郝紅

肺結(jié)核屬于中醫(yī)學(xué)“肺癆”的范疇，又名癆瘵，古稱“傳尸”或“疰”，是由于癆蟲侵蝕肺葉而引起的一種疾病。臨床特征為咳嗽、咯血、潮熱、盜汗，以及胸痛、消瘦[1]。《三因方·勞瘵敘論》“疰者，注也。病自上注下，與前人相似，故日疰。”因此，由于肺臟受癆蟲所侵蝕，血?dú)鈹模侮幉蛔?，陰虛肺熱，虛火擾動(dòng)，臨床以陰虛火旺為多見，病理演變過程中，也可出現(xiàn)氣陰虧損，甚至陰陽兩虛等證，癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯血、潮熱骨蒸、盜汗自汗、胸脅疼痛、消瘦乏力、納少泄瀉、男子遺精陽萎、女子經(jīng)少經(jīng)閉等，即可稱之為：肺癆[2]。對(duì)肺結(jié)核的治療，西醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)治療方案是藥物化療[3]。但臨床有效率尚不十分滿意，基于此，筆者將中醫(yī)辨證治療應(yīng)用于肺結(jié)核的輔助治療，并與單純西藥治療進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山東省胸科醫(yī)院2011年1月-2013年12月治療的100例肺結(jié)核病患者，痰結(jié)核分枝桿菌陽性，胸片或胸部CT病變明確，無嚴(yán)重心、肝、腎疾病及糖尿病[4]。100例患者在征得患者知情同意的前提下，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。對(duì)照組男22例，女28例，年齡21~63歲，平均（29.73±3.29）歲。觀察組男23例，女27例，年齡22~64歲，平均（31.58±3.56）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予西藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案，為了保證本研究的科學(xué)性，兩組選用同樣的化療方案。觀察組給予中醫(yī)辨證輔助治療，根據(jù)臨床辨證分型分為四種治療方案，還必須重視“培土生金”的治法，以助生化之源。即使陰虛，亦當(dāng)在甘寒滋陰同時(shí)，兼伍甘淡實(shí)脾之品，幫助脾胃對(duì)滋陰藥的運(yùn)化吸收，以免純陰滋膩礙脾，但用藥不宜辛燥，以防耗氣傷液動(dòng)血。

1.2.1 肺陰虧虛 骨蒸潮熱，盜汗更甚，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，急躁易怒，兩顴潮紅，咳嗆氣急、痰少質(zhì)粘，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，男子遺精，女子經(jīng)閉，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)無力。治法為滋陰潤(rùn)肺，方藥選百合固金湯加減：百合20 g，沙參18 g，玄參15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，山藥18 g，百部12 g，白芍15 g，川貝母10 g，麥冬12 g，桔梗10 g，甘草6 g。水煎服，1劑/d。若咯血者，可選加阿膠12 g、三七末3 g、仙鶴草20 g、紫珠草30 g、白及12 g。

1.2.2 陰虛火旺 骨蒸潮熱，盜汗量多，頭暈耳鳴，兩顴潮紅，咽燥口渴，咳嗆氣急，痰少質(zhì)粘，或吐稠黃痰，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅。舌質(zhì)紅絳少津，苔薄黃而干，或光剝；脈象細(xì)數(shù)。治法為補(bǔ)益肺腎，滋陰降火，止血?dú)⑾x。方藥選擇秦艽鱉甲散加減：秦艽15 g，鱉甲30 g（先煎），知母12 g，青蒿12 g，地骨皮15 g，銀柴胡12 g，胡黃連10 g，烏梅6 g，麥冬15 g，沙參15 g，玄參15 g，生地黃15 g，甘草6 g。水煎服，1劑/d。若盜汗甚者，加浮小麥30 g、五味子6 g、煅牡蠣30 g。失眠者，加夜交藤30 g、棗仁15 g?？┭呒臃疑ⅰ?/p>

1.2.3 氣陰兩虛 咳嗽日久，午后低熱，自汗盜汗，納呆便溏，神倦乏力，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱數(shù)。治法為益氣健脾，養(yǎng)陰潤(rùn)肺。方藥選保真湯加減：黨參15 g，茯苓12 g，白術(shù)10 g，黃芪12 g，天冬、麥冬各12 g，熟地黃15 g，白芍12 g，地骨皮12 g，黃柏9 g，知母10 g，百部10 g，扁豆12 g，炙甘草6 g。水煎服，1劑/d。食少腹脹便溏，忌用地黃、麥冬、阿膠、黃柏，知母，以免滋陰礙運(yùn)、苦寒傷脾，酌加扁豆、肉豆蔻、砂仁、薏苡仁、芡實(shí)、神曲、雞內(nèi)金等以健運(yùn)脾土；咯血，可加阿膠、仙鶴草、茜草根、側(cè)柏葉、藕節(jié)、三七等止血；潮熱盜汗自汗，可加白薇、銀柴胡（易柴胡）、玉竹、鱉甲、烏梅、煅龍骨、煅牡蠣、糯稻根、癟桃干、麻黃根、浮小麥、山茱萸等退熱除蒸、斂營(yíng)止汗。

