郭艷

對患者行氣管切開治療后，由于氣道與外部環(huán)境直接相通，患者的飲食與給藥十分不便，且容易導(dǎo)致肺部感染?；谶@種現(xiàn)象，臨床通常會采用留置胃管的方式，以方便鼻飼食物和藥物，滿足機體代謝需求。但大量的臨床留置胃管資料顯示，由于多種因素作用，容易出現(xiàn)置管困難、置管異常、反流誤吸現(xiàn)象，從而顱腦損傷影響患者的治療效果[1-2]。因此，本院在胃管留置期間為顱腦損傷昏迷行氣管切開后胃管留置的患者實施護理干預(yù)措施，其對改善顱腦損傷患者氣管切開后行胃管留置的安全性與效果，促進患者早日康復(fù)起到了良好的作用，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ICU及神經(jīng)外科2011-2014年收治的顱腦損傷氣管切開且留置胃管鼻飼患者116例，患者均在行氣管切開術(shù)，并留置胃管。將其根據(jù)護理方案選擇不同分為兩組，每組各58例，對照組男女比例37∶21，年齡11~70歲，平均（47±6.12）歲，術(shù)后實施常規(guī)護理；試驗組男女比例35∶23，年齡8~67歲，平均（45±7.39）歲，術(shù)后實施護理干預(yù)。兩組患者顱腦損傷類型、性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 胃管留置 兩組患者均行氣管切開術(shù)并留置胃管，胃管留置前，先評估患者病情與生命體征是否平穩(wěn)，檢查鼻孔是否阻塞、咽喉部是否有舌后墜。待確認無異常后，應(yīng)用帶導(dǎo)絲鼻胃腸管，根據(jù)患者實際情況，合理選擇置管法，鼓勵、指導(dǎo)有意識患者做吞咽動作。在對管道儀器進行留置時需要先對胃管儀器進行有效的潤滑，同時稍微幫助患者將頭顱往后方微仰，讓氣管結(jié)構(gòu)能輕微拉伸，在將管道儀器插入時需要順攝氣管進入，令胃管逐漸沿著管道深入到食管之中。管伸到內(nèi)部之后，觀察患者有否感到惡心，并檢查流淚情況，防范刺激過度，輔導(dǎo)患者放慢呼吸的速率，令患者對管道儀器進行適應(yīng)。置管時注意避免頭部搬動，置管后需仔細檢查，確保胃管到達胃部，并做好胃管固定[3]。

1.3 護理方法 對照組58例患者在氣管切開留置胃管期間實施常規(guī)護理，包括胃管固定護理、胃管通暢護理、口腔護理、食物反流管理、病情監(jiān)測等。試驗組58例患者在氣管切開留置胃管期間實施護理干預(yù)，具體措施如下。

1.3.1 心理護理 護士針對手術(shù)后轉(zhuǎn)清醒患者存在的心理問題，充分評估，利用支持性心理療法加強護理與疏導(dǎo)。首先，通過與清醒患者非語言交流，與患者家屬的溝通，評價患者的心理狀態(tài)，并制定針對性、人性化的心理護理方案；其次，利用合理、有效的心理護理措施對清醒患者進行鼓勵安慰，對淺昏迷患者也需與家屬配合加強呼喚；再次，做好與清醒患者的溝通工作，向患者講解胃管留置的注意事項，并加強胃管護理知識宣教，配合各項護理工作的開展[4]。

1.3.2 氣道護理 （1）進行個體化的氣道濕化方式，維持滿意濕化效果；對已脫機或非機械通氣，根據(jù)情況選用人工鼻濕化或新型輸液泵控制持續(xù)濕化技術(shù)進行氣道濕化護理[5]。持續(xù)泵入濕化患者取0.9%氯化鈉125 mL，加入滅菌注射用水125 mL，配成0.45%氯化鈉溶液，然后加入慶大霉素8萬U、地塞米松10 mg與糜蛋白酶4000 U。將配制好的溶液接輸液器、頭皮針，剪掉針頭后，將軟管固定于氣管導(dǎo)管開口內(nèi)2~3 cm，輸以輸液泵或輸液加溫器加溫，通過輸液泵控制以3~10 mL/h的速度氣道濕化（每小時滴注量根據(jù)患者痰液稀薄黏稠度進行調(diào)節(jié)）。（2）以低負壓有效吸痰為原則，吸痰負壓0.025~0.03 MPa，按需吸痰，保持呼吸道通暢，減輕黏膜損傷。

