王智鈞 韓全國 劉永宏 杜秀珍

老年人胸部外傷失血導(dǎo)致的血容量減少，常合并失血性休克，部分危重患者出現(xiàn)胸腔活動性出血或嚴(yán)重肺挫傷、肋骨骨折等，需行剖胸探查術(shù)。術(shù)中麻醉管理的方法（如全身麻醉）、麻醉藥物等也可產(chǎn)生明顯的血管擴張，導(dǎo)致有效血容量進一步減少[1]。麻醉手術(shù)期間給予一定的液體負(fù)荷可增加循環(huán)血容量的儲備，從而提高機體對失血的耐受性，有利于術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。但大量補液可能會引起循環(huán)負(fù)荷過重、急性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中液體管理必須非常精細。掌握老年重大手術(shù)麻醉特點，精確液體管理，合理治療，對降低病死率有重要的意義。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）能根據(jù)患者的全身狀況和容量狀態(tài)采取個性化的補液方案，保證患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究應(yīng)用ITBVI、EVLWI進行GDFT，并與常規(guī)液體治療方案比較，評價患者圍術(shù)期容量治療效應(yīng)，探討在老年患者重大胸部外傷手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例嚴(yán)重胸部外傷，行開胸手術(shù)患者，年齡60~75歲，男27例，女21例，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級III級。患者隨機分為以ITBVI/EVLWI為導(dǎo)向的研究組（Study group，S組）和對照組（Control group，C組），每組各24例患者，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、ASA分級（Ⅲ）等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組監(jiān)測CVP指導(dǎo)補液，研究組應(yīng)用PICCO監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，測定ITBVI、EVLWI等指標(biāo)。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上以ITBVI 800~1000 mL/m2，EVLWI 3.0~7.0 mL/kg為參考值，進行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。

1.2.1 麻醉及容量管理方法 兩組患者入手術(shù)室前開放外周靜脈，靜脈注射0.3 mg/kg咪達唑侖，局部麻醉下行頸內(nèi)靜脈及股動脈穿刺，分別置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管及股動脈熱稀釋導(dǎo)管，連接中心靜脈測壓裝置和PiCCO模塊連接監(jiān)護儀，測量基礎(chǔ)值。兩組患者麻醉方案相同，麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和維庫溴銨0.15 mg/kg，面罩給氧去氮后氣管插管，連接麻醉機，麻醉機參數(shù)設(shè)置為：VT 8~10 mL/kg，RR 10~12次/min，吸呼比為1∶2，維持麻醉用1.5%~3%七氟醚復(fù)合0.5~1 L/min（30%~50%）笑氣吸入（根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整），根據(jù)需要間斷單次追加維庫溴銨2 mg和芬太尼0.1 mg。

1.2.2 液體管理方法 研究組（ITBVI、EVLWI）：早期快速補液，達到早期復(fù)蘇目標(biāo)，嚴(yán)密監(jiān)測EVLWI和ITBVI，通過輸液泵控制液體輸入速度，使EVLWI<10 mL/kg（正常參考值范圍3.0~7.0 mL/kg）和/或ITBVI<1000 mL/m2（正常值參考范圍800~1000 mL/m2），后期休克糾正后，限制液體輸入，將EVLWI和ITVBI控制在正常參考值范圍。對照組：早期僅動態(tài)連續(xù)監(jiān)測CVP，快速補液，達到早期復(fù)蘇的目標(biāo)，后期病情穩(wěn)定后將CVP控制在正常范圍。

1.3 評價指標(biāo) （1）早期評價指標(biāo)：比較術(shù)中患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸等指標(biāo)。（2）后期評價指標(biāo)：觀察術(shù)后休克改善情況及氧合指數(shù)，術(shù)后呼吸機通氣時間，以及急性肺水腫發(fā)生率、死亡率變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者手術(shù)中液體入量、液體出量比對照組大，兩組CVP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肺挫傷患者，為獲得接近于正常的ITBVI（液體前負(fù)荷），予適當(dāng)增加液量攝入，對改善休克，改善組織灌注較好，但會引起EVLWI有所升高，但升高幅度不大，見表2。

兩組在手術(shù)開始前及開始后1 h乳酸、尿素氮、ScvO2數(shù)值變化不大，但至手術(shù)結(jié)束時，研究組患者手術(shù)結(jié)束后乳酸、尿素氮均低于對照組，ScvO2高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示研究組組織灌注優(yōu)于對照組，循環(huán)較對照組穩(wěn)定，見表3。

