賀艷 謝靜雅 詹鳳書

臨床上，胎膜早破屬于產(chǎn)科產(chǎn)前常見并發(fā)癥之一，它是指在臨產(chǎn)前孕婦胎膜自然破裂的現(xiàn)象，發(fā)生率國外報(bào)道為5%~15%，國內(nèi)為2.7%~7%。易對孕婦及胎兒造成嚴(yán)重的影響和不良后果（如早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息、臍帶脫垂、受壓及難產(chǎn)等）[1]。本次研究中，選取了2013年3-5月本院產(chǎn)科臨床分娩孕婦共188例，重點(diǎn)探討了胎膜早破與難產(chǎn)之間的關(guān)系及其處理方法。相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取了2013年3-5月本院產(chǎn)科臨床分娩孕婦188例，其中84例胎膜早破的孕婦為觀察組，年齡20~39歲，平均（28.3±1.8）歲，孕周34~42周，平均（37.5±1.5）周；同時(shí)無胎膜早破的健康孕婦104例為對照組，年齡18~40歲，平均（20.3±2.4）歲，孕周36~42周，平均（38.2±1.4）周。兩組研究對象的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎膜早破的臨床診斷依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版全國統(tǒng)編教材）進(jìn)行分析[2]。難產(chǎn)的診斷參照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[3]。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法 所有孕婦均定期到院進(jìn)行常規(guī)檢查，其中胎膜早破臨床診斷及表現(xiàn)為孕婦產(chǎn)前陰道突然有較多液體流出，且在腹壓增加和上推胎先露時(shí)陰道流出液增多，陰道檢查時(shí)陰道有少量、間斷性液體排出，陰道液pH值測定，陰道液涂片檢查等[4-5]。

1.3.2 治療方法 早破組孕婦根據(jù)其孕周情況選擇不同的治療方式，其中34~35周無感染征象的孕婦可絕對臥床、左側(cè)臥位，減少陰道檢查次數(shù)，做好對其各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測，觀察陰道羊水的性狀并進(jìn)行檢查。孕周大于35周者胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌證者可引產(chǎn)。手術(shù)前后使用抗生素進(jìn)行感染的預(yù)防和控制[6-8]。足月胎膜早破的產(chǎn)婦臨床觀察12~24 h，然后進(jìn)行自然臨產(chǎn)，對孕婦體溫、宮縮以及羊水流量、性狀等進(jìn)行觀察，對胎兒實(shí)施電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒在宮內(nèi)情況。當(dāng)孕婦出現(xiàn)羊水減少，或出現(xiàn)CST頻繁變異減速，那么需要給予羊膜腔輸液，輸液后對變異情況進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)變異減速改善，那么則進(jìn)行自然分娩。對于未臨產(chǎn)的孕婦，當(dāng)出現(xiàn)羊膜腔感染癥狀后及時(shí)使用抗生素來預(yù)防和控制，同時(shí)終止妊娠。臨床檢查正常的孕婦在破膜后的12 h使用抗生素進(jìn)行預(yù)防。妊娠<35周胎膜早破孕婦給予倍他米松靜脈滴注進(jìn)行治療，劑量為12 mg，2次/d，或地塞米松10 mg靜脈滴注，1次/d。對于胎肺成熟或發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象，臨床上可及時(shí)終止妊娠。

1.3.3 對出現(xiàn)胎兒窘迫的患者，針對宮內(nèi)缺氧的原因進(jìn)行治療 治療主要從以下幾個方面進(jìn)行，首先對孕婦生命體征進(jìn)行觀察，了解其體溫、心率以及宮縮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、c反應(yīng)蛋白等變化，從而盡早了解和控制感染情況，給予及時(shí)的治療。為減少胎兒敗血癥或顱內(nèi)出血的出現(xiàn)，對足月前胎膜早破的患者給予抗生素治療效果較好，同時(shí)有效減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，有效預(yù)防支原體或衣原體感染。臨床用藥過程中，一般根據(jù)患者不同癥狀選擇不同抗生素，48 h后改為口服。若孕婦破膜后長時(shí)間不臨產(chǎn)，或無明顯臨床感染征象，那么一般可暫停使用抗生素，在進(jìn)入產(chǎn)程后繼續(xù)用藥。