1.3.3 并發(fā)癥護理 （1）鼻飼時防誤吸反流護理。評估患者有無嗆咳、呼吸困難、嘔吐、SpO2下降等表現(xiàn)，確保氣囊維持在充氣狀態(tài)，床頭抬高30°~45°，最好取半臥位，每次鼻飼前先證實胃管在胃內(nèi)并回抽胃管，回抽量>150 mL或腹脹、腸鳴音消失，報告醫(yī)生減速或暫停管飼。盡量使用鼻飼泵進行腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注，減少胃內(nèi)容物反流。已經(jīng)發(fā)生反流的患者，需立即協(xié)助患者取右側(cè)臥位，放低頭部，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗氣管，盡快抽吸盡氣管內(nèi)異物及胃內(nèi)容物，并刺激患者咳嗽，以便能咯出深部異物[6]。（2）應(yīng)激性潰瘍護理。應(yīng)該加強胃液顏色的觀察，若胃液出現(xiàn)血性或褐色樣時，應(yīng)立即停止鼻飼，及時報告給醫(yī)生，立即遵醫(yī)囑注入止血藥（例如凝血酶、去甲腎上腺素、立止血、洛塞克等止血藥），通過止血控制，使胃液能早期轉(zhuǎn)回正常顏色，此時方能鼻飼[7]。此外，患者大便顏色有異常時也表明有應(yīng)激性潰瘍的發(fā)現(xiàn)，需仔細觀察，一旦異常立即報告醫(yī)生處理。（3）胃潴留護理。在每次灌注溶液前進行抽吸，以確定患者胃內(nèi)是否已經(jīng)排空，若殘留量>100 mL時，提示有胃潴留，則需加服胃動力藥、行胃負壓引流或是延長灌注間隔，以促進胃排空；對于胃癱患者，可選用幽門后喂養(yǎng)。（4）腹瀉護理。評估患者的體液和電解質(zhì)狀態(tài)，每4~8小時評估患者腸鳴音；確保營養(yǎng)液不被污染，將鼻飼液溫度控制在38~40 ℃，鼻飼量也需遵循循序漸進的原則由少到多，限制總量，24 h內(nèi)必須用完，以免營養(yǎng)液被污染而發(fā)生腹瀉。已經(jīng)發(fā)生腹瀉的患者，應(yīng)該準確記錄患者的排便次數(shù)、排便量、糞便性質(zhì)等信息，及時報告給醫(yī)生進行處理，同時做好患者肛周皮膚的護理。（5）口腔及眼部護理。每天進行口腔護理，以保持口腔清潔，避免出現(xiàn)口腔潰瘍、口腔感染等問題；部分重癥患者由于眼睛無法完全閉合造成眼角膜干燥，從而容易出現(xiàn)結(jié)膜炎、眼部潰瘍等問題，因此，還需每天給予患者紅霉素眼膏或凡士林紗布護理眼睛，保護眼角膜[8]。（6）其他并發(fā)癥護理。除了以上并發(fā)癥外，患者還有可能因胃管留置因素導(dǎo)致食道糜爛、鼻腔出血、阻塞性黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生。護理人員應(yīng)該針對具體問題具體分析，給予安全、有效的護理，加強氣管內(nèi)吸痰與胃內(nèi)殘留液抽取，同時及時通知醫(yī)生做好相應(yīng)治療工作，以促進并發(fā)癥早期治愈[9-11]。

1.4 評定標準 對兩組患者的胃管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意度等指標進行統(tǒng)計比較。護理滿意度調(diào)查采用本院自制的調(diào)查表，針對不便詢問調(diào)查的患者可由家屬代為調(diào)查填寫，護理滿意度調(diào)查表共由20個小項組成，每項5分，滿分100分。90分以上為十分滿意，60~89分為基本滿意，60分以下為不滿意，總滿意度=（十分滿意例數(shù)＋基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件將所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組留置胃管時間比較 對兩組患者的胃管留置時間進行統(tǒng)計比較，對照組胃管留置35~62 d，平均（42±5.96）d；試驗組胃管留置28~54 d，平均（34±5.18）d。試驗組胃管留置時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，試驗組誤吸、肺部感染、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.3 兩組護理滿意度調(diào)查比較 通過問卷調(diào)查結(jié)果顯示，對照組總滿意度僅77.59%，試驗組總滿意度96.55%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義意義（P<0.05），見表2。

