李竹巖

隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，其中以2型糖尿病為主，約占糖尿病總數(shù)的90%左右[1]。隨著對(duì)高血糖研究的深入，高血糖與降糖藥物的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者用藥不合理是導(dǎo)致糖尿病血糖控制不理想及增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，對(duì)糖尿病患者的治療與用藥指導(dǎo)應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，訪談型用藥指導(dǎo)是一種以患者為中心的用藥指導(dǎo)方式，著眼于改變患者的治療動(dòng)機(jī)，以達(dá)到改變其生活習(xí)慣的目的[3]。在訪談教育的過程中，教育者主要是通過發(fā)現(xiàn)與妥善處理患者行為改變過程中的不良用藥習(xí)慣，進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)患者用藥行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，其對(duì)糖尿病患者的血糖控制及糖尿病并發(fā)癥的防治具有重要價(jià)值[4]。本文探討了訪談型用藥指導(dǎo)在糖尿病患者治療中的應(yīng)用，旨在為糖尿病的用藥指導(dǎo)方式提供一定的參考，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年12月在本院診治的2型糖尿病患者200例。T2DM診斷符合WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分組，每組各100例。觀察組男67例，女33例；年齡50~87歲，平均（73.29±10.22）歲；病程6~27年，平均（17.07±8.94）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）：23.4~27.5 kg/m2，平均（24.8±2.83）kg/m2。對(duì)照組男66例，女34例；年齡48~86歲，平均（70.37±9.31）歲；病程3~22年，平均（16.05±8.75）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）：23.57~27.24 kg/m2，平均（24.64±2.75）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療與用藥指導(dǎo)，觀察組給予訪談型用藥指導(dǎo)措施，藥劑師主動(dòng)與患者交流，主要是給患者及其家屬講述有關(guān)糖尿病合理用藥的相關(guān)知識(shí)，讓患者了解、認(rèn)識(shí)糖尿病的常用藥物等，通過了解積極的參與治療，增強(qiáng)遵醫(yī)囑行為，養(yǎng)成健康的用藥習(xí)慣。告知患者要根據(jù)糖尿病的病因選擇降糖藥。如果胰島素缺乏宜選用磺酰脲類和對(duì)乙基苯甲酸?；酋ｋ孱愂鞘褂脷v史最久并非常有效的一種降糖藥，但是它能引發(fā)低血糖和體重減輕，對(duì)磺胺藥物過敏或者有腎臟疾患者不能服用[5]。乙基苯甲酸（瑞格列奈）餐前服用，因此當(dāng)你未進(jìn)食時(shí)就不用服藥，非常方便。有腎臟病變患者也可以服用對(duì)乙基苯甲酸，但是可能會(huì)引起體重減輕。噻唑類（格列酮類）和雙胍類（二甲雙胍）能促進(jìn)細(xì)胞利用葡萄糖。格列酮類只需要服用1次/d，并能降低甘油三酯水平，但是會(huì)引起體重減輕。二甲雙胍不會(huì)引起體重減輕或低血糖癥，還能改善血脂，但是有惡心、嘔吐、腹瀉的副作用，有腎臟、心臟或肝臟病變者或過度飲酒者都不能服用[6]。葡萄糖苷酶抑制劑能阻斷腸道吸收糖類，降低餐后血糖水平。它沒有減輕體重的副作用，但是能引起胃腸脹氣，排氣增多和腹瀉?；颊唔氉稍冡t(yī)生與藥師確定哪種藥物最適合自己[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)兩組患者干預(yù)前及治療1個(gè)月后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h BG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平；自行設(shè)計(jì)2型糖尿病用藥知識(shí)掌握情況表，調(diào)查患者用藥知識(shí)掌握程度（分為完全掌握、部分掌握、未掌握）。掌握率=（完全掌握+部分掌握）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制效果比較 干預(yù)前兩組患者的FBG、2 h BG及HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1個(gè)月后，兩組的血糖指標(biāo)均較干預(yù)前明顯改善，觀察組患者改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.2 用藥知識(shí)掌握率 干預(yù)前兩組的用藥知識(shí)掌握率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組的用藥知識(shí)掌握率均較干預(yù)前明顯改善，觀察組的改善情況明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組血糖控制/效果比較（±s）

表1 兩組血糖控制/效果比較（±s）

*與同組干預(yù)前比較，P<0.05；△與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 時(shí)間 FBG（mmol/L）2 h BG（mmol/L）HbA1c（%）觀察組（n=100）干預(yù)前 10.42±2.33 14.76±3.02 8.56±0.64干預(yù)后 5.82±0.42*△ 7.41±0.66*△ 5.38±0.32*△對(duì)照組（n=100）干預(yù)前 10.65±2.42 14.76±2.89 8.87±0.82干預(yù)后 7.85±0.72* 9.63±0.64* 7.21±0.56*

表2 兩組的用藥知識(shí)掌握率比較 例（%）

3 討論

隨著社會(huì)物質(zhì)生活水平的提高，人們的飲食與生活習(xí)慣均發(fā)生了較大的變化，隨之而來，人們的疾病譜也發(fā)生了較大的改變，其中糖尿病是人們由于糖代謝紊亂導(dǎo)致的疾病[8]。糖尿病目前已在發(fā)達(dá)和發(fā)展中國(guó)家普遍流行，根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)（IDF），2000年全球有1.51億糖尿病患者，而目前糖尿病患者已達(dá)到2.85億，按目前的增長(zhǎng)速度，估計(jì)到2010年全球?qū)⒂?億人患糖尿病[9]。糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）生物學(xué)作用障礙所引起的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病。糖尿病的病因不是很明確，但是目前已經(jīng)知道是胰島素這個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，可能是胰島素的分泌減少，也可能是胰島素功能減弱，或者兩者兼而有之[10]。常見癥狀有多飲、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病患者在醫(yī)院就診人群中占有較大比例，糖尿病一旦確診，一般需要終生服藥，因此合理用藥對(duì)于糖尿病患者的血糖的控制及并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義[2]。初期糖尿病以藥物控制為主，藥物控制不佳的情況下，建議配合胰島素治療，降糖藥物臨床分類較多，基于此，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的用藥指導(dǎo)顯得尤為重要。

