董秋燕 黃潔斯 邱雪玲

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovarian syndrome，PCOS）在育齡婦女中的發(fā)病率約為7%，或?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)無排卵性不孕，是臨床引起女性不孕的主要原因之一[1-2]。其病因與機(jī)體內(nèi)分泌紊亂、糖脂代謝異常有關(guān)，是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗及多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群[3-4]。持續(xù)無排卵會(huì)使子宮內(nèi)膜過度增生，使患者子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需給予高度重視。單用促排卵方法療效較差，炔雌醇環(huán)丙孕酮片可有效上調(diào)黃體生成素、雄激素的分泌水平，進(jìn)而達(dá)到臨床治療目的。本研究對(duì)多囊卵巢綜合征伴不孕患者分別應(yīng)用促排卵或炔雌醇環(huán)丙孕酮治療，以觀察炔雌醇環(huán)丙孕酮對(duì)多囊卵巢綜合征伴不孕的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年10月本院收治的80例多囊卵巢綜合征伴不孕患者為研究對(duì)象，年齡23~39歲，平均（29.09±4.83）歲。將80例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例，對(duì)照組年齡23~38歲，平均（29.07±4.23）歲；觀察組年齡24~39歲，平均（28.12±4.73）歲。對(duì)照組采用克羅米芬直接促排卵法，觀察組在此基礎(chǔ)上給予炔雌醇環(huán)丙孕酮。所有患者均符合臨床關(guān)于多囊卵巢綜合征伴不孕的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為高雄激素血癥，有相關(guān)臨床表現(xiàn)；（2）超聲檢查證實(shí)為多囊卵巢；（3）無排卵或稀發(fā)排卵。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中2條即可確診。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：于月經(jīng)來潮的第5天開始服用克羅米芬（商品名：法地蘭，高特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20091079，產(chǎn)品編號(hào)：B1420227343）50~100 mg，1次/d，連續(xù)服用5 d，于月經(jīng)后第9~11天起，隔天1次通過超聲監(jiān)測(cè)排卵情況，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)，注射hCG6000~8000 U，囑患者于注射后24~48 h內(nèi)性生活。注射hCG 48 h左右，B超監(jiān)測(cè)排卵征象。注射hCG 96 h后，若仍未排卵，則診斷為卵泡未破裂黃素化綜合征（LHFS）。2周后行尿妊娠試驗(yàn)，且在5周后行超聲及血妊娠試驗(yàn)，若試驗(yàn)結(jié)果均為陽性則可診斷為早孕。（2）觀察組：本組患者首先接受炔雌醇環(huán)丙孕酮治療，后對(duì)其實(shí)施促排卵治療。于月經(jīng)來潮的第5天起服用炔雌醇環(huán)丙孕酮（商品名：達(dá)英-35，德國(guó)拜耳公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100003），1片/d，連服21 d，待撤退性出血后第5天，開始下一個(gè)周期。連續(xù)服藥3個(gè)月并進(jìn)行B超檢查。第4個(gè)月起開始誘發(fā)排卵，方法同對(duì)照組。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者的卵泡數(shù)目與卵巢體積。（2）比較兩組患者血清中促黃體激素（LH）、睪酮（T）及卵泡刺激素（FSH）水平。（3）比較兩組患者促排卵率和妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后卵泡數(shù)目與卵巢體積比較 治療后觀察組患者卵泡數(shù)目及卵巢體積均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療后卵泡數(shù)目與卵巢體積比較（±s）

表1 兩組治療后卵泡數(shù)目與卵巢體積比較（±s）

卵巢體積 cm3組別 卵泡數(shù)目 個(gè)左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)對(duì)照組（n=40）23.92±4.32 21.34±3.01 13.64±2.87 13.72±2.42觀察組（n=40）16.34±2.93 13.98±2.60 10.60±2.65 10.89±13.73 t值 3.282 3.122 2.952 5.091 P值 0.012 0.016 0.031 <0.001

