汪邯鄲 辛立

現(xiàn)階段，根據(jù)我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終目標(biāo)——為群眾提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，國家制定了一系列的醫(yī)藥衛(wèi)生政策：建立國家基本藥物制度，頒布《國家基本藥物目錄》（2012版）[1]；2010年2月7日發(fā)布第一部國家級權(quán)威性處方集《中國國家處方集》；2011年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動；2012年8月1日施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[2]；2013年出版《國家抗微生物治療指南》等。新的醫(yī)藥衛(wèi)生政策能否較好地執(zhí)行，能否更好的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和控制藥品費(fèi)用不合理增長，緩解“看病難、看病貴”等問題，都需要進(jìn)一步的研究和比較。本研究分別從門診部和住院部合理用藥調(diào)研指標(biāo)、評價標(biāo)準(zhǔn)入手，進(jìn)而評估醫(yī)藥衛(wèi)生政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的影響[3-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某市級三甲醫(yī)院門急診處方和出院病歷，將2011年作為政策實施前組，2012年作為實施1階段組，2013作為實施2階段組。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 （1）藥品結(jié)構(gòu)：包括醫(yī)院藥品目錄品規(guī)數(shù)，藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比例，銷售金額排行前10位藥品合理性。（2）藥品費(fèi)用：每門診人次藥品費(fèi)用，每住院床日藥品費(fèi)用，每出院人次藥品費(fèi)用。（3）基本藥物臨床應(yīng)用：基本藥品規(guī)數(shù)（包括國家基本藥物和廣東省基本藥物增補(bǔ)目錄），基本藥物占門急診處方用藥的百分?jǐn)?shù)=就診用基本藥物品規(guī)數(shù)/同期就診用藥總品規(guī)數(shù)×100%，基本藥物金額使用率=基本藥物使用金額/藥品使用總金額。（4）抗菌藥物臨床應(yīng)用：抗菌藥物使用金額占藥品使用總金額比例，急診抗菌藥物使用處方比例，門診抗菌藥物使用處方比例，住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例。

1.2.2 干預(yù)措施 隨著國家與藥有關(guān)的衛(wèi)生政策的陸續(xù)出臺，醫(yī)院相應(yīng)制訂了一系列相關(guān)的干預(yù)措施，主要有：（1）制定基本藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則；（2）全面實施抗菌藥物專項整治活動方案；（3）管理、臨床、藥學(xué)多部門合作完成并強(qiáng)化抗菌藥物的專項處方點(diǎn)評；（4）通過信息化手段，建立陽光用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)和合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)；（5）細(xì)化科室與合理用藥有關(guān)的質(zhì)控指標(biāo)，納入科室績效考核和醫(yī)院獎懲條例；（6）將藥品監(jiān)控情況與行風(fēng)建設(shè)相結(jié)合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Microsoft Excel 2007將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)采用Excel/SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥品結(jié)構(gòu)比較 醫(yī)院藥品目錄品規(guī)數(shù)在實施前和實施后兩個階段分別為1496、1455和1385種；藥品收入比例分別為：41.05%、38.03%和33.71%；銷售金額排名前10名藥品主要有心血管類藥物、生殖類藥物、腫瘤類藥物、消化類藥物、抗菌藥藥物，各藥物銷售在各階段排名分類情況見表1。

2.2 藥品費(fèi)用 每門診人次藥品費(fèi)用在實施前和實施后兩個階段分別為118、116和115元；每住院床日藥品費(fèi)用分別為515、509和512元；每出院人次藥品費(fèi)用分別為4594、4387和4211元。

表1 各階段銷售金額前10名藥品分類比較 種

2.3 基本藥物 基本藥物品規(guī)數(shù)在實施前和實施后兩個階段分別為322、563和719種，基本藥物占門急診處方用藥的百分?jǐn)?shù)分別為17%、34%和51%，基本藥物金額使用率分別為13%、15%和33%。

