陳少川 劉特炯 李貴豐

腦卒中后抑郁障礙（Post-stroke depression，PSD）是以心境低落、興趣下降為主要特征，報(bào)道顯示腦卒中后抑郁障礙發(fā)病率為20%~60%，其中重度抑郁比例約為10%~25%，輕中度抑郁約為91.8%[1-2]。腦卒中后抑郁障礙發(fā)病后普遍存在明顯的神經(jīng)心理學(xué)癥狀，易引發(fā)注意力、學(xué)習(xí)能力及記憶功能障礙[3-4]。腦卒中后抑郁障礙的嚴(yán)重程度與腦卒中預(yù)后關(guān)聯(lián)密切，早期的藥物治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)治療及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練均可降低神經(jīng)功能缺損，加速認(rèn)知功能恢復(fù)[5-6]。烏靈膠囊，尼莫地平和氟西汀是治療PSD的常見(jiàn)藥物，臨床報(bào)道顯示可有效降低腦卒中后抑郁障礙程度，提升認(rèn)知功能及日常生活能力，報(bào)道顯示治療PSD的用藥方案有烏靈膠囊+氟西汀、氟西汀+尼莫地平，關(guān)于3種藥物聯(lián)合治療PSD未見(jiàn)有報(bào)道[7-8]。本文回顧性分析了本院采用烏靈膠囊、尼莫地平聯(lián)合氟西汀治療PSD獲得的滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該項(xiàng)研究為前瞻性完全隨機(jī)對(duì)照研究。將普寧市人民醫(yī)院2012年1月-2014年6月收治的105例PSD患者作為研究對(duì)象，105例患者中男62例，女43例，年齡46~87歲，平均（63.8±9.2）歲，其中腦梗死77例，腦出血28例。所有患者按照入院先后順序分為氟西汀組，尼莫地平+氟西汀組，烏靈膠囊+尼莫地平+氟西汀組（聯(lián)合組），每組各35例，三組患者年齡、性別、PSD原因及合并慢性疾病情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者臨床診斷均符合抑郁狀態(tài)；（3）所有患者均知情并同意本研究；（4）所有患者均無(wú)肝腎功能障礙及藥物過(guò)敏史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有精神疾病家族史、癲癇病史、癡呆患者；（2）有藥物濫用，烏靈膠囊、尼莫地平及氟西汀藥物過(guò)敏史；（3）不同意本研究。

1.3 治療方法 三組患者均繼續(xù)按常規(guī)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、腦血管病藥物及康復(fù)治療。氟西汀組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用晨服氟西?。ò賾n解）20 mg治療。尼莫地平+氟西汀組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用晨服氟西?。ò賾n解）20 mg聯(lián)合口服尼莫地平（尼膜同）30 mg/次，3次/d。聯(lián)合組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用晨服氟西?。ò賾n解）20 mg；尼莫地平（尼膜同）30 mg/次，3次/d；烏靈膠囊（浙江佐力藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990048）3次/d，每次3粒治療。三組患者均連續(xù)治療8周，評(píng)價(jià)療效。

1.4 療效評(píng)價(jià) 采用HAMD抑郁量表17項(xiàng)評(píng)分、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)三組患者治療前及治療8周后的評(píng)分狀況[9-11]。HAMD 17項(xiàng)評(píng)分總分為54分，最小分為0分，總分<7分為正常，7~17分可能為抑郁，17~24分肯定為抑郁，總分>24分為嚴(yán)重抑郁。MMSE評(píng)分包含定向力、記憶力、注意力和定向力、回憶力及語(yǔ)言能力共6部分，總分為30分，得分<24分為認(rèn)知功能障礙，得分27~30分為正常；NIHSS量表得分范圍為0~44分，得分越高表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理使用SPPS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組HAMD得分比較 三組患者治療前的HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；自治療第2周開(kāi)始，三組患者HAMD評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.05）；尼莫地平+氟西汀組患者治療第4周、第6周、治療第8周的HAMD評(píng)分均顯著低于氟西汀組同時(shí)間水平（P<0.05）；聯(lián)合組治療第2、4、6及8周的HAMD得分均顯著低于氟西汀組及尼莫地平+氟西汀組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組MMSE得分比較 三組患者治療前的MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；自治療第2周開(kāi)始，三組患者M(jìn)MSE評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.05）；尼莫地平+氟西汀組患者治療第4、6、8周的HAMD評(píng)分均顯著低于氟西汀組同時(shí)間水平（P<0.05）；聯(lián)合組治療第2、4、6及8周的HAMD得分均顯著低于氟西汀組（P<0.05）；聯(lián)合組治療第6周及第8周的MMSE得分均顯著低于尼莫地平+氟西汀組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表1 三組患者治療前后的HAMD得分情況比較（±s） 分