訪談型用藥指導(dǎo)是臨床最新用藥指導(dǎo)方法，對(duì)于訪談?wù)叩乃巹熜枰胸S富的知識(shí)底蘊(yùn)，除了專業(yè)糖尿病患者教育知識(shí)以外，藥劑師的藥物知識(shí)儲(chǔ)備非常重要，訪談?wù)邥?huì)遇到不同文化背景的患者，進(jìn)行溝通訪談的時(shí)候，應(yīng)該根據(jù)不同的患者進(jìn)行溝通知識(shí)的轉(zhuǎn)換，因材施教[11]。訪談前要詳細(xì)查閱患者的詳細(xì)情況，以便在訪談過程中能夠根據(jù)糖尿病患者的具體情況，制訂有針對(duì)性的用藥措施，有的放矢，大大提高了糖尿病患者遵醫(yī)治療的依從性，顯著提高了治療效果[12]。

在訪談過程中，要重點(diǎn)向患者介紹藥物的適應(yīng)證與禁忌證，比如雙胍類降糖藥的禁忌證有：肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦、黃疸；嚴(yán)重心血管病，如心肌梗死、心力衰竭；明顯的晚期合并癥，如視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎?。环幒髧?yán)重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者[13]。另外對(duì)于藥物的副作用也要提前告知患者，比如，雙胍類藥的副作用與其劑量有關(guān)的消化道副作用，如苯乙雙胍可在65%的患者中發(fā)生，主要表現(xiàn)為口內(nèi)有金屬味、惡心、嘔吐、食欲減退、腹部不適、腹瀉，二甲雙胍在20%的患者中有輕度暫時(shí)性胃腸道反應(yīng)。乳酸酸中毒：苯乙雙胍>100 mg/d，老年患者或肝、腎、肺慢性疾病患者，貧血、腎功能不良患者易發(fā)生乳酸酸中毒，二甲雙胍少見，僅為苯乙雙胍的1/50。

在用藥指導(dǎo)過程中，很多患者不合理用藥的原因是感覺降糖效果不好就隨意更換藥物，這是錯(cuò)誤的用藥習(xí)慣，任何一種藥物起效都需要一定時(shí)間。不同類型的降糖藥需要的起效時(shí)間也不同[14]。刺激胰腺分泌胰島素的藥，包括磺酰脲類和對(duì)乙基苯甲酸，在1周內(nèi)才會(huì)達(dá)到全效[15]。阻斷腸道吸收糖類的藥起效迅速，適用于每餐。增強(qiáng)胰島素效能的藥，即“胰島素增敏劑”，包括雙胍類和噻唑類。二甲雙胍（目前唯一被批準(zhǔn)的雙胍類）在1周內(nèi)達(dá)到全效[16]。噻唑類藥物幾乎3周內(nèi)都不會(huì)起效，并可能在10~12周內(nèi)都不會(huì)達(dá)到全效?；颊邞?yīng)在家監(jiān)測(cè)藥物對(duì)血糖的作用，在開始用新的治療藥物或考慮改變藥物劑量時(shí)，應(yīng)把這些因素都考慮在內(nèi)[17]。

通過本研究可見，干預(yù)前，兩組患者的FBG、2 h BG及HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)前兩組的用藥知識(shí)掌握率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者一般情況類同，可以進(jìn)一步進(jìn)行臨床干預(yù)研究。干預(yù)1個(gè)月后，觀察組指標(biāo)分別為（5.82±0.42）mmol/L、（7.41±0.66）mmol/L、（5.38±0.32）%， 對(duì) 照 組 分 別 為（7.85±0.72）mmol/L、（9.63±0.64）mmol/L、（7.21±0.56）%，兩組的血糖指標(biāo)均較干預(yù)前明顯改善，觀察組患者改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后兩組的用藥知識(shí)掌握率均較干預(yù)前明顯改善，分別為96.0%與80.0%，觀察組的改善情況明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此積極的用藥指導(dǎo)對(duì)于降糖具有重要意義，干預(yù)后兩組的用藥知識(shí)掌握率均較干預(yù)前明顯改善，觀察組的改善情況明顯高于對(duì)照組，由此可見，訪談型用藥指導(dǎo)措施能夠顯著改善患者的血糖情況，提高患者的合理用藥知曉率。

綜上所述，糖尿病患者由于各種原因?qū)е聦?duì)糖尿病用藥方面缺乏正確的指導(dǎo)，用藥依從性不甚滿意。通過與患者進(jìn)行溝通交流，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，以一種患者能夠輕松接受的方式接受治療，訪談型用藥指導(dǎo)措施能夠顯著改善患者的血糖情況，提高患者的合理用藥知曉率，是一種積極有效的用藥指導(dǎo)方式，由于本研究納入對(duì)象較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，仍需要大規(guī)模臨床推廣應(yīng)用[18]。

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