1.3.4 宮縮抑制劑應(yīng)用 臨床確定無妊娠禁忌證孕婦可使用宮縮抑制劑來預(yù)防早產(chǎn)，或使用利托君使其無明顯宮縮；有宮縮者通過靜脈給藥進(jìn)行預(yù)防，宮縮消失后換為口服用藥。此外對于孕周較少，且羊水出現(xiàn)明顯減少的孕婦，臨床上一般通過羊膜腔輸液補(bǔ)充羊水，從而有效幫助胎肺發(fā)育，而當(dāng)產(chǎn)程中出現(xiàn)臍帶受壓后（CST顯示頻繁變異減速），通過羊膜腔輸液可有效緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦分娩情況 兩組孕婦的陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及難產(chǎn)率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者分娩情況比較 例

2.2 妊娠結(jié)局 胎膜早破孕婦中頭盆不對稱32例，其中26例孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，6例輕度頭盆不稱孕婦給予陰道助產(chǎn)結(jié)束妊娠。8例臀位孕婦中3例給予手術(shù)終止妊娠，5例枕橫位均實(shí)施剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。臍帶脫垂行剖宮產(chǎn)終止妊娠1例，胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)終止妊娠4例，宮內(nèi)感染行剖宮產(chǎn)終止妊娠2例。

2.3 母嬰預(yù)后情況 比較母親產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、新生兒肺炎及新生兒窒息等母嬰并發(fā)癥，對照組均優(yōu)于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組母嬰預(yù)后比較 例

3 討論

胎膜早破在婦產(chǎn)科中具有較高的發(fā)病率，同時(shí)易誘發(fā)一系列的臨床并發(fā)癥，影響影響到母嬰的生命安全。胎膜早破主要是指臨產(chǎn)前胎膜出現(xiàn)自然破裂，從其影響原因來看較為復(fù)雜和多樣化，其中包括生殖道感染、羊膜腔壓力增高，胎膜受力不均、營養(yǎng)因素、妊娠晚期性生活頻繁等，胎膜早破直接影響到孕婦的分娩結(jié)局，出現(xiàn)難產(chǎn)的幾率明顯增加，同時(shí)易發(fā)生新生兒窒息，對母嬰健康安全帶來嚴(yán)重影響。從本次研究情況來看，觀察組孕婦中難產(chǎn)11例，難產(chǎn)率為13.1%，新生兒窒息4例，發(fā)生率為4.7%；對照組中難產(chǎn)9例，難產(chǎn)率為8.6%，新生兒窒息2例，發(fā)生率為1.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在孕婦出現(xiàn)胎膜早破后還易導(dǎo)致細(xì)菌感染，母嬰出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的幾率上升[9]。

孕婦因?yàn)樘ツて屏褜?dǎo)致羊水流出，在沒有羊水保護(hù)和靜壓的作用下，胎兒承受著來自子宮腔內(nèi)的壓力，在被壓迫的情況下易引起孕婦子宮收縮失調(diào)，在臨床分娩過程中加長了分娩的產(chǎn)程，最終造成難產(chǎn)，而隨著產(chǎn)程的加長也易導(dǎo)致新生兒長時(shí)間停滯體內(nèi)，出現(xiàn)窒息的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在患者出現(xiàn)胎膜破裂后需要采取一系列有效措施進(jìn)行預(yù)防和控制。研究發(fā)現(xiàn)，孕婦營養(yǎng)的攝取與胎膜早破具有一定關(guān)系，營養(yǎng)不良的孕婦更易出現(xiàn)胎膜早破，所以要在產(chǎn)前指導(dǎo)孕婦合理攝取多種營養(yǎng)，保證正常的營養(yǎng)供給，從而增強(qiáng)羊膜的彈性[10]。此外，對于胎膜出現(xiàn)破裂的孕婦需要根據(jù)自身的情況來選擇合適的分娩時(shí)間，妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌證可引產(chǎn)，以免難產(chǎn)的發(fā)生。在引產(chǎn)過程中為避免出現(xiàn)感染需要選用合理的抗生素來進(jìn)行預(yù)防。孕婦在分娩后注意保持陰部的干凈衛(wèi)生，產(chǎn)程結(jié)束后及時(shí)清洗陰道并多飲水排尿，避免出現(xiàn)尿路感染。具體來說，胎膜早破的預(yù)防及處理需注意以下兩點(diǎn)。