表2 兩組標(biāo)液體出入量以及監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組標(biāo)液體出入量以及監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（h）液體入量（mL）液體出量（mL）CVP（mm Hg）ITBVI（mL/m2）EVLWI（mL/kg）研究組（n=24）4.0±0.5 2150.6±358.5 1560.5±350.8 11.5±2.5 811.7±149.6 11.2±2.6對照組（n=24）4.2±0.8 1850.4±210.2 1250.3±285.6 10.9±2.2 - -P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 - -

表3 兩組乳酸、尿素氮、ScvO2在各時間段比較（±s）

表3 兩組乳酸、尿素氮、ScvO2在各時間段比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

ScvO2（%）研究組（n=24）術(shù)前 4.8±3.8 8.6±2.6 59.5±6.5手術(shù)開始1 h 4.5±2.5 8.5±2.0 69.5±7.5手術(shù)結(jié)束時 2.3±1.5* 7.3±2.8* 75.8±11.7*對照組（n=24）術(shù)前 4.6±3.5 8.7±2.0 60.5±5.4手術(shù)開始1 h 4.4±2.4 9.2±4.2 64.5±6.2手術(shù)結(jié)束時 3.8±2.7 10.3±3.7 66.3±5.5組別 時間 乳酸（mmol/L）BUN（mmol/L）

術(shù)后在ICU研究組氧合指數(shù)高于對照組，呼吸機輔助通氣時間、ICU住院時間短于對照組，急性肺水腫發(fā)生率、死亡率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

臨床上多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克合并肺水腫很常見，其液體管理很重要，也很困難。其中在胸部手術(shù)患者液體不足或超載易導(dǎo)致各種術(shù)后并發(fā)癥，補液不足不利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定，不能保證機體的有效灌注和細胞氧合，影響預(yù)后[2]。術(shù)后液體不平衡，容易導(dǎo)致急性肺水腫，是術(shù)后肺部并發(fā)癥和住院死亡率重要的危險因素[3]。老年患者常常合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或營養(yǎng)狀況差，在嚴(yán)重胸部外傷時，開胸后往往出現(xiàn)血壓更低，甚至嚴(yán)重失血性休克，導(dǎo)致器官血流灌注的嚴(yán)重不足。另一方面，肺挫傷術(shù)中液體管理上要求嚴(yán)格，一般觀點認(rèn)為以限制液體為主，以免導(dǎo)致容量負(fù)荷過重，誘發(fā)急性肺水腫、創(chuàng)傷性濕肺，故術(shù)中進行有效的容量管理及評價尤為重要。

PICCO技術(shù)測量的ITBVI是以胸腔內(nèi)的血容量指標(biāo)來直接反映心臟的容量負(fù)荷，以容量參數(shù)反映心臟容量狀態(tài)，消除了胸腔內(nèi)壓力以及心肌順應(yīng)性等因素對壓力參數(shù)的干擾，從而能更準(zhǔn)確地反映心臟容量負(fù)荷的真實情況。ITBVI已作為心臟容量負(fù)荷的良好指標(biāo)[4-5]。EVLW是指分布在肺血管外的液體，包括三個部分：細胞內(nèi)液、間質(zhì)內(nèi)液、肺泡內(nèi)液，該液體是由血管濾出進入組織間隙的量，由肺毛細血管內(nèi)靜水壓、肺間質(zhì)靜水壓、肺毛細血管內(nèi)膠體滲透壓和肺間質(zhì)膠體滲透壓所決定的[6]。EVLWI增高，容易出現(xiàn)肺水腫的癥狀和體征。臨床上常以EVLWI數(shù)值表示，大于正常值提示有肺水腫或液體量超負(fù)荷。Sakka等[7]和Marting等[8]研究進一步提示EVLW對判斷危重病患者的病情及預(yù)后均有著重要的價值。

