護理中，不僅是入院評估、宣教、頭顱CT平掃等檢查的護送，健康心理指導(dǎo)，還包括細致的飲食教育，康復(fù)功能訓練，陪人的護理教育、出院指導(dǎo)、回訪、跟蹤。

護理協(xié)作和團隊合作還表現(xiàn)在專業(yè)小組的成立，每小組3~5人為一單位，比如成立了專門的康復(fù)訓練小組，對每位腦卒中患者進行康復(fù)訓練并進行評估[16]。成立健康教育小組，進行入院宣教，告知患者與家屬個人飲食，疾病的原因，發(fā)生發(fā)展的可能及預(yù)防的方法。成立專門的壓瘡治療小組，對在院內(nèi)壓瘡進行預(yù)防，對院內(nèi)或院外已患壓瘡患者進行?？浦委?。專業(yè)小組的成立大大有利于護理?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，個人發(fā)展方向的敲定，也提高了在護理方面的優(yōu)勢與實力。而這是一個大大有利于患者的舉措，因為患者可能得到更專業(yè)的治療與護理。

團隊參與討論，能提升了康復(fù)醫(yī)師、治療師、營養(yǎng)師、責任護士的專業(yè)水平，和諧了醫(yī)師、護士、治療師的工作關(guān)系，對患者的診斷、治療、護理、康復(fù)等方面更加全面、細致。

康復(fù)護理工作的重點是以患者及其家庭為中心，通過康復(fù)團隊小組成員合作與協(xié)調(diào)、協(xié)助、支持與教育患者及其家屬早日重返家庭與社區(qū)的健康生活[17]。康復(fù)護理人員是整個團隊中重要的協(xié)調(diào)者，能發(fā)揮關(guān)鍵的橋梁作用。所以除了與臨床醫(yī)師、治療師等人合作外，還肩負著教育專職生活護理人員，保證患者住院期間得到專業(yè)的照顧。同時，對患者的家屬，給予專門的ADL訓練指導(dǎo)，因腦卒中偏癱病程長，恢復(fù)慢，經(jīng)濟負擔重，很少能達到完全康復(fù)后才出院，所以家屬的參與非常重要。家屬得到過培訓后，有助于患者出院后堅持鍛煉，提高康復(fù)效果。

護理協(xié)作，團隊合作首先要以人為本，好的合作可能產(chǎn)生1+1>2的效果[18]。讓每一名護理人員發(fā)揮出自己的優(yōu)勢和長處，建立一個共同的精神信仰，營造好的護理氛圍和環(huán)境，才能創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)的護理。通過護理協(xié)作團隊合作，保證整體康復(fù)計劃能有效實施，也延續(xù)到患者出院后回歸社會，使醫(yī)院的護理康復(fù)計劃延續(xù)到了患者的家庭[19-20]，明顯提高了腦卒中偏癱患者的日常生活活動能力，促進患者康復(fù)。

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