羅曉東 李曉輝

胃癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率均較高，其中以超過(guò)50歲人群為主要發(fā)病群體。老年胃癌患者基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況差，受到手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食、腫瘤消耗等因素影響，機(jī)體容易出現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)不良，致使免疫功能受到抑制，傷口愈合速度受到影響并引發(fā)各種并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。研究表明，術(shù)后早期應(yīng)用膳食纖維、核苷酸、ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸等可有效緩解患者營(yíng)養(yǎng)不良及免疫抑制狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合進(jìn)而改善預(yù)后[2]。本文選擇本院2011年4月-2014年4月期間所收治82例胃癌患者作為研究對(duì)象，觀(guān)察術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能所造成影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月-2014年4月收治82例胃癌患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)術(shù)前胃鏡活檢及術(shù)后病理檢查予以確診，排除高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，合并嚴(yán)重肝、腎功能異常者及發(fā)病前1個(gè)月時(shí)間內(nèi)進(jìn)行過(guò)胃腸營(yíng)養(yǎng)治療者。按照患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)號(hào)納入觀(guān)察組，偶數(shù)號(hào)納入對(duì)照組，每組各為41例。觀(guān)察組中男24例，女17例，年齡29~74歲，平均（61.32±5.51）歲；體重52~73 kg，平均（61.36±3.57）kg；22例患者行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，11例行近端胃切除術(shù)，8例行全胃切除術(shù)；病理分期結(jié)果：4例為Ⅰ期，10例為Ⅱ期，21例為Ⅲ期，6例為Ⅳ期。對(duì)照組中男25例，女16例，年齡29~74歲，平均（61.32±5.55）歲。體重53~76 kg，平均（61.51±3.41）kg；23例患者行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，12例行近端胃切除術(shù)，6例行全胃切除術(shù)；病理分期結(jié)果：3例為Ⅰ期，11例為Ⅱ期，22例為Ⅲ期，5例為Ⅳ期。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)方式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前1周分別口服添加谷氨酰胺顆粒（30 g/d）免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液瑞能及普通腸內(nèi)營(yíng)液能全力，確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡量在83.60 kJ/（kg·d）。觀(guān)察組行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)中隨胃管將螺旋型鼻腸管（荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)）置入空腸上段，手術(shù)當(dāng)天用平衡液維持患者營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第1天起經(jīng)螺旋型鼻腸管提供營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組行腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)中通過(guò)頸部靜脈穿刺將營(yíng)養(yǎng)管置入，尖端位于上腔靜脈。兩組主要提供熱卡及氮營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，能量為105 kJ/（kg·d），氮輸入量為0.20 g/（kg·d），總輸液量為50 mL/（kg·d）。觀(guān)察組行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鼻腸管輸注與腸外營(yíng)養(yǎng)組等氮、等熱卡，營(yíng)養(yǎng)液量從500 mL逐漸稀釋至1500 mL，鼻腸管輸注50 mL，剩余經(jīng)由靜脈輸入。兩組營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間均為1周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后第8天營(yíng)養(yǎng)情況及免疫功能，其中營(yíng)養(yǎng)情況用TFN（轉(zhuǎn)鐵蛋白）、preAlb（前白蛋白）、Alb（血清白蛋白）、體重進(jìn)行評(píng)定，免疫功能用IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴細(xì)胞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況的比較 兩組術(shù)前TFN、preAlb、Alb、體重的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第8天，兩組各指標(biāo)均有所下降，但觀(guān)察組依然高于對(duì)照組，與術(shù)前各指標(biāo)值更接近，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組免疫功能的比較 兩組術(shù)前IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第8天，兩組各指標(biāo)均有所降低，但觀(guān)察組各指標(biāo)水平依然高于對(duì)照組，與術(shù)前各指標(biāo)值更接近，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（x-±s）

