李志東 賴路生

重型腦卒中是臨床常見(jiàn)的危急重癥，是指出血量大或位于腦干、小腦等特殊部位的出血，及梗死面積大或梗死涉及多個(gè)腦葉的腦梗死，患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，加上應(yīng)激等因素，導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增多，蛋白質(zhì)分解增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，若未及時(shí)給予早期營(yíng)養(yǎng)支持，易并發(fā)低白蛋白血癥，加重腦損傷程度[1-2]。研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效預(yù)防感染和代謝并發(fā)癥，糾正負(fù)氮平衡，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，維護(hù)細(xì)胞正常代謝，修復(fù)機(jī)體組織器官功能，防止細(xì)菌內(nèi)毒素移位，增加機(jī)體免疫功能，縮短住院時(shí)間，降低致殘率和病死率[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能，途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。筆者所在醫(yī)院選取110例重型腦卒中患者作為研究對(duì)象，旨在探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重型腦卒中患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年8月本院收治的110例患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）GCS<12分；（3）取得患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)；（4）排除應(yīng)激性出血、精神病史、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將110例患者分為研究組和對(duì)照組各55例。研究組男33例，女22例，年齡37~85歲，平均（61.3±6.1）歲；腦出血24例，腦梗死31例；格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分平均（8.2±2.9）分。對(duì)照組男34例，女21例，年齡36~84歲，平均（61.9±6.7）歲；腦出血26例，腦梗死29例；GCS評(píng)分平均（8.6±2.7）分。兩組患者性別、年齡構(gòu)成、疾病類型、GCS評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組 入院后第2天給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予常規(guī)治療，依據(jù)患者病情、體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況配制高能營(yíng)養(yǎng)液，熱量為83.68~125.52 KJ/（kg·d），經(jīng)胃管重力滴注，滴速為40~60 mL/h，首日用量為500 mL，若無(wú)腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，2~3 d后按100~125 mL/h滴速注入，用量每天增加500 mL，直至達(dá)到全量。

1.2.2 對(duì)照組 給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療：給予常規(guī)治療，以糖、電解質(zhì)、20%脂肪乳、氨基酸、微量元素及維生素等組成全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管均勻滴注，1周后改為鼻飼牛奶、果汁、豆?jié){、蔬菜汁、肉湯、稀飯、雞蛋羹等流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 綜合比較兩組患者治療前后血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、甘油三酯（TG）、T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）的變化及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后Hb、Alb、TG水平比較 治療3周后，研究組Hb、Alb、TG均高于對(duì)照組的，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Hb、Alb、TG比較（x-±s）

2.2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化 研究組CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組，CD8+水平顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組患者發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，低于對(duì)照組的32.7%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.6744，P<0.01）。見(jiàn)表 3。

表2 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化比較（x-±s）%

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

3.1 重型腦卒中 重型腦卒中是一種好發(fā)于老年人的嚴(yán)重疾病，該病致殘率和病死率均教高。重型腦卒中患者早期處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，糖、脂肪代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解增加，易出現(xiàn)血糖增高、低蛋白血癥、自主神經(jīng)功能紊亂等，對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求均增高，機(jī)體能量消耗增多，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，常由于意識(shí)障礙以及吞咽困難并發(fā)進(jìn)食障礙，降低患者的免疫力，增加感染發(fā)生率[5-6]。

3.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持包括經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)以及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持兩種，主要目的是早期補(bǔ)充熱量及蛋白質(zhì)，糾正負(fù)氮平衡，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，維護(hù)細(xì)胞正常代謝，修復(fù)機(jī)體組織器官功能[7]。胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持缺少對(duì)胃腸道的刺激，易損傷黏膜屏障，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍、腸蠕動(dòng)功能減弱，分泌和消化功能減弱等，嚴(yán)重者可發(fā)生細(xì)菌和（或）內(nèi)毒素移位[8-9]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是指采用口服、管飼等經(jīng)胃腸道的方式，提供代謝需要的能量、營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑包括鼻空腸管、鼻胃鏡、經(jīng)皮內(nèi)徑空腸造瘺術(shù)等。本研究中采用經(jīng)胃管重力滴注，滴速適中，能避免一次性投給造成的腹瀉、腹脹的不良反應(yīng)，且對(duì)胃液PH值影響較小。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)維持病人蛋白水平，達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生率、改善生活質(zhì)量等目的[10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理特點(diǎn)、給藥方便、費(fèi)用低廉，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性。對(duì)于大部分患者，可以使用非要素型高能營(yíng)養(yǎng)液。但對(duì)于身體狀況不佳，胃腸道功能異常，或者有過(guò)敏禁忌證及其他疾病的患者，需根據(jù)患者情況調(diào)配營(yíng)養(yǎng)液。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)免疫功能的影響 研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)液成分對(duì)增強(qiáng)患者免疫功能有著積極影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用到的高能營(yíng)養(yǎng)液中有脂肪酸、核苷酸、谷氨酰胺、精氨酸等成分。其中，脂肪酸可影響免疫細(xì)胞細(xì)胞膜的成分，影響免疫細(xì)胞的分布；核苷酸可促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，加速白細(xì)胞生成，提升免疫功能；谷氨酰胺是體內(nèi)氮平衡調(diào)節(jié)因子，能促進(jìn)骨骼肌合成；精氨酸刺激胰島素、生長(zhǎng)激素分泌，參與免疫蛋白及多肽的合成，提高免疫力。

3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型腦卒中患者預(yù)后的影響 重型腦卒中患者的胃腸道遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)以小腸最快，結(jié)腸最慢，多數(shù)危重患者在48 h內(nèi)可通過(guò)小腸利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[11]。潘廣偉等[12]研究結(jié)果表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于保證能量的早期供給，維持腸黏膜上皮細(xì)胞的完整性，保護(hù)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌移位，降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，明顯改善預(yù)后[13]。同腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療與患者正常生理過(guò)程相似，對(duì)恢復(fù)消化道的自然節(jié)律有較好效果，有效避免了與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用[14-15]。將患者調(diào)整為頭、軀干處于高位，有利于預(yù)防胃食物返流，吸入性肺炎等，減少便秘發(fā)生[16-17]。

本研究分別采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療和胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，旨在探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重型腦卒中患者免疫功能的影響，結(jié)果表明，治療3周后，研究組Hb、Alb分別為（128.1±11.1）g/L、（35.3±3.2）g/L，均高于對(duì)照組的（122.2±11.8）g/L、（33.7±3.8）g/L；研究組TG高于對(duì)照組（P<0.05），研究組CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組，CD8+水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05），同程一升等[18]研究結(jié)果一致，證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用于重型腦卒中患者效果滿意，可有效改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群水平，減少感染發(fā)生率。在并發(fā)癥方面，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，低于對(duì)照組的32.7%（P<0.05），說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療有效避免了肺部感染、尿路感染、靜脈炎、敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用于重型腦卒中效果顯著，更符合生理特點(diǎn)、給藥方便、費(fèi)用低廉，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，可明顯改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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