表1 三組患者治療前后的HAMD得分情況比較（±s） 分

*P<0.05，**P<0.01，與氟西汀組比較；△P<0.05，△△P<0.01，與尼莫地平+氟西汀組比較

組別 治療前 治療第2周 治療第4周 治療第6周 治療第8周氟西汀組（n=35）22.8±3.1 21.7±2.8 20.1±2.4 18.9±2.6 17.3±2.2尼莫地平+氟西汀組（n=35）21.9±2.9 21.3±3.0 19.2±2.6* 18.0±2.7* 16.2±2.1*聯(lián)合組（n=35）22.4±3.3 20.8±2.6**△ 18.3±1.9**△ 16.9±2.0**△△ 15.4±1.9**△△

表2 三組患者治療前后的MMSE評(píng)分比較（±s） 分

表2 三組患者治療前后的MMSE評(píng)分比較（±s） 分

*P<0.05，**P<0.01，與氟西汀組比較；△P<0.05，△△P<0.01，與尼莫地平+氟西汀組比較

組別 治療前 治療第2周 治療第4周 治療第6周 治療第8周氟西汀組（n=35）15.9±5.4 16.9±4.9 17.5±4.7 18.6±4.2 19.9±3.5尼莫地平+氟西汀組（n=35）16.3±5.7 17.2±4.1 18.5±4.0* 20.1±4.3** 21.3±3.9**聯(lián)合組（n=35）16.2±5.1 17.6±4.7* 18.9±4.6** 20.8±4.7**△ 22.4±4.1**△△

2.3 三組NIHSS得分比較 三組患者治療前的NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者治療第2周開(kāi)始NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.001）；尼莫地平+氟西汀組患者治療第2、4、6、8周的NIHSS評(píng)分均顯著低于氟西汀組同時(shí)間水平（P<0.05）；聯(lián)合組治療第2、4、6及8周的HAMD得分均顯著低于氟西汀組及尼莫地平+氟西汀組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療前后的NIHSS評(píng)分情況比較（±s） 分

表3 三組患者治療前后的NIHSS評(píng)分情況比較（±s） 分

*P<0.05，**P<0.01，與氟西汀組比較；△P<0.05，△△P<0.01，與尼莫地平+氟西汀組比較

組別 治療前 治療第2周 治療第4周 治療第6周 治療第8周氟西汀組（n=35）17.5±3.1 15.0±3.6 13.8±3.9 11.3±3.4 8.9±3.7尼莫地平+氟西汀組（n=35）17.3±3.0 14.2±3.3* 12.9±3.8* 10.8±3.7* 7.4±4.1**聯(lián)合組（n=35）16.9±3.2 13.7±3.7** 11.6±4.0**△ 9.6±3.8**△△ 6.8±4.3**△△

3 討論

腦卒中后抑郁障礙目前發(fā)病機(jī)理尚未明確，目前主要有兩種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為PSD的發(fā)生與大腦損傷后神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)，腦卒中損害額葉、邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、情感障礙引發(fā)PSD[12]。另一種觀點(diǎn)為“反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)”，其認(rèn)為腦卒中后遺留的語(yǔ)言、肢體功能障礙及社會(huì)、家庭角色的變化導(dǎo)致患者心理出現(xiàn)絕望無(wú)助感，并由此觸發(fā)或加重抑郁癥狀[13]。目前對(duì)PSD抑郁治療，中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)通過(guò)中藥湯劑、中草藥、針灸方法進(jìn)行辨證治療[14]。西醫(yī)認(rèn)為應(yīng)從心理治療、電休克治療、社會(huì)及家庭支持治療及藥物治療改善PSD患者的抑郁狀況[15]。目前臨床上常用的藥物治療包含選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類(lèi)、單胺氧化酶抑制劑和新型抗抑郁藥，報(bào)道顯示上述藥物治療PSD療效均較為可靠。

