陳龍謙 黃慧瑜 熊理鋒 黃麗

隨著近年來(lái)老年手術(shù)患者數(shù)量的增多，由于老年患者自身機(jī)體功能的衰弱，同時(shí)有很多老年人伴有高血壓、糖尿等疾病，所以導(dǎo)致老年手術(shù)患者操作中很容易發(fā)生并發(fā)癥，同時(shí)也將會(huì)增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生率較高，是老年手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為記憶力和注意力受損，如果不加強(qiáng)重視，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生癡呆或者死亡[1]。右美托咪定作為一種新型的ɑ2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，將其應(yīng)用老年全麻手術(shù)中具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)保護(hù)的作用[2]。下面本研究為了分析不同劑量右美托咪定復(fù)合七氟醚對(duì)老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，選取75例老年手術(shù)患者進(jìn)行分析，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月-2014年10月來(lái)本院就診的老年半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者75例，其中男44例，女31例，年齡65~82歲，平均（71.23±4.15）歲，體重45~82 kg，平均（60.2±2.1）kg，所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除心、肺、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變，凝血功能異常、脊柱畸形、認(rèn)知和情感障礙等手術(shù)禁忌證以及MMSE（術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表）評(píng)分≤23分患者[3]。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將本院收治的75例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和不同劑量右美托咪定組（M0、M1、M2、M3組）五組，每組各15例。五組患者年齡、性別以及體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品，然后在患者入手術(shù)室后采用多參數(shù)監(jiān)測(cè)儀常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)患者血壓、心率以及心電圖和脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）等。接著對(duì)五組患者實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前，五組患者均給予芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，當(dāng)患者在氣管插管實(shí)施后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，其中機(jī)械通氣潮氣量為8~10 mL/kg，氧流量為1.5 L/min，吸入氧濃度為100%，呼吸頻率設(shè)置在8~10次/min，并保持PETCO235~40 mm Hg，患者麻醉維持主要實(shí)施吸入七氟醚。然后右美托咪定組患者給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.8 μg/kg，輸注時(shí)間10~15 min，以0、0.2、0.4、0.6 μg/（kg·h）的速率持續(xù)至術(shù)畢，對(duì)照組給予等容量的生理鹽水。另外還應(yīng)該注意在手術(shù)操作中應(yīng)針對(duì)患者病情進(jìn)行調(diào)節(jié)七氟醚的吸入量，保持患者BIS在40~55，術(shù)中MAP低于術(shù)前30%時(shí)，靜脈給麻黃堿5~10 mg，HR低于50次/min時(shí)，靜脈給阿托品0.5 mg。當(dāng)患者自主呼吸潮氣量達(dá)到6 mL/kg后，呼吸頻率在30次/min時(shí)，PETCO2保持在35~45 mm Hg，呼喚睜眼，同時(shí)患者握拳有力時(shí)拔除器官導(dǎo)管，并給予面罩吸氧。清醒1、3 h后、術(shù)后1、3、6 d再次行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)（MMSE）檢查，其中檢查內(nèi)容主要包括有語(yǔ)言空間結(jié)構(gòu)能力、注意力、識(shí)別記憶、計(jì)算和患者定向等相關(guān)內(nèi)容，記錄得分情況，并觀察分析五組患者術(shù)后POCD發(fā)生率。

1.3 觀察及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：共調(diào)查分析30個(gè)題目，1個(gè)題目1分，共30分，其中重度認(rèn)知功能障礙在10分以下，中度認(rèn)知功能障礙為11~20分，輕度認(rèn)知功能障礙為21~24分。并計(jì)算分析手術(shù)后1、3 d的POCD發(fā)生率。同時(shí)還應(yīng)該觀察五組患者手術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及定向力恢復(fù)時(shí)間和呼之睜眼時(shí)間等各項(xiàng)蘇醒指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組患者不同時(shí)間段MMES評(píng)分情況比較 通過(guò)對(duì)五組患者不同時(shí)間段MMES評(píng)分情況進(jìn)行分析得知，清醒后1 h和術(shù)后6 d五組患者M(jìn)MES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而清醒后3 h、術(shù)后1、3 d M2和M3組MMES評(píng)分下降程度明顯優(yōu)于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 五組患者各項(xiàng)蘇醒指標(biāo)比較 臨床通過(guò)對(duì)本研究五組患者各項(xiàng)蘇醒指標(biāo)相比得知，M3組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間呼之睜眼時(shí)間均明顯高于其他四組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 五組患者不同時(shí)間段MMES評(píng)分比較（±s） 分

表1 五組患者不同時(shí)間段MMES評(píng)分比較（±s） 分

*與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 清醒后1 h 清醒后3 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后6 d對(duì)照組（n=15）26.4±3.2 26.1±3.1 27.5±3.2 26.5±3.4 28.1±2.4 M0 組（n=15）27.6±2.4 26.4±2.3 27.7±1.6 26.1±3.1 27.5±3.1 M1 組（n=15）26.8±2.5 27.3±3.7 26.3±6.2 27.6±2.4 26.4±3.2 M2 組（n=15）27.1±2.2 24.4±3.2* 23.1±2.1* 23.4±2.3* 27.6±2.5 M3 組（n=15）27.3±3.1 24.1±3.5* 24.2±3.4* 24.6±3.1* 27.7±2.3