2.2 兩組治療后血清中LH、T及FSH水平比較 治療后觀察組各指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療后血清中LH、T及FSH水平比較（±s）

表2 兩組治療后血清中LH、T及FSH水平比較（±s）

組別 LH（U/L）T（mmol/L）FSH（U/L）對(duì)照組（n=40）11.98±2.12 2.90±0.76 6.34±1.63觀察組（n=40）5.80±1.14 1.38±0.29 5.19±1.17 t值 3.346 3.489 3.087 P值 0.011 0.009 0.027

2.3 兩組排卵率和妊娠率比較 觀察組患者排卵率與妊娠率均顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組排卵和妊娠情況比較 例（%）

3 討論

多囊卵巢綜合征是臨床常見的婦科疾病，主要臨床癥狀為雄激素過多和無排卵，同時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡、性激素紊亂等[5-6]?；颊吲R床多表現(xiàn)為月經(jīng)異常、多毛、不孕、肥胖、黑棘皮癥、卵巢增大、雌激素作用等，通常采用激素測(cè)定及影像學(xué)檢查、腹部探查等方式進(jìn)行檢查并確診。多囊卵巢綜合征的病因至今尚未明確，涉及的病理機(jī)制非常復(fù)雜，一般認(rèn)為與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常、腎上腺功能紊亂、遺傳、代謝等因素有關(guān)至今仍無統(tǒng)一結(jié)論，通常認(rèn)為與遺傳等因素有關(guān)[7]。多囊卵巢綜合征所伴發(fā)的不孕與高胰島素抵抗、高黃體生成素及高雄激素等有關(guān)，占到無排卵性不孕的30%~40%[8]。臨床治療原則為調(diào)整患者月經(jīng)周期，改善患者臨床癥狀，糾正患者的代謝紊亂狀態(tài)，進(jìn)而恢復(fù)正常排卵[9]?，F(xiàn)階段治療該疾病主要有以下幾種方式：（1）減重及降低胰島素抵抗，通過減輕體重糾正由于肥胖引起的內(nèi)分泌代謝紊亂，此外降低胰島素抵抗能力，同時(shí)減輕高胰島素血癥，降低機(jī)體游離雄激素水平，幫助患者恢復(fù)排卵。（2）通過藥物刺激誘導(dǎo)排卵，目前臨床常用藥物為氯米芬、絨促性素（hCG）、尿促性素（HMG）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、FSH等。（3）對(duì)主要病因提示在卵巢的患者可采用部分卵巢切除的方式進(jìn)行治療，該方法主要通過去除卵巢所產(chǎn)生的過多的雄激素，幫助調(diào)節(jié)糾正紊亂的下丘腦-垂體-卵巢，從而起到治療目的，但該方法治療有效率不高且治療后復(fù)發(fā)率偏高。

排卵即卵母細(xì)胞及卵丘顆粒細(xì)胞排出的過程，機(jī)體下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能正常才能保證該過程的順利進(jìn)行，但凡其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)都將會(huì)引起卵巢功能障礙，致使排卵異常。排卵的詳細(xì)機(jī)制和細(xì)節(jié)仍不清楚，但排卵前后，體內(nèi)FSH、LH、雌激素以及由下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRH）等激素之間形成的反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)，導(dǎo)致排卵前激素水平有規(guī)律而激烈的變化，是排卵完成以及排卵后黃體形成的誘因[10]。排卵障礙原因較復(fù)雜，臨床研究分析引起該疾病的主要原因分為以下幾種：神經(jīng)系統(tǒng)性或下丘腦性、垂體性、卵巢性無排卵、卵泡黃素化不破裂綜合征、多囊卵巢綜合征（PCOS）、高泌乳素（PRL）血癥、卵巢功能早衰（或隱匿性早衰）、低促性腺功能性卵巢功能不良[11]。其中以PCOS最為常見，其次是高PRL血癥及卵巢功能早衰[12]。排卵障礙患者臨床多有以下表現(xiàn)：（1）完全無規(guī)律的子宮出血，多見于青春期女性，少量時(shí)以點(diǎn)滴出血為主，量大時(shí)常出現(xiàn)大血塊，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致患者貧血；（2）閉經(jīng)不孕。

