謝志強 關(guān)健雄 吳嘉禧

高血壓腦出血是臨床常見的疾病，其主要是在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)的非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，其具有起病急、進展快、致殘率和致死率高等特點[1-2]。有資料顯示，高血壓腦出血，發(fā)病后一個月內(nèi)，病死率達到接近50%，很多患者，有嚴重的偏癱，失語后遺癥[3-4]。腦出血后主要有三種病理生理改變，腦動脈破裂后血腫形成，血腫增大。有效的進行止血和清除血腫是臨床常用的降低高血壓腦出血患者致死率、致殘率的方法。本研究通過對本院高血壓腦出血患者臨床資料進行分析，擬探討內(nèi)鏡與硬通道治療高血壓腦出血的效果情況，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2014年12月收治的150例高血壓腦出血患者臨床資料進行匯總分析，依據(jù)手術(shù)治療措施不同進行臨床分組，內(nèi)鏡組50例，其中男31例，女19例，年齡53~75歲，平均（63.2±6.8）歲，平均血壓（155±48）/（103±21）mm Hg；硬通道組100例，其中男63例，女37例，年齡52~77歲，平均（63.8±6.5）歲，平均血壓（154±47）/（104±22）mm Hg。納入標準：高血壓腦出血患者均經(jīng)頭顱CT證實，發(fā)病4~8 h內(nèi)，且符合腦血管病會議制定的診斷標準，有明確的高血壓病史，采用內(nèi)科保守治療，有比較完整的干預(yù)記錄和血壓記錄[3]。排除標準：排除原發(fā)腦室出血，排除血腫破入腦室，排除外傷性腦出血，排除顱內(nèi)各種腫瘤，排除腦疝，排除出血性腦梗死，排除嚴重的心肝腎功能不全，排除凝血功能障礙，排除既往有腦部手術(shù)史，排除既往有腦梗死病史患者。兩組高血壓腦出血患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 （1）內(nèi)鏡組：采用德國STORZ史托斯硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)進行治療，患者采取氣管內(nèi)麻醉，通過頭CT對血腫的位置和顱骨內(nèi)板之間最短距離進行確認，進行顱骨鉆孔，做一個3 cm的切口，充分的暴露顱骨，做一個面積為2.0 cm×2.0 cm的顱骨孔。注意避開對頭部皮層重要功能區(qū)和血管豐富的位置，通過腦穿刺套管，達到血腫之后，將內(nèi)芯拔出，留置外套管作為內(nèi)鏡手術(shù)通道，通過外套管在內(nèi)鏡下觀察血腫腔壁情況，進行血腫清除，然后覆蓋止血紗，放置引流管，放置時間為3~7 d，將外套管退出，對顱骨孔和切口進行處理。手術(shù)后一般情況下不需要應(yīng)用尿激酶，手術(shù)前如果有鑄型腦室、腦積水患者，要先進行腦室外引流。（2）硬通道組：通過硬通道進行血腫清除。根據(jù)CT檢查，在透露上對靶點穿刺層面和穿刺路徑進行確定，根據(jù)已經(jīng)確定好的路徑，然后對穿刺針的長度和方向進行確認。采用一次性顱內(nèi)血腫碎吸針，以頭表作為穿刺點，沿著穿刺路徑，鉆頭顱骨，到達血腫穿刺的靶點，建立硬通道。當穿刺針到達位置后，將引流側(cè)管接好，將針芯去掉，可見暗紅色或者粉紅色血液逐步的流出。對于血腫較大的患者，通過5 mL注射器和引流側(cè)管相連，采用負壓進行抽吸，首次抽吸的量要小于原來血腫量的1/3，從而達到減壓的目的。

1.3 觀察指標 觀察兩組高血壓腦出血患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥和血腫殘余量情況。

1.4 療效評價 觀察兩組患者的臨床療效情況 效果評價標準參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議中通過的對于患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準[5-6]?；救焊哐獕耗X出血患者功能缺損評分減少91%~100%，病理性殘疾程度為0級；顯效：患者神經(jīng)功能缺損評分減少了46%~90%，病理性殘疾程度為1~3級；有效：神經(jīng)功能缺損評分減少18%~45%；無效：神經(jīng)功能評分減少17%以下；惡化：患者的神經(jīng)功能評分增多大于18%?？傆行?基本痊愈+顯效+有效。

觀察兩組患者日常生活能力評價情況：1級：高血壓腦出血患者不會影響正常社會生活能力；2級：高血壓腦出血患者社會生活能力稍偏低，具有自理的生活能力；3級：高血壓腦出血患者自理能力較弱，家庭生活受到限制，需要他人協(xié)助完成；4級：高血壓腦出血患者意識清楚，但是已經(jīng)沒有自主活動的能力；5級：高血壓腦出血患者植物生存或者已經(jīng)死亡。良好：日常生活能力評價為1~3級；一般：日常生活能力評價為4級；死亡：日常生活能力評價為5級，患者死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 12進行分析，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥和血腫殘余量情況比較 內(nèi)鏡組高血壓腦出血患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥和血腫殘余量均優(yōu)于硬通道組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床療效情況 內(nèi)鏡組高血壓腦出血患者臨床治療的總有效率明顯高于硬通道組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=5.21，P<0.05），見表 2。