表2 五組患者各項(xiàng)蘇醒指標(biāo)比較（±s） min

表2 五組患者各項(xiàng)蘇醒指標(biāo)比較（±s） min

*與其他4組比較，P<0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間 呼之睜眼時(shí)間對(duì)照組（n=15）11.2±0.4 12.1±0.2 21.4±0.2 11.2±0.3 M0 組（n=15）11.3±0.2 12.2±0.1 20.4±0.5 11.9±0.4 M1 組（n=15）12.4±0.5 13.3±0.2 23.5±0.3 13.0±0.4 M2 組（n=15）12.7±0.4 14.2±0.5 23.1±0.4 13.1±0.2 M3 組（n=15） 14.6±0.3* 18.8±0.4* 28.6±0.5* 19.1±0.4*

2.3 五組患者POCD發(fā)生率比較 臨床通過(guò)對(duì)五組患者術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的POCD發(fā)生率比較可以得知，M2和M3術(shù)后POCD發(fā)生率明顯低于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是臨床老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率極高，不僅將會(huì)延長(zhǎng)老年患者術(shù)后治療的時(shí)間，同時(shí)術(shù)后認(rèn)知功能障礙也將會(huì)增加老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，最終影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命安全。有關(guān)人員研究表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，不僅與老年患者自身生理因素有很大的關(guān)系，同時(shí)與術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用也具有很大的影響[4-5]。張偉等[6]研究表明全麻后氣管導(dǎo)管拔管期間很容易發(fā)生血壓升高、呼吸急促、躁動(dòng)以及心血管系統(tǒng)過(guò)度反應(yīng)等現(xiàn)象。右美托咪定、七氟醚具有一定的腦保護(hù)作用，可減少POCD發(fā)生率。其中七氟醚具有肌肉松弛作用的藥物，此種藥物復(fù)合瑞芬太尼在無(wú)肌肉松弛條件下實(shí)施快速誘導(dǎo)氣管插管效果非常顯著[7]。而右美托咪定屬于一種新型的高選擇性ɑ2腎上腺受體激動(dòng)劑。其中ɑ2腎上腺受體激動(dòng)劑主要是興奮脊髓突觸前膜和突觸后膜的ɑ2受體，將其應(yīng)用于麻醉中，不僅能夠抑制交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，同時(shí)其還能夠抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，達(dá)到抗寒顫和利尿的作用[8-10]。而本研究通過(guò)對(duì)四組患者實(shí)施不同劑量的右美托咪定，并與對(duì)照組患者進(jìn)行對(duì)比分析可以得知，清醒后1 h和術(shù)后6 d五組患者M(jìn)MES評(píng)分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而清醒后3 h、術(shù)后1、3 d M2和M3組MMES評(píng)分下降程度明顯優(yōu)于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），M2和M3組POCD發(fā)生率明顯低于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明，不同劑量中M2和M3組評(píng)分下降程度明顯優(yōu)于其他三組，同時(shí)M2和M3組還能夠有效降低POCD發(fā)生率。因此，本研究結(jié)果初步認(rèn)為，臨床對(duì)老年全麻患者實(shí)施0.4、0.6 μg/（kg·h）右美托咪定對(duì)降低患者術(shù)后POCD，MMES評(píng)分較好。但是有關(guān)人員研究表明，右美托咪定藥物的濃度與鎮(zhèn)靜作用的加深具有明顯的關(guān)系，在對(duì)患者首次實(shí)施右美托咪定治療中，如果劑量過(guò)大將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫的血壓升高或者反射性心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)象，因此臨床對(duì)老年患者實(shí)施麻醉中應(yīng)用右美托咪定時(shí)，應(yīng)選擇最佳的劑量[11-14]。張奕文等[15]認(rèn)為臨床對(duì)老年全麻手術(shù)患者實(shí)施高劑量右美托咪定很容易導(dǎo)致患者術(shù)中以及術(shù)后出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩以及蘇醒時(shí)間延遲等癥狀，所以其認(rèn)為老年全麻患者不應(yīng)采用高劑量右美托咪定。本研究通過(guò)對(duì)高中低不同劑量和未使用任何劑量以及對(duì)照組患者術(shù)后蘇醒指標(biāo)相比，M3組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（14.6±0.3）min、拔管時(shí)間（18.8±0.4）min以及定向力恢復(fù)時(shí)間（28.6±0.5）min和呼之睜眼時(shí)間（19.1±0.4） min均明顯高于對(duì)照組、M0、M1、M2組，表明，臨床對(duì)老年全麻患者實(shí)施高劑量右美托咪定雖然能夠有效降低老年術(shù)后COPD發(fā)生率，但蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)?；诖?，本研究最終認(rèn)為，臨床對(duì)老年全麻患者實(shí)施0.4 μg/（kg·h）右美托咪定，不僅能夠達(dá)到保護(hù)患者神經(jīng)功能、同時(shí)對(duì)降低POCD也具有重要的作用。但是本研究不足之處為，由于本研究?jī)H僅觀察分析術(shù)后3 d POCD并發(fā)癥發(fā)生率現(xiàn)象，而不同劑量右美托咪定對(duì)老年術(shù)后長(zhǎng)期認(rèn)知功能的影響情況還需要進(jìn)一步深入研究；同時(shí)由于本研究納入樣本量較少以及時(shí)間限制，所以本研究結(jié)果還有待完善。

表3 五組患者POCD發(fā)生率比較 例（%）

綜上所述，臨床對(duì)老年全麻患者實(shí)施0.4 μg/（kg·h）右美托咪定復(fù)合七氟醚麻醉效果顯著，能夠降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，安全性和可行性高，值得臨床推廣使用。

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