克羅米芬是臨床治療多囊卵巢綜合征的傳統(tǒng)藥物，具有一定的促排卵和抗激素作用與功能。其作用機(jī)制主要為：抑制雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔茫险{(diào)卵泡刺激激素的分泌，促進(jìn)卵泡正常發(fā)育，同時(shí)可下調(diào)黃體生成素的水平，抑制雄激素的合成與釋放。臨床研究證實(shí)，部分患者對(duì)其治療不敏感，因而需要加大劑量，但當(dāng)其治療劑量超過150 mg/d時(shí)會(huì)引起患者發(fā)生治療抵抗，不但不會(huì)提高排卵效率還可能會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，例如子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、宮頸黏液質(zhì)量改變等從而對(duì)患者妊娠率有較大影響[13]。達(dá)英-35是臨床常用的口服短效避孕藥物，主要有效成份為炔雌醇和醋酸環(huán)丙孕酮，該兩種成分都會(huì)對(duì)高雄激素狀態(tài)產(chǎn)生有益影響[14-15]。醋酸環(huán)丙孕酮有較強(qiáng)的孕激素活性，能夠抑制LH的分泌，抑制雄激素的分泌，其可競(jìng)爭(zhēng)性拮抗雄激素受體，抑制靶細(xì)胞雄激素合成，同時(shí)通過抗促性腺效應(yīng)降低雄激素血液濃度，同時(shí)還具有調(diào)整月經(jīng)周期，抑制子宮內(nèi)膜增生的作用，能有效阻止雄激素與受體相結(jié)合，降低雄激素對(duì)靶器官的作用，減輕高雄激素所引發(fā)的臨床表現(xiàn)[16-17]。而另一種成分炔雌醇則可以有效增強(qiáng)抗促性腺效應(yīng)，其能夠促進(jìn)性激素與球蛋白結(jié)合，降低血清中雄激素水平[18-19]。

本研究將兩種藥物聯(lián)合使用，通過對(duì)所記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，治療后觀察組患者左側(cè)卵泡數(shù)目平均為（16.34±2.93）個(gè)，右側(cè)為（13.98±2.60）個(gè)；對(duì)照組分別為（23.92±4.32）個(gè)與（21.34±3.01）個(gè)；觀察組患者左側(cè)卵巢體積平均為（10.60±2.65）cm3，右側(cè)為（10.89±13.73）cm3；對(duì)照組分別為（13.64±2.87）cm3與（13.72±2.42）cm3，治療后觀察組患者卵泡數(shù)目及卵巢體積均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組患者的血清LH、T及FSH水平分別為（5.80±1.14）U/L、（1.38±0.29）mmol/L、（5.19±1.17）U/L； 對(duì) 照 組 分 別 為（11.98±2.12）U/L、（2.90±0.76）mmol/L、（6.34±1.63）U/L，觀察組各指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者排卵率與妊娠率分別為82.5%、32.5%，對(duì)照組分別為52.5%、17.5%，組間比較觀察組排卵率與妊娠率均顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示在聯(lián)合應(yīng)用炔雌醇環(huán)丙孕酮后，患者LH、T及FSH水平顯著下降，有利于周期性卵泡發(fā)育，促進(jìn)排卵，使得其排卵率與妊娠率均獲得明顯改善。

綜上所述，采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片聯(lián)合克羅米芬促排卵法治療多囊卵巢綜合征伴不孕，能有效降低血清性激素水平，恢復(fù)患者月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵，提高妊娠率，具有較高的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。

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