胎膜早破的預(yù)防：臨床相關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)胎膜中膠原蛋白含量與胎膜彈性以及母血清中抗壞酸、血清銅的水平變化密切相關(guān)，胎膜中膠原蛋白含量過低易導(dǎo)致胎膜的彈性減弱。對此，在孕婦日常護(hù)理過程中，需要引導(dǎo)其注重營養(yǎng)以及各種微量元素的補(bǔ)給，避免偏食、挑食等[11]。對于富含微量元素的瘦肉、蛋、動物肝臟以及各種豆制品、水果、蔬菜等要均衡補(bǔ)給。在孕期盡量避免性交，防止病原菌通過性交傳播外，同時(shí)有效避免精液中前列腺素誘發(fā)子宮收縮。大量研究資料統(tǒng)計(jì)情況來看，胎膜早破是多種影響因素共同作用的結(jié)果，并非某一獨(dú)立因素的直接影響。對此，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員需要根據(jù)孕婦的檢查結(jié)果以及病史資料等進(jìn)行綜合分析，對存在胎膜早破高危風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，同時(shí)有效采取措施預(yù)防或減少胎膜早破的發(fā)生。

胎膜早破的處理：在孕婦出現(xiàn)胎膜早破后，臨床醫(yī)師需要在破膜后24 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素來延長妊娠期，直到自然臨產(chǎn)。對于出現(xiàn)絨毛膜炎的孕婦臨床上需進(jìn)行引產(chǎn)處理，在等待過程中促進(jìn)胎肺成熟，從而有效減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，減少難產(chǎn)及嬰兒的死亡。對于孕周>36周的胎膜早破，進(jìn)行常規(guī)的NST及B超檢查、測量骨盆、進(jìn)行宮頸Bishops評分[12-15]。根據(jù)臨床檢查以及評分來綜合分析，對于有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征孕婦應(yīng)該立即在破膜后12 h時(shí)給予低濃度催產(chǎn)素引產(chǎn)，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。對于產(chǎn)程較長的孕婦，在產(chǎn)程當(dāng)中出現(xiàn)胎膜早破的需要查找原因進(jìn)行及時(shí)處理，情況嚴(yán)重的需進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩處理。分娩過程中為避免感染需在術(shù)前半小時(shí)使用廣譜抗生素靜脈滴注，手術(shù)過程中使用甲硝唑注射液對宮腔口進(jìn)行清洗等來進(jìn)行預(yù)防和控制。此外，為保證母嬰安全，保胎時(shí)間不宜過長以減少感染發(fā)生幾率，對于時(shí)間短的早產(chǎn)兒需要密切監(jiān)測其生命體征變化情況，通過胎心監(jiān)護(hù)、B超以及血象、C反應(yīng)蛋白等監(jiān)測母嬰情況，同時(shí)給予綜合治療并在胎兒成熟或母兒有異常情況時(shí)及時(shí)終止妊娠。研究認(rèn)為，對母嬰情況良好且未發(fā)生感染的孕婦需要盡可能的在第34個孕周后終止妊娠。

足月前胎膜早破治療是胎膜早破的治療難點(diǎn)，一方面要延長孕周減少新生兒因不成熟而產(chǎn)生的疾病與死亡；另一方面隨著破膜后時(shí)間延長，上行性感染成為不可避免或原有的感染加重，發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加，同樣可造成母兒預(yù)后不良。目前足月前胎膜早破的處理原則是：若胎肺不成熟，無明顯臨床感染征象，無胎兒窘迫，則期待治療；若胎肺成熟或有明顯臨床感染征象，則應(yīng)立即終止妊娠。

綜上所述，在臨床上胎膜早破與難產(chǎn)之間有著密切的關(guān)系，對于此類孕婦需要積極做好產(chǎn)前預(yù)防和控制，在胎膜破裂后根據(jù)孕婦不同的身體情況來選擇合適的分娩方式（引產(chǎn)經(jīng)陰道分娩、陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)等）。同時(shí)，在分娩過程中需要重點(diǎn)做好宮腔感染的預(yù)防，可選用廣譜抗生素靜脈滴注來進(jìn)行控制，從而減少產(chǎn)后感染及其他并發(fā)癥。

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