陳鏡沛

急性缺血性腸病屬于消化內(nèi)科疾病的一種，該病主要是由于腸壁缺血、缺氧所引起的梗死性疾病。該病患者多為伴有動脈硬化及心功能不全癥狀的老年患者，病變情況通常以結(jié)腸脾曲為中心，且多呈節(jié)段性發(fā)生。急性缺血性腸病的發(fā)病率雖比較低，但死亡率高達(dá)60%~80%。臨床研究顯示導(dǎo)致結(jié)腸缺血的原因較多，其中腸系膜動、靜脈，尤其是腸系膜上動脈粥樣硬化或形成血栓所造成的血管閉塞及狹窄是導(dǎo)致該病發(fā)生的直接原因；另外，心力衰竭、休克所致的血壓下降等也可能會導(dǎo)致該病發(fā)生。其死亡率較高與目前無簡單有效的早期診斷手段，致延誤診斷喪失治療良機(jī)有關(guān)。因而臨床上對急性缺血性腸病的早期診斷就顯得尤為重要[1-2]。本次研究中采用微粒子酶免分析法對收集的43例急性缺血性腸病患者及42例正常體檢者的D-二聚體進(jìn)行了測定，并對血漿D-二聚體水平在急性缺血性腸病發(fā)病過程中的變化情況進(jìn)行了觀察分析，探討其在急性缺血性腸病早期診斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2014年10月到本院就診的急性缺血性腸病患者43例作為觀察組，所有患者均確診為急性缺血性結(jié)腸病。其中男25例，女18例，年齡41~83歲，平均（51.29±7.36）歲。病變部位：乙狀結(jié)腸8例，降結(jié)腸7例，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸15例，全結(jié)腸5例，橫結(jié)腸5例，升結(jié)腸3例。選取同期來本院進(jìn)行健康體檢的無急性缺血性腸病者42例作為對照組，其中男24例，女18例，年齡41~76歲，平均（52.14±7.44）歲；兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 缺血性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）腸系膜動脈造影顯示患者動脈部分或完全充盈缺損，且栓塞動脈伴有明顯擴(kuò)張現(xiàn)象。（2）經(jīng)螺旋CT造影顯示有腸管擴(kuò)張、腸壁厚度改變、腹水、腸內(nèi)積氣、腸系膜滲出等現(xiàn)象發(fā)生。（3）腸系膜上動脈血管造影原始CT圖像及多層螺旋CT圖像可見血管狹窄、栓塞或血栓等現(xiàn)象發(fā)生。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組患者符合缺血性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者病例資料完整；（3）年齡10~80歲之間；（4）患者均知情同意，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組中排除不符合缺血性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）病例資料不完整的；（3）年齡小于10歲或大于80歲；（4）伴有你慢性血管內(nèi)凝血及其他機(jī)型血栓性疾病的患者；（5）合并有腫瘤疾病；（6）妊娠或哺乳期；（7）伴有精神疾??；（8）不能配合本次研究。

1.4 方法

1.4.1 診斷方法 對照組體檢時抽取患者的肘靜脈血3 mL，均注入枸櫞酸鈉抗凝試管中，采用日本CA 1500型全自動凝血分析儀檢測，用顆粒增強(qiáng)型免疫比濁法，3000 r/min離心15 min，分離血漿用微粒子酶免分析法測定D-二聚體。觀察組于入院第1、7、10 d抽取患者的肘靜脈血3 mL，采取與對照組同樣的方法測定D-二聚體。儀器采用美國AXSYM Pl us全自動酶免分析儀，試劑采用儀器配套試劑盒。1.4.2 治療方法 觀察組患者需禁飲水，并且靜脈滴注低分子右旋糖酐、前列素等，并根據(jù)患者具體情況給予常規(guī)補(bǔ)液治療。

1.5 觀察指標(biāo) 對兩組患者在入院第1、7、10天的血漿D-二聚體水平進(jìn)行記錄及比較，同時分析血漿D-二聚體診斷急性缺血性腸病的敏感度及特異度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，記數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院第1、7、10天血漿D-二聚體水平比較 觀察組入院第1、7、10天血漿D-二聚體水平均顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)對癥治療后，患者入院第7、10天血漿D-二聚體水平與第1天比較均有明顯改善，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 血漿D-二聚體診斷急性缺血性腸病的敏感度及特異度 在觀察組43例患者中，血漿D-二聚體診斷急性缺血性腸病的敏感度為84.85%（28/33），特異度為70%（7/10）。見表2。

表1 兩組入院第1、7、10天血漿D－二聚體水平比較（±s）μg/L

表1 兩組入院第1、7、10天血漿D－二聚體水平比較（±s）μg/L

組別 第1天 第7天 第10天觀察組（n=43）7412.12±561.32 3516.39±520.37 1859.35±500.26對照組（n=42） 321.56±59.35 321.56±59.35 321.56±59.35 t值 37.351 27.131 19.345 P值 <0.05 <0.05 <0.05