1.2.4 陰陽兩虛 咳嗆咯血，勞熱骨蒸，盜汗遺精，聲嘶失音，形體瘦弱，自汗，喘息氣短，浮腫，便溏。舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，脈微細(xì)。治法為滋陰補(bǔ)陽，培元固本。方藥選補(bǔ)天大造丸加減：黨參18 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g，黃芪15 g，山藥18 g，白芍12 g，茯苓15 g，枸杞子12 g，紫河車12 g，龜板30 g（先煎），熟地黃15 g，鹿角5 g，麥冬12 g，冬蟲草9 g，炙甘草6 g。氣逆喘息，配加冬蟲夏草、訶子、鐘乳石等攝納腎氣；心慌，可加紫石英、丹參等鎮(zhèn)心寧神；五更泄瀉，可加煨肉豆蔻、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、益智仁、五味子、肉桂、煨干姜等補(bǔ)火暖土，固腸止瀉；肢冷脈沉遲，可加肉桂、干姜、巴戟、鎖陽等，溫補(bǔ)腎陽。

1.3 觀察指標(biāo) 治療1、3、6個(gè)月后評(píng)價(jià)療效，重點(diǎn)觀察臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及影像學(xué)好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床效果比較 治療1個(gè)月后，兩組患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及影像學(xué)好轉(zhuǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3個(gè)月后及6個(gè)月后，觀察組患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及影像學(xué)好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后臨床效果比較 例（%）

2.2 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)比較 100例患者中有7例患者在治療過程中發(fā)生肝功能異常，ALT>40 U/L，經(jīng)過保肝藥物治療后好轉(zhuǎn)，其中觀察組有3例，對(duì)照組有4例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

肺結(jié)核在中醫(yī)中稱為肺癆，是指以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床表現(xiàn)的一種具有傳染性的慢性虛弱性肺系病證。病輕者諸癥間作，重者則每多兼見[5]。本病名稱，歷代所用甚多，變遷不一，故李中梓曾有“使學(xué)者惑于多岐”之說。歸納而言，以其有傳染性而定名的有尸注、勞疰、蟲疰、鬼疰、傳尸等名稱。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為特征，可伴有胸痛、疲乏、消瘦等，常有與肺癆患者密切接觸史[6]。本病之咳嗽、咯血、潮熱、盜汗四個(gè)主癥，雖其他疾病亦可出現(xiàn)，但肺癆四大主癥有它本身的特點(diǎn)[7]。

肺癆的病因病機(jī)基本可以分為兩方面：（1）癆蟲傳染：《三因方·勞瘵諸證》明確指出：“諸癥雖日不同，其根多有蟲?！贝伺c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“結(jié)核桿菌感染”致病說是相一致的。凡與病者密切接觸，致癆蟲侵入人體為害，是形成本病的外在條件[8]。（2）氣血虛弱：凡稟賦不足、后天失養(yǎng)，耗傷氣血津液，則癆蟲乘虛而入，發(fā)為本病，此乃致病之關(guān)鍵。如《仁齋直指方。癆瘵》日：“人能平時(shí)愛護(hù)元?dú)猓ｐB(yǎng)精血，瘵不可得而傳……精血內(nèi)耗，邪氣外乘?！笨梢?，肺癆的致病因素，不越上述內(nèi)外二因，其主要病機(jī)是“虛”，尤以陰虛為主。病變部位，初起主要在肺，常可累及脾、腎，也可影響心與肝?！捌湫罢罐D(zhuǎn)，乘于五臟?！?/p>