表2 兩組免疫功能比較（x-±s）

3 討論

胃癌患者胃腸功能受損，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)不良情況往往較為嚴(yán)重，且免疫功能會(huì)明顯減退，易發(fā)生器官功能紊亂而引發(fā)并發(fā)癥。此外，手術(shù)所造成創(chuàng)傷本身也可能致患者細(xì)胞免疫功能受到抑制。而近年來(lái)，腸道細(xì)菌移位所引發(fā)腸源性感染問(wèn)題嚴(yán)重，腸黏膜在損傷、感染、缺血及營(yíng)養(yǎng)不良影響下均可能發(fā)生屏障功能障礙而導(dǎo)致腸源性感染。已有臨床研究表明，免疫抑制與營(yíng)養(yǎng)不良也是引起患者傷口延遲愈合的重要危險(xiǎn)因素。如何緩解患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良及細(xì)胞免疫受抑情況并防止腸源性感染，已經(jīng)成為腫瘤外科醫(yī)生重點(diǎn)研究課題[3-4]。傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為，消化道手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者腸道出現(xiàn)3 d左右的麻痹，對(duì)腸道中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收造成較大影響。但近年來(lái)也有研究顯示，消化道手術(shù)后6~12 h，小腸即具有一定蠕動(dòng)、消化及吸收能力，腸道麻痹?xún)H局限于結(jié)腸及胃部等，這一結(jié)論成為胃癌患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)理論依據(jù)。淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫過(guò)程中發(fā)揮重要作用，其可以分為B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞。T淋巴細(xì)胞所參與免疫過(guò)程以細(xì)胞免疫為主，其可與某種特異性抗原物質(zhì)或細(xì)胞相接觸而發(fā)揮免疫功能。B淋巴細(xì)胞所參與免疫過(guò)程以體液免疫為主，且其在抗原刺激下可轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞產(chǎn)生多種特異性抗體并釋放到血液中，阻止機(jī)體受到細(xì)胞外液中抗原、異物傷害。NK細(xì)胞為重要先天性免疫系統(tǒng)組成部分，可對(duì)B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等免疫過(guò)程進(jìn)行調(diào)節(jié)，抗御感染并防止細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。人體消化道中含有大量淋巴組織，淋巴細(xì)胞數(shù)量占機(jī)體總淋巴細(xì)胞數(shù)量60%左右。腸道中淋巴組織受到抗原刺激后向腸系膜淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，通過(guò)淋巴管流入患者胸導(dǎo)管中，從而參與血液循環(huán)與機(jī)體免疫過(guò)程，基于此，維護(hù)小腸功能狀況非常重要。有研究證實(shí)，腸道黏膜30%營(yíng)養(yǎng)來(lái)源為腸系膜動(dòng)脈血液供應(yīng)，另外70%則來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重要性得到進(jìn)一步凸顯。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除為機(jī)體提供充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外，還可促進(jìn)代謝合成、維持腸黏膜功能與結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫球蛋白與胃腸激素，避免高代謝及腸源性感染，讓機(jī)體免疫功能獲得增強(qiáng)。腸外營(yíng)養(yǎng)均可能引發(fā)內(nèi)毒素血癥及腸道細(xì)菌移位，機(jī)體炎癥因此放大。有國(guó)外研究專(zhuān)家證實(shí)，食管癌患者外周血內(nèi)毒素濃度將會(huì)在術(shù)后24 h內(nèi)達(dá)高峰，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)讓機(jī)體內(nèi)毒素濃度水平顯著降低，原因在于術(shù)后內(nèi)毒素血癥的出現(xiàn)與腸道通透性及腸黏膜萎縮有密切聯(lián)系。內(nèi)毒素血癥的出現(xiàn)會(huì)進(jìn)一步加重腸黏膜屏障損害，使機(jī)體免疫功能受到抑制。而術(shù)后早期提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效保護(hù)腸黏膜屏障并增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，避免術(shù)后感染的出現(xiàn)。本組研究為探析有效營(yíng)養(yǎng)支持方法，將腸內(nèi)與腸外免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能影響進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示術(shù)后腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)可更好緩解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，保持機(jī)體免疫力。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持下患者TFN、preAlb、Alb、體重等下降幅度更低，preAlb為轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，主要由肝細(xì)胞合成，半衰期較短，其在血漿中濃度可有效反應(yīng)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良及肝功能不全情況，敏感性較高。有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，preAlb可通過(guò)加快新陳代謝速度而達(dá)到組織修復(fù)作用。TFN為反映急性炎癥反應(yīng)重要指標(biāo)，機(jī)體發(fā)生惡性病變時(shí)，preAlb與Alb均會(huì)隨著營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變差而隨之顯著下降。本組研究中，觀(guān)察組下降幅度明顯比對(duì)照組小，說(shuō)明該組營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組，因此患者體重更高。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑中富含ω-3脂肪酸及谷氨酰胺等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有助于機(jī)體免疫功能的提高。谷氨酰胺為機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下必須氨基酸，機(jī)體在創(chuàng)傷狀態(tài)下富含谷氨酰胺可減慢蛋白分解代謝速度，改善機(jī)體免疫功能。原因在于腸內(nèi)給予谷氨酰胺可降低腸壁通透性，進(jìn)而對(duì)腸道細(xì)菌易位及術(shù)后內(nèi)毒素血癥等進(jìn)行預(yù)防，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力。另有研究表明，經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充谷氨酰胺與腸外營(yíng)養(yǎng)相比可更好維持并提高血液中維生素E水平，以強(qiáng)化抗氧化能力。Grimm等通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，ω-3多不飽及脂肪酸可阻礙炎性介質(zhì)PGE2分泌、抑制TNF、IL-1、等細(xì)胞因子產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng)發(fā)展，以細(xì)胞免疫為主強(qiáng)化機(jī)體抗感染與抗應(yīng)激能力。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激腸道增加免疫球蛋白、腸道激素分泌，利于機(jī)體免疫功能提高。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后觀(guān)察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較對(duì)照組均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)方式。原因在于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增強(qiáng)胃腸黏膜屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)并加速血液循環(huán)，讓營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟，而腸外營(yíng)養(yǎng)并不具備這些[5-6]。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除直接經(jīng)腸吸收并利用外，還具有費(fèi)用低廉、給藥方便、更符合生理等優(yōu)點(diǎn)，更有利于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善[7-8]。機(jī)體免疫力是抵抗感染等問(wèn)題的主要功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴細(xì)胞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等指標(biāo)變化情況與腸外營(yíng)養(yǎng)組相比明顯更小，提示該種免疫營(yíng)養(yǎng)方式可更好維持患者免疫功能[9-10]。IgG、IgM、IgA及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+為調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫主要因子，在抗體生成、分泌及T細(xì)胞增值過(guò)程中發(fā)揮重要作用，因此經(jīng)過(guò)術(shù)后1周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后相關(guān)免疫指標(biāo)與術(shù)前差異越好，提示免疫功能恢復(fù)情況越好，效果越顯著[11-14]。另外，有臨床研究得出機(jī)體免疫功能胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率具有明顯相關(guān)性的結(jié)論，提示重視術(shù)后免疫功能恢復(fù)具有重要意義[15-16]。

綜上，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)并改善營(yíng)養(yǎng)狀況，效果顯著，應(yīng)用前景廣闊。

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