表2 血漿D－二聚體診斷急性缺血性腸病的敏感度及特異度 例

3 討論

缺血性腸病是由各種原因引起的腸道急性血流灌注不良所致的腸壁缺血性疾病，病變侵及黏膜層和黏膜下層，包括缺血性結(jié)腸炎、腸系膜動脈栓塞、腸系膜靜脈栓塞等[3-4]。其中以缺血性結(jié)腸炎最為常見，主要臨床癥狀有突發(fā)性急性腹痛，且隨著病情發(fā)展，患者可發(fā)生便血現(xiàn)象，左半結(jié)腸為主要受累部位。女性、老齡、低蛋白血癥、糖尿病、便秘、IBS（腸道激惹綜合征）、低血容量、動脈硬化以及結(jié)腸鏡檢查、心血管手術(shù)、H2受體阻滯藥及口服避孕藥等均與缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生有密切聯(lián)系。隨著社會人口日益老齡化，缺血性腸病患病率不斷升高。因其早期臨床表現(xiàn)不典型，誤診率高，并發(fā)癥多，病死率高，是臨床嚴(yán)重的急腹癥之一[5-6]。急性期患者病理特征主要為黏膜上皮變性、脫落、壞死、再生、出血及水腫，且滲出物中含有大量的蛋白成分；慢性期主要病理特征則為有富含鐵血黃素的細(xì)胞生成。在內(nèi)鏡下可將缺血性結(jié)腸炎分為急性期、亞急性期以及慢性期，發(fā)病72 h內(nèi)為急性期，黏膜出現(xiàn)不同程度的淤斑、充血、水腫、糜爛等現(xiàn)象，血管網(wǎng)逐漸消失；發(fā)病3~7 d為亞急性期，該時期患者一般已經(jīng)形成潰瘍，且呈縱型或葡型分布，邊界較為清晰；發(fā)病2~3個月為慢性期，其水腫現(xiàn)象逐漸消失，有瘢痕出現(xiàn)，部分嚴(yán)重患者可出現(xiàn)腸腔狹窄及纖維化。缺血性結(jié)腸炎發(fā)生的不同時期及缺血程度在內(nèi)鏡下具有不同表現(xiàn)，因此在進(jìn)行檢查診斷時，相關(guān)醫(yī)師要詳細(xì)詢問患者病史及病情，提高診斷符合率。

目前臨床上診斷缺血性腸病的方法主要是腸系膜血管造影、核素技術(shù)、內(nèi)鏡檢查、腹部CT血管造影（CTA）及腹部X線檢查。腹部X線及腹部CTA對結(jié)腸缺血的診斷作用不大，且檢查費(fèi)用昂貴，故結(jié)腸缺血常用腸鏡或鋇灌腸來診斷[7-8]。但需要腸道準(zhǔn)備，時間偏長，有導(dǎo)致腸穿孔的可能，不宜作為常規(guī)的篩選檢查。所以探尋一個簡單快捷的篩選方法以早期確診急性缺血性腸病，對降低其病死率非常重要[9-10]。

急性缺血性腸病雖然臨床少見，但危害大，病死率高，診斷困難。其往往發(fā)病兇險，臨床癥狀不典型，影像學(xué)技術(shù)對其診斷仍不理想，早期診斷極不容易。已有的研究表明，急性腸缺血時的實驗室檢查可有較多變化，但往往特異性偏低，并且一般是在病程的晚期實驗室檢查才會有比較明顯的變化[11-12]。血管造影是診斷缺血性腸病的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供病變部位、程度及側(cè)支循環(huán)狀況，并可經(jīng)動脈注射擴(kuò)血管藥物以減輕動脈收縮，同時可行血管內(nèi)溶栓治療。由于是有創(chuàng)操作，受人員技術(shù)水平及設(shè)備限制，難以廣泛普及[13-14]。

D-二聚體是纖維蛋白降解后的一種特異性終產(chǎn)物。研究指出，D-二聚體是觀察纖溶效果最有價值的指標(biāo)，其異常增高與血栓疾?。ㄈ绶嗡ㄈ?、深靜脈血栓、彌漫性血管內(nèi)凝血）等的關(guān)系已有較多的研究，臨床上常用于靜脈血栓癥的排除性診斷，但在急性缺血性腸病時關(guān)于D-二聚體動態(tài)水平報道很少[15-16]。血漿D-二聚體檢測是一種簡便、快速、靈敏度高、特異性強(qiáng)的實驗項目，是目前臨床鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶及進(jìn)行溶栓治療監(jiān)測的重要指標(biāo)。D-二聚體只有在血栓形成后才會在血漿中升高，是診斷血栓形成的重要分子標(biāo)志物[17-19]。血漿D-二聚體檢測敏感性高，且簡便、經(jīng)濟(jì)，故可能成為判斷缺血性腸病類型及預(yù)后的臨床常規(guī)的篩選檢查，并成為腸系膜血栓疾病的標(biāo)志物[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組入院第1、7、10天血漿D-二聚體水平均顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)對癥治療后，患者入院第7、10天血漿D-二聚體水平與第1天比較均有明顯改善，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外，觀察組血漿D-二聚體診斷急性缺血性腸病的敏感度為81.39%（35/43），特異度為76.74%（33/43）。說明隨著病情的好轉(zhuǎn)，D-二聚體水平出現(xiàn)逐漸下降。因此，血漿D-二聚體水平測定在病情判斷中有一定的指導(dǎo)意義。提示短期內(nèi)監(jiān)測D-二聚體，如有進(jìn)行性升高，排除手術(shù)、創(chuàng)傷、出血等D-二聚體異常增高因素，則要高度懷疑急性缺血性腸病可能，可進(jìn)一步行DSA腸系膜造影、MR或CT檢查，鑒別缺血原因，以利于該病的診斷。

綜上所述，血漿D-二聚體檢測作為常規(guī)早期篩選檢查，對降低急性缺血性腸病的死亡率有重要的臨床意義，可在臨床上進(jìn)行大面積推廣應(yīng)用。

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