肺癆之病位主要在肺，亦可累及五臟，有“其邪輾轉(zhuǎn)，乘于五臟”之說，以涉及脾、腎兩臟最為常見，也可涉及心、肝[9]。癆蟲從口鼻吸入，直接侵蝕肺臟，傷陰耗液，可出現(xiàn)干咳、咽燥、痰中帶血以及喉瘡聲嘶等肺系癥狀。脾為肺之母，肺癆日久，子盜母氣，則脾氣亦虛，脾虛不能化生水谷精微，上輸以養(yǎng)肺，則肺亦虛，導(dǎo)致肺脾同病，臨床應(yīng)根據(jù)辨證分型的不同選用不同的方藥[10]。肺陰虧損型患者陰虛肺燥，肺失滋潤(rùn)，其氣上逆，故咳；虛火灼津，故少痰；肺損絡(luò)傷，則痰中帶血，血色鮮紅，胸部隱痛；陰虛內(nèi)熱，方藥選百合固金湯癥藥相合。陰虛火旺型患者肺病及腎，肺腎陰傷，虛火內(nèi)灼，煉津成痰，肺病及腎，不能輸津滋腎，致腎水亦虧，水虧火旺，故骨蒸，潮熱，盜汗，五心煩熱；肝肺絡(luò)脈不和，故見胸脅掣痛；心肝火盛，則心煩失眠，易怒；腎陰虧虛，相火偏旺，擾動(dòng)精室，則遺精象。氣陰兩虛型表現(xiàn)為咳嗽無力，氣短聲低，咯痰稀白量多，或痰中帶血，午后潮熱，伴有畏風(fēng)寒，自汗、盜汗。肺脾同病，陰傷氣耗，清肅失司，肺不主氣而為咳，氣不化津而成痰，肺虛絡(luò)損，痰中帶血；陰虛內(nèi)熱則午后潮熱，盜汗，顴紅；陰虛日久而致氣虛，氣虛不能衛(wèi)外，故畏風(fēng)，自汗；脾虛不健，則納少神疲，便溏；方選保真湯來源于《十藥神書》，本方功能補(bǔ)氣養(yǎng)陰，兼清虛熱[11]。

肺癆日久，陰傷及陽，出現(xiàn)陰陽兩虛，肺、脾、腎三臟并損的證候[12]。肺不主氣，腎不納氣，故咳喘少氣，咯痰色白；咳傷血絡(luò)則痰中帶血，血色暗淡；陰傷則潮熱盜汗；陰傷聲道失潤(rùn)，金碎不鳴而聲嘶；脾腎兩虛則見浮腫，腎泄；病及于心，則心慌，唇紫；虛火上炎，則口舌生糜；衛(wèi)虛則形寒自汗；精氣衰竭，無以充養(yǎng)形體、資助沖任之化源，故女子經(jīng)少、經(jīng)閉，大肉盡脫；命門火衰，故男子滑精、陽痿；舌脈均為陰陽俱損之象，方選補(bǔ)天大造丸[13]。

本文所選中藥并非所有患者選用同一方劑加減，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治的思路，將“因人而異”的中醫(yī)治療思想貫徹其中[14]。通過本研究筆者發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)月后，兩組患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及影像學(xué)好轉(zhuǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由此可見，中醫(yī)藥起效較慢，在1個(gè)月的時(shí)間內(nèi)并未發(fā)揮其特色。治療3個(gè)月后及6個(gè)月后，觀察組患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及影像學(xué)好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此中醫(yī)藥輔助治療肺結(jié)核的起效時(shí)間為中長(zhǎng)期，對(duì)患者預(yù)后具有積極效果。

本病的預(yù)后好壞，與體質(zhì)強(qiáng)弱，病情輕重，治療遲早有很大關(guān)系?！睹麽t(yī)雜著》“癆瘵，最重難治，輕者必用藥數(shù)十服，重者期以歲年”。提示本病為頑疾之一，以及早期治療的重要性[15]。一般而言，病情輕淺，為期短暫，經(jīng)早期治療，均可獲得康復(fù)；若病情較重，治不及時(shí)，每多演變惡化?！肚Ы鸱健贰翱┭曀?，藥所不到，為難治也”?！锻馀_(tái)秘要》“骨蒸之候”，漸漸瘦損。初著盜汗，盜汗以后，即寒熱往來；寒熱往來以后，即漸加咳；咳后面色白，兩頰見赤如煙脂色，團(tuán)團(tuán)如錢許大，左臥即右出，唇口非常鮮赤。若至鮮即極重，十則七死三活；若此以后加吐，吐后痢，百無一生，不過月死?！夺t(yī)學(xué)入門》亦指出肺癆“咽瘡失音者死”。因此，本病遷延日久，全身虛弱癥狀明顯，表現(xiàn)極度消瘦，肌膚甲錯(cuò)，喉瘡聲啞，泄瀉不能自制，內(nèi)熱不退，汗出如水，咯血淺紅色，喘息短氣，口如魚口，面浮足腫，面色青晦，脈小數(shù)疾，均屬陰陽兩敗之惡候，預(yù)后大多不良。因此對(duì)于臨床體質(zhì)較差的患者，或者單純西藥治療效果不佳者，筆者提倡采用中醫(yī)辨證論治的思路進(jìn)行輔助治療，往往能起到滿意的效果。

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