本文的研究中對(duì)收治的105例PSD患者均采用常規(guī)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、腦血管病藥物及康復(fù)治療，氟西汀組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服氟西汀治療，尼莫地平+氟西汀組于常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用尼莫地平聯(lián)合氟西汀治療，聯(lián)合組則采用烏靈膠囊、尼莫地平聯(lián)合氟西汀治療，治療后結(jié)果表明，三組患者治療后的MMSE評(píng)分均顯著高于治療前水平，治療后的HAMD、NIHSS評(píng)分顯著低于治療前（P<0.05）；尼莫地平+氟西汀組患者治療后第4、6及8周的MMSE評(píng)分均顯著高于氟西汀治療方案，治療后第4、6及8周的HAMD、NIHSS評(píng)分均顯著低于氟西汀治療方案，（P<0.05）；聯(lián)合組患者治療后第2、4、6及8周的MMSE評(píng)分均更顯著高于氟西汀組（P<0.001）；聯(lián)合組患者治療后第2、4、6及8周的HAMD、NIHSS評(píng)分均更顯著低于氟西汀組；聯(lián)合組患者治療后第6周及第8周的MMSE評(píng)分均顯著高于尼莫地平+氟西汀組，聯(lián)合組患者治療后第6及8周的HAMD、NIHSS評(píng)分均顯著低于尼莫地平+氟西汀組（P<0.05）。提示3種治療方案均可有效降低PSD患者的抑郁程度，降低神經(jīng)功能缺損狀況，提升認(rèn)知功能，但烏靈膠囊，尼莫地平聯(lián)合氟西汀治療效果最好，尼莫地平聯(lián)合氟西汀治療效果一般，單用氟西汀治療效果相對(duì)較差。有研究顯示烏靈膠囊含有多糖、甾醇類(lèi)、谷氨酸、色氨酸、賴(lài)氨酸等19種氨基酸及微量元素，將烏靈菌粉運(yùn)用到PSD大鼠中，可有效提升PSD大鼠的活動(dòng)程度，藥理研究發(fā)現(xiàn)烏靈膠囊可有效調(diào)節(jié)大腦中樞神經(jīng)興奮遞質(zhì)谷氨酸及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的生物活性，增加大腦的能量?jī)?chǔ)備，減少消耗，發(fā)揮保護(hù)腦細(xì)胞的功效[16]。尼莫地平是一種雙氫吡啶類(lèi)的鈣通道阻斷劑，可選擇性的作用細(xì)胞內(nèi)的鈣通道，有效調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣水平，且其可良好透過(guò)血腦屏障，引發(fā)痙攣的腦血管擴(kuò)張，抑制血小板聚集，改善PSD患者的腦部缺氧狀況，促進(jìn)抑郁狀態(tài)的恢復(fù)。氟西汀屬于5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，可有效的抑制突觸間NE的再回收，提升NE及5-HT的藥物濃度，發(fā)揮抗抑郁效果，其與傳統(tǒng)的三環(huán)及四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物比較療效更佳，且減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率，是目前臨床上十分常用的抗抑郁藥物。臨床有報(bào)道顯示氟西汀與尼莫地平聯(lián)合用藥與氟西汀比較可更好的改善PSD患者的認(rèn)知功能，提升日常生活能力[17]。烏靈膠囊、尼莫地平聯(lián)合氟西汀在本研究中有更好的療效原因可能是尼莫地平作為L(zhǎng)-型鈣通道阻斷劑，與氟西汀聯(lián)用可有效提升腦脊液中神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)生長(zhǎng)抑素釋放因子（SRIF）的活性，提升突觸間去甲狀腺激素（NE）的濃度；而烏靈膠囊為純中藥制劑，能有效調(diào)節(jié)大腦中樞神經(jīng)興奮遞質(zhì)谷氨酸及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的生物活性，3種藥物合用發(fā)揮協(xié)同功效，使治療腦卒中后抑郁障礙的效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]周盛年，于會(huì)艷，劉黎春，等.腦卒中后抑郁[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，17（2）：154-156.

[2]唐學(xué)梅.卒中后抑郁的流行病學(xué)及病因機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38（3）：280-284.

[3]洪云軍，徐平，高云春，等.常德地區(qū)腦卒中后抑郁癥調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（5）：944-946.

[4]胡媚，李磊，李滿(mǎn)連，等.腦卒中后抑郁的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（32）：145-146.

[5]李金賢，莫煊，謝榮，等.抗抑郁治療對(duì)腦卒中抑郁患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)康復(fù)，2011，18（6）：434-435.

[6]劉秀玲，劉艷艷.心理干預(yù)護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁的臨床效果評(píng)價(jià)分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（34）：69-70.

[7]黃偉波，曾遠(yuǎn)強(qiáng).氟西汀聯(lián)合阿普唑侖治療腦卒中后抑郁臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（30）：118-120.

[8]張宸豪，李文貴，顧芳，等.烏靈膠囊治療腦卒中后抑郁的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，27（4）：61-63.

[9]張婷，王冬，高曉平，等.迷迭香復(fù)合精油治療腦卒中后抑郁焦慮的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36（2）：127-129.

[10]劉德智.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況及其對(duì)MMSE評(píng)分的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（27）：3577-3579.

[11]戴威，付睿，席春江，等.急性缺血性卒中患者NIHSS評(píng)分與血管閉塞的相關(guān)性研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（11）：1792-1794.

[12]湯信海，曾凱敏.5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因多態(tài)性與腦卒中后抑郁的關(guān)聯(lián)[J].國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志，2012，32（4）：277-280.

[13]王晉芳，邰迎東.腦卒中后抑郁發(fā)病相關(guān)因素分析及抗抑郁治療[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（5）：564-565.

[14]翟加巖.中醫(yī)治療腦卒中后抑郁的進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，22（19）：75-76.

[15]李飛，谷德祥.腦卒中后抑郁的治療[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（38）：129-133.

[16]裘濤，陳眉，陶水良，等.烏靈菌粉對(duì)腦卒中后抑郁大鼠海馬區(qū)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)及行為學(xué)改變的影響[J].中國(guó)新藥雜志，2007，16（11）：857.

[17]朱萬(wàn)水.尼莫地平合并氟西汀治療腦卒中后抑郁的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（3）：63-65.