3 討論

顱腦損傷重癥患者，由于顱內(nèi)壓增高、呼吸障礙、意識障礙等因素作用無法自主呼吸及進食，因此，臨床在顱腦手術(shù)治療中，還會對患者進行必要的氣管切開治療，同時留置胃管，以此來滿足患者機體的代謝需要，加快身體康復(fù)[12]。對于顱腦損傷患者而言，雖然能通過留置胃管鼻飼的方式促進飲食與藥物攝入的順利性，但患者也會吞咽功能消失或減弱、胃管固定差、胃管刺激、氣道堵塞、呼吸道干燥、經(jīng)胃管藥物作用等因素，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響留置胃管的安全性，影響患者恢復(fù)?；谶@一特征，臨床對行氣管切開留置胃管的顱腦損傷昏迷患者，也會采取一系列的胃管留置護理對策，以降低食物返流等并發(fā)癥的發(fā)生，促進胃管應(yīng)用的效果[13]。

表2 兩組護理滿意度調(diào)查比較

本院對于收治的顱腦損傷行氣管切開后留置胃管的患者，根據(jù)其護理要求的不同，主要給予常規(guī)護理與主動護理干預(yù)兩種護理模式。常規(guī)護理對于患者各項并發(fā)癥的護理并未完全涉及到，關(guān)于患者心理與家屬心理護理也不健全，隨著臨床對于整體護理的要求，顱腦損傷昏迷行氣管切開患者在留置胃管期間行常規(guī)護理已突顯出諸多不足，這種形勢下，迫切需求一種整體、全面、系統(tǒng)的護理方法在留置胃管護理中的應(yīng)用，具有新型理念的護理干預(yù)便由此而誕生了。

本次研究中，試驗組患者在胃管留置護理中便要求實施護理干預(yù)服務(wù)，經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的專業(yè)護理人員遵循“人性化、系統(tǒng)化、先進性”的護理干預(yù)原則，對試驗組顱腦損傷氣管切開后留置胃管患者展開護理。首先，對于清醒與淺昏迷患者加強心理護理，使患者積累起戰(zhàn)勝疾病的信心，刺激患者的求生欲望，在護理人員及親人的不斷安慰與呼喚中樹立信心，改善不良情緒，以積極樂觀的正面態(tài)度對待疾病，為早期康復(fù)打好基礎(chǔ)。其次，護理干預(yù)改進了傳統(tǒng)護理中的氣道濕化方法，針對性選擇濕化技術(shù)，濕化時通過輸液泵或加溫器加溫，使患者感染到溫和舒適，達到良好的濕化效果，減輕對呼吸道的刺激，有利于肺部感染的防控，且能提高患者原發(fā)病的療效。改進傳統(tǒng)注食方法，持續(xù)恒溫輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，更符合腸道生理特點，增加舒適度，減少并發(fā)癥；再次，試驗組行護理干預(yù)的患者針對氣管切開后留置胃管期間最常見的并發(fā)癥，均制定針對性、個體性護理方案，從多個角度加強護理，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了留置胃管時間，從而促進患者早日康復(fù)[14-15]。上文中，通過對不同組別出現(xiàn)并發(fā)情況的比率進行對比發(fā)現(xiàn)，試驗組出現(xiàn)感染問題、誤吸情況等不良并發(fā)癥的比率顯然比對照組方面偏低。具體來說，對照組的患者出現(xiàn)11例誤吸情況，同時6例的肺臟出現(xiàn)感染，2例發(fā)生胃潴留，5例的胃內(nèi)出現(xiàn)潰瘍，此外還有9例出現(xiàn)其他方面的并發(fā)情況，對照組方面總共33例患者發(fā)生并發(fā)情況，比率是56.9%；試驗組方面總共4例患者發(fā)生并發(fā)情況，比率是6.9%。通過給患者發(fā)送問卷對反饋進行采集發(fā)現(xiàn)，對照組之中對患者總共有26例對這次得到的護理服務(wù)表示十分的認可與滿意，同時19例患者表示基本感到滿意，此外，有13例患者對這次的服務(wù)感到不滿意，得到的滿意度僅77.59%，就試驗組方面看，在此次護理中，共35例對這次得到的護理服務(wù)表示十分的認可與滿意，共21例表示基本感到滿意，同時只有2例患者對這次的服務(wù)感到不滿意，該組得到96.55%的高滿意度，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，秉承“護理干預(yù)”的原則，對患者采用輸液泵控制持續(xù)濕化護理法，改善氣濕化的效果，防止并發(fā)癥，同時加強對患者的心理護理與并發(fā)癥護理，從多方面做好患者的護理干預(yù)工作，才能提高臨床護理質(zhì)量，縮短患者留置胃管時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，進一步促進患者早日康復(fù)，回歸社會。

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