2.4 三組抗菌藥物主要指標(biāo)比較 政策實施前后抗菌藥物臨床使用藥物中，三組的住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 落實基本藥物制度對藥品費(fèi)用控制效果顯著 醫(yī)院高度重視基本藥物制度實施和執(zhí)行，按照“優(yōu)先選用”原則，制定了基本藥物制度實施細(xì)則，并納入醫(yī)療管理核心制度，臨床使用基本藥物意識增強(qiáng)，基本藥物處方使用率明顯增加，達(dá)51%。醫(yī)院目錄中基本藥物品規(guī)數(shù)達(dá)719種，占總目錄的52%?；舅幬锝痤~使用比例在2013年之后明顯增多，可能與《國家基本藥物目錄》（2012年版）和《廣東省基本藥物增補(bǔ)目錄》的執(zhí)行有關(guān)，金額排名前10名的心血管用藥如：硫酸氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片和阿托伐他汀片均進(jìn)入基本藥物目錄。

2012年和2013年兩次廣東省基本藥物招標(biāo)，通過多次競價和低價中標(biāo)模式，使得藥品價格進(jìn)一步降低，醫(yī)院藥品費(fèi)用得到明顯控制，這與文獻(xiàn)[3]報道一致。藥品收入比例、次均藥品費(fèi)用包括門診和住院均呈現(xiàn)下降趨勢。

表2 抗菌藥物臨床使用主要指標(biāo)比較 %

3.2 抗菌藥物臨床應(yīng)用變化趨勢 在抗菌藥物專項整治活動實施前，除抗菌藥物使用金額占比，其他指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)。在整治活動開展1階段，門、急診和住院抗菌藥物使用率達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物使用強(qiáng)度和Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例也有所下降。整治2階段，上述兩項指標(biāo)有明顯下降，其中抗菌藥物使用強(qiáng)度目前已低于標(biāo)準(zhǔn)40DDD。此外，抗菌藥物進(jìn)入全院金額排名前10名藥品的幾率明顯下降，目前僅有一種抗菌藥物，排名第六，排名前10名藥品的結(jié)構(gòu)以專科用藥為主，逐步趨于合理[7-9]。

抗菌藥物合理使用與本院全面的整治措施開展有關(guān)，2011年底，醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，細(xì)化各科室抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，作為科室績效考核的依據(jù)，同時出臺強(qiáng)有力的扣罰措施，納入醫(yī)院獎懲條例[10]。以抗菌藥物使用強(qiáng)度為例，每季度對主要超標(biāo)科室的DDD數(shù)排名前5名藥品進(jìn)行合理性分析，結(jié)果在醫(yī)療質(zhì)量大會進(jìn)行匯報，現(xiàn)場要求相應(yīng)科室負(fù)責(zé)人做出解釋和說明。對于不合理使用的科室，將根據(jù)超標(biāo)幅度實行階梯式處罰[11-12]?？梢钥闯?，在醫(yī)學(xué)實施全面整治之前，本院在門診中對抗菌藥物的使用率為24.49%，在實施全面整治第1階段后，對抗菌藥物使用率下降到15.93%，在全面整治的第2階段，直接下降到13.69%，總體下降了10.8%；急診科在全面整治的第2階段，對抗菌藥物的使用直接下了9.14個百分點(diǎn)，住院抗菌藥物使用率下降了10.06個百分點(diǎn)[13-15]。由此得出，本院實施全面整治措施效果良好，減少了對抗菌藥物的使用率。3.3 信息手段促進(jìn)藥品管理 信息化建設(shè)與抗菌藥物管理密不可分，通過設(shè)置抗菌藥物技術(shù)屏障，使得抗菌藥物管理更加精細(xì)化。醫(yī)生開具抗菌藥物醫(yī)囑時，必填使用的目的和原因，必填相應(yīng)內(nèi)容（治療指征、感染部位、聯(lián)合用藥指征等），做到強(qiáng)制過關(guān)[16-17]。必填Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的指征，并對預(yù)防用抗菌藥物的療程進(jìn)行設(shè)置，用藥時間不超過24 h，特殊情況可延長至48 h，其中心外科、胸外科、骨科可根據(jù)病情適當(dāng)延長至120 h，超過120 h醫(yī)囑自動停止。通過信息化屏障，抗菌藥物使用強(qiáng)度和Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例兩項指標(biāo)有顯著下降[18]。