表4 兩組后期評價指標(biāo)比較

嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克合并肺水腫的患者，呼吸衰竭需要機械通氣輔助呼吸，休克需要輸血補液擴充血容量，肺挫傷時存在著不同程度的肺毛細血管通透性增加和肺水腫，需要限制液體減輕肺水腫。然而，機械通氣使回心血量減少，血壓不穩(wěn)，過量補液會加重肺水腫，因此需要給予適量的液體[9]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用ITBVI和EVLWI指導(dǎo)補液，研究組由于有EVLWI可監(jiān)測肺水腫，所以手術(shù)早期給予比用CVP監(jiān)測的對照組更多的液體，其結(jié)果是治療后患者休克改善更好，組織灌注改善更好，表現(xiàn)在患者氧合指數(shù)更高，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）更高，乳酸、BUN更低，提示組織供氧更趨于平衡。因此早期適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇對迅速改善組織灌注，恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少多臟器功能衰竭的發(fā)生十分有利[10]。本研究顯示，術(shù)中循環(huán)相對穩(wěn)定，達到液體復(fù)蘇目標(biāo)，需要及時限制液體的輸入，以防EVLWI進一步升高，采取相對保守液體管理，可以減少或減輕肺部滲出，縮短呼吸機輔助通氣時間和在重癥醫(yī)學(xué)科停留時間，降低患者的死亡率。ITBVI作為心臟前負(fù)荷容量指標(biāo)和EVLWI作為肺水腫的指標(biāo)在指導(dǎo)胸部外傷及休克容量管理過程中有重要的臨床意義[11]。急性肺水腫也是創(chuàng)傷性濕肺的主要臨床特表現(xiàn)，引起肺血管通透性增加，滲出增加。無論是心源性還是非心源性肺水腫，EVLWI水平均較高，EVLWI越高，預(yù)后越差[12-13]，EVLWI是判斷危重病患行預(yù)后的獨立危險素[14]。

本研究是前瞻性研究，入選病例危重程度相似，均為老年患者。老年患者心血管系統(tǒng)機能衰退，血管彈性較年輕人差，對缺血性損傷或容量超負(fù)荷所至的急性肺水腫的耐受性均較青壯年差[15]。因此老年患者開胸手術(shù)的液體管理尤為重要，液體的輸注應(yīng)在滿足組織灌注壓及避免超負(fù)荷之間尋找平衡點。本研究不同監(jiān)測方法指導(dǎo)治療后，顯示ITBVI和EVLWI組據(jù)能夠指導(dǎo)術(shù)中進行適量的補液，既能糾正休克，又不會加重肺水腫，有利于改善肺功能，使患者早日離呼吸機，降低死亡率，值得在臨床廣泛推薦應(yīng)用。

[1]周波，張曉峰，徐美英.不同容量治療對老年肺切除術(shù)患者血流動力和血管外肺水的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，33（2）：147-150.

[2]王素梅，黎陽，黃冰，等.肺手術(shù)后中心靜脈壓與血容量指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)的相關(guān)性研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（11）：1458-1460.

[3] Benes J，Chytra I，Altmann P，et al.Intraoperative fluid optimization using stroke volume vaviation in high risk surgical patients：results of prospective randomized study[J].Crit Care，2010，14（3）：R118.

[4]王玲玲，徐世元.對胸腔內(nèi)血容量作為心臟前負(fù)荷的評價[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（5）：455-456.

[5] Schiffmann H，Erdlenbruch B，Singer D，et al.Assessment of cardiac output，intravascular volume status，and extravascular lung water by transpulmonary indicator dilution in critically ill neonates and infants[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2002，16（5）：592-597.

[6] Luecke T，Roth H，Herrmann P，et al.Assessment of cardiac preload and left ventricular function under increasing levels of positive endexpiratory pressure[J].Intensive Care Med，2004，30（1）：119-126.

[7] Sakka S，Klein M，Hellmanna.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients[J].Chest，2002，122（6）：2082-2086.

[8] Marting S，Eaton S，Mealerm，et al.Extravascular lung water in ill patients with severe sepsis：a prospective cohort study[J].Crit Care，2005，9（2）：74.

[9]薛鋒，陳志誠，王軒，等.PICCO監(jiān)測在失血性休克合并肺水腫患者治療中的應(yīng)用價值[J].山東醫(yī)藥，2013，53（32）：57-58.

[10]駱勇，賈文釵，王征，等.血管外肺水指數(shù)和胸腔內(nèi)血容積指數(shù)在嚴(yán)重肺部感染合并感染性休克患者液體管理中的意義[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2013，12（4）：344-348.

[11] Chew M S，Ihrmanl L，During J，et al.Extravascular lung water index improves the diagnostic accuracy of lung injury in patients with shock[J].Crit Care，2012，16（3）：111-115.

[12] Craig T R，Duffy M J，Shyamsundar M，et al.Extrovascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predictor of intensive care unit mortality in patients with acute lung injure[J].Crit Care Med，2010，38（1）：114.

[13] Mallat J，Pepy F，Lemyze M，et al.Extrovascular lung water indexed or not to predicted body weight is a predictor of mortality in septic shock patients [J].J Crit Care，2012，27（4）：376.

[14]馬春林，王榮輝，梁道業(yè).血管外肺水指數(shù)在膿毒癥休克患者的預(yù)后價值研究[J].中國危重癥急救醫(yī)學(xué)，2012，24（8）：447-450.

[15]李燕虹，趙磊，王天龍.目標(biāo)導(dǎo)向液體管理用于老年患者開胸手術(shù)的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2013，42（9）：92-97.