2.3 兩組患者日常生活能力評價情況比較 內(nèi)鏡組高血壓腦出血患者日常生活能力評價情況優(yōu)于硬通道組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥和血腫殘余量情況比較

表2 兩組患者的臨床療效情況 例（%）

表3 兩組患者日常生活能力評價情況比較 例（%）

3 討論

高血壓腦出血屬于全球性疾病，目前每年有一百萬人患病，不僅造成患者殘疾，而且增加了死亡的風(fēng)險[5-6]。高血壓腦出血引起的腦部損傷主要有兩部分，血腫引起的物理性損傷、神經(jīng)纖維損傷，血腫周圍缺血和水腫，其中水腫誘發(fā)到腦循環(huán)障礙和腦代謝紊亂，因此，有效地處理血腫周圍水腫，對于高血壓腦出血患者預(yù)后水平有著重要的意義[7-8]。血腫周圍水腫可能造成顱內(nèi)壓升高或者腦積水發(fā)生，從而引起大腦部分自動調(diào)節(jié)機制失衡，加重水腫病情，嚴重者引起死亡[9-10]。另外高血壓腦出血發(fā)生之后，很容易發(fā)生腦卒中壓迫，局部的血液循環(huán)微循環(huán)功能障礙，造成腦組織缺血、缺氧和水腫程度增加，其次血腫降解物，比如血漿白蛋白、細胞膜性成分裂解、花生四烯酸、激肽、組胺等炎性因子不斷刺激，造成氧自由基增多，刺激神經(jīng)細胞內(nèi)的溶酶體，分解出大量的水解酶，造成腦細胞損傷加重，進而促使腦水腫加重[11-12]。通過手術(shù)是臨床治療高血壓腦出血首選方法，其可以有效的緩解由于血腫引起的占位效應(yīng)，對局部的缺血狀態(tài)形成改善，還可以降低血腫分解不同毒性物質(zhì)造成的間接性的傷害，進而在一定程度上提高患者的生存率和生存質(zhì)量[13-14]?；鶎俞t(yī)院對于高血壓腦出血的治療只是以硬通道穿刺和傳統(tǒng)的開顱手術(shù)較為多見，傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長，出血量多，治療后臨床效果不理想[15-16]。硬通道穿刺抽吸操作盲目性較大，止血難度較大，抽吸準確度相對偏低[17-18]。神經(jīng)內(nèi)鏡是神經(jīng)外科近年來較為廣泛應(yīng)用的治療措施，其可以為術(shù)者提供深部寬大的視野，可以對深部結(jié)構(gòu)充分的暴露，采用30°內(nèi)鏡，從而可以獲得深部腦內(nèi)血腫腔側(cè)面比較好的照明效果和暴露，最大程度的減少觀察的死角，利于在直視的條件下對各個不同角度進行手術(shù)操作，進而提高手術(shù)治療的效率和血腫清除效率[19-20]。神經(jīng)內(nèi)鏡作為一種微創(chuàng)性手術(shù)，其只需要常規(guī)的顱骨孔，在內(nèi)鏡下直接觀察深部的腦內(nèi)血腫，從而對其進行徹底性的清除，其不需要徹底做骨瓣，皮膚切口只有3~4 cm，創(chuàng)傷小、出血量少，效率高，對于周圍腦組織的牽拉幾乎沒有，繼發(fā)性損傷的幾率低[21-22]。有資料顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡下可以對血腫直視觀察，避免了盲目的操作，內(nèi)鏡的照明系統(tǒng)可以對局部的血腫進行有效的放大，進而對血腫周圍細小的穿通血管進行辨認，在直視的條件下獲得血腫腔的圖像，內(nèi)鏡的光束和視野形成扇形，降低了表面結(jié)構(gòu)對于手術(shù)視野的遮蔽，視野廣闊度較好，容易發(fā)現(xiàn)細小的出血點，并且通過雙極電凝進行小出血點止血效果較好[23-25]。精確的定位，避免了對于腦組織的過度牽拉和加壓，在鏡頭進入和退出時都可以對出血點進行多角度多方位的觀察，簡化了手術(shù)的操作步驟，縮短了手術(shù)時間，降低了住院費用，加快了術(shù)后恢復(fù)。

本研究通過分析本院2009年1月-2014年12月收治的150例高血壓腦出血患者臨床資料，內(nèi)鏡組采取的改良式神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)使用一次性腦穿刺套管，可以在內(nèi)鏡直視下在血腫腔壁覆蓋止血紗，降低了腦出血早期內(nèi)鏡下動脈止血困難的風(fēng)險。觀察比較兩組高血壓腦出血患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥和血腫殘余量情況，日常生活能力評價情況，結(jié)果表明，內(nèi)鏡組高血壓腦出血患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥和血腫殘余量均優(yōu)于硬通道組，內(nèi)鏡組高血壓腦出血患者日常生活能力評價情況優(yōu)于硬通道組，提示內(nèi)鏡下治療高血壓腦出血手術(shù)效率高，創(chuàng)傷和出血量少，患者并發(fā)癥少，血腫清除率高，大大的降低了死亡率。綜上所述，內(nèi)鏡治療高血壓腦出血創(chuàng)傷小、效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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