3.4 多部門聯(lián)合工作機(jī)制實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層高度重視合理用藥相關(guān)政策的執(zhí)行力度，成立“4+2”（醫(yī)務(wù)、信息、藥學(xué)、紀(jì)檢聯(lián)合門辦、物價醫(yī)保）多部門聯(lián)合工作機(jī)制，每季度醫(yī)療質(zhì)量大會的固定議題要求對藥品監(jiān)控和合理用藥情況進(jìn)行匯報，臨床醫(yī)生合理用藥的意識逐步增強(qiáng)，形成長效機(jī)制，實現(xiàn)持續(xù)達(dá)標(biāo)。

一系列與藥有關(guān)的醫(yī)藥衛(wèi)生政策和整治干預(yù)措施的出臺，對促進(jìn)合理用藥和控制藥品費(fèi)用增長產(chǎn)生了一定的影響[4-5]。本研究表明，基本藥物的普及和廣泛使用，抗菌藥物臨床使用合理率的明顯上升，體現(xiàn)了政策實施的可行性和有效性。

[1]陳昊.湖北省三級醫(yī)院合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（14）：1831-1832.

[2]李青，曾繁典.制定我國國家藥物政策的緊迫性及其建議[J].藥物流行病學(xué)雜志，2013，12（6）：281-285.

[3]吳永佩，顏青，李喜西，等.加強(qiáng)教育與干預(yù)促進(jìn)臨床合理用藥[J].中國醫(yī)院，2011，8（8）：10-12.

[4]王莉，喻佳潔，周幫曼，等.17國國家藥物政策的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（7）：715-729.

[5]孫燕.國家基本藥物制度應(yīng)促進(jìn)醫(yī)院合理用藥[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（1）：242-243.

[6]常偉.國家基本藥物制度應(yīng)促進(jìn)醫(yī)院合理用藥[J].健康必讀（下旬刊），2013，20（1）：367-367.

[7]朱倩.義烏醫(yī)院藥學(xué)人員合理用藥知識問卷調(diào)查[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2（30）：290-291.

[8]旃志勇.臨床合理用藥審核咨詢系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（33）：3-4.

[9]蘇玉永，伍三蘭.國家基本藥物政策與合理用藥的關(guān)系[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，28（7）：954-957.

[10]廖曉玲，白建萍，許海玲，等.對醫(yī)院護(hù)理人員合理用藥認(rèn)知程度的調(diào)查[J].護(hù)理研究，2013，17（23）：1377-1378.

[11]張林海.加強(qiáng)對新分配臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)醫(yī)生合理用藥的正確指導(dǎo)[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（3）：359-360.

[12]鄧穎慧，王黛瑩.淺談醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥存在的問題及關(guān)鍵措施[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，20（9）：45-46.

[13]李少麗.合理用藥永恒主題——為《中國醫(yī)院用藥評價與分析》創(chuàng)刊致詞[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，1（1）：3.

[14]國家食品藥品監(jiān)督管理總局.《國家基本藥物目錄》（2012年版）（衛(wèi)生部令第93號）[S].北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2013.

[15]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[S].廣東：廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會，2011.

[16]王政，高佳瑩，杜渝.集中招標(biāo)采購對西藥基本藥物臨床應(yīng)用的影響[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14（9）：798-801.

[17]高鈞，盧守四.專項整治后抗菌藥物的使用情況分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14（6）：528-530.

[18]朱衛(wèi)江，張丹，郭喜紅.Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物規(guī)范的制定與實施效果評價[J].中國藥房，2012，23（18）：1658-1660.