楊寧 商惠萍 王恒亮 司定然

難治性心力衰竭是指心力衰竭患者通過常規(guī)抗心衰治療及適當(dāng)病因治療后心衰癥狀仍然得不到明顯改善，甚至出現(xiàn)進(jìn)行性加重的一種心力衰竭。此型心力衰竭是心內(nèi)科最危重的疾病之一，如處理不當(dāng)，死亡率極高。劉敏等[1]研究顯示，合理應(yīng)用利尿劑是治療難治性心力衰竭患者的基礎(chǔ)。2001年，歐洲心臟病協(xié)會在心力衰竭指南中指出，BNP水平可作為心力衰竭診斷治療的一個重要的客觀指標(biāo)，其可作為心力衰竭治療及預(yù)后的評估指標(biāo)之一[2]。因此要判斷微量泵泵入利尿合劑治療難治性心力衰竭臨床療效，即要探討微量泵泵入利尿合劑對難治性心力衰竭患者B型腦鈉肽水平的影響，故筆者對2011年1月-2014年1月在本院進(jìn)行治療的128例難治性心力衰竭患者進(jìn)行了研究，取得良好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究資料為2011年1月-2014年1月在本院進(jìn)行治療的128例難治性心力衰竭患者，所有患者都符合Fram-inghan對于難治性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除慢性腎功能不全，心瓣膜病，感染，甲狀腺功能亢進(jìn)，電解質(zhì)紊亂，貧血，反復(fù)肺栓塞、洋地黃類過量、慢性阻塞性肺病，合并有惡性腫瘤等影響研究的患者，隨機數(shù)字表法將128例患者分成兩組，治療組與對照組，每組64例，治療組64例患者中男38例，女26例，年齡54~78歲，平均（53.5±2.5）歲。心功能Ⅲ級的患者27例，心功能Ⅳ級的患者37例。缺血性心肌病28例，高血壓心臟病26例，擴張性心肌病10例。對照組64例患者中男37例，女27例，年齡54~77歲，平均（54.5±1.5）歲。心功能Ⅲ級的患者28例，心功能Ⅳ級的患者36例。缺血性心肌病29例，高血壓心臟病26例，擴張性心肌病9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采取常規(guī)治療，包括絕對臥床休息，強心，利尿，限鹽、吸氧等對癥治療，同時根據(jù)患者的血壓情況給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，同時停用β-受體阻滯劑。治療組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用5%葡萄糖或0.9%的氯化鈉50 mL，加入烏拉地爾25~50 mg，呋塞米120 mg，無尿或者少尿者最高可提高至320 mg，多巴胺40 mg，多巴酚丁胺40~60 mg，持續(xù)8 h微量泵泵入，每日1次。兩組患者均以14 d為一個療程。1個療程后比較兩組患者的平均心率，BNP水平，心率失常發(fā)生率及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后血漿BNP、平均心率、心律失常（包括竇性心動過速、頻發(fā)房早、頻發(fā)室早、短陣房速、短陣室速、陣發(fā)房顫、一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度房室傳導(dǎo)阻滯）發(fā)生率及心功能（左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF）的變化情況。血漿BNP濃度測定使用美國Biosite公司生產(chǎn)的TriageMeier型于式快速熒光定量心力衰竭診斷儀，界值為160 pg/mL。心率及心律失常發(fā)生率通過動態(tài)心電圖檢測了解治療前后的動態(tài)變化。動態(tài)心電圖儀器（美國DMS公司）24 h記錄分析系統(tǒng)，由專人進(jìn)行參數(shù)分析。所選病例由同一臺超聲心動儀（美國GE公司）及同一技師操作。

1.4 療效判定 （1）顯效：癥狀、體征及各項檢查明顯改善，心功能增加Ⅱ~Ⅲ級，心律失常明顯減少或消失；（2）有效：癥狀及體征改善，心功能增加I~Ⅱ級，心律失常減少；（3）無效：癥狀、體征及心功能無改善，心律失常無好轉(zhuǎn)或加重，甚至死亡。以顯效率+有效計算總有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.5進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BNP水平及心功能相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者治療前BNP水平及心功能相關(guān)指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療組治療后的BNP水平及心功能相關(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后BNP水平及心功能相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

2.2 臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組臨床療效比較

3 討論

治療心力衰竭的方法很多，目前原則上多給予強心、 利尿、 降低心臟負(fù)荷及抑制RAAS等綜合治療。張勝等[3]在臨床上應(yīng)用曲美他嗪治療慢性心力衰竭取得了良好效果。林琳等[4]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液，血漿BNP、6 min步行距離和臨床癥狀的改善情況優(yōu)于對照組，在治療老年人慢性心衰中效果明顯。改善能量代謝也是治療心力衰竭的有效途徑之一。溫春鳴[5]認(rèn)為，在心力衰竭常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用左卡尼汀可以明顯改善冠心病心力衰竭患者的心臟功能，可以作為心力衰竭基礎(chǔ)治療的補充。

但是，眾多藥物在治療難治型心力衰竭（CHF）方面臨床效果欠佳。難治型心力衰竭是指頑固的、對治療無反應(yīng)的心力衰竭，其心功能分級是NYHAⅢ~Ⅳ級。臨床表現(xiàn)為心排出量降低和水鈉排除障礙進(jìn)入惡性循環(huán)，晚期常伴有頑固性水腫癥狀，伴發(fā)低血壓狀態(tài)。利尿劑可有效減輕肺水腫和外周組織水腫，緩解心力衰竭癥狀，合理使用利尿劑是治療難治型心力衰竭的基礎(chǔ)。

腦鈉肽 （brain natriuretic peptide，BNP） 是利鈉肽系統(tǒng)的一種肽類激素，在心房、心室均可合成，但主要儲存于心室肌內(nèi)。其主要成分是心室肌細(xì)胞合成的心源性神經(jīng)激素，主要作用是延緩心力衰竭，維持心臟代謝的狀態(tài)。其分泌量隨心室充盈壓的升高而增加，心力衰竭 （heart failure，HF） 時，心室壁張力增加，心室內(nèi)BNP分泌增加，使血漿中BNP 水平升高，其值與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。2008年歐洲心臟病學(xué)會的心衰指南指出BNP是較好的診斷CHF的生物學(xué)標(biāo)志物之一[7]。羅仁等[8]研究顯示，BNP的水平與心功能的損傷成正比，即心功能損傷越重，BNP的水平越高，反之則越低。為此，血漿 BNP 水平可作為評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

在本次研究中，四種藥物組成的利尿合劑持續(xù)泵入，使治療組的總有效率達(dá)87.5%，與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組患者在泵入利尿合劑后，BNP水平明顯下降，且在眾多指標(biāo)中，下降明顯，這充分說明微量泵泵入利尿合劑可明顯降低難治性心力衰竭患者的B型腦鈉肽水平，改善患者的心功能，李潔等[9]研究證明了這一點。同時本次研究還顯示，應(yīng)用烏拉地爾、速尿、多巴胺及多巴酚丁胺聯(lián)合微量泵泵入，在明顯改善患者的B型腦鈉肽水平同時，還可改善患者的平均心率、心率失常發(fā)生率及LVEF水平。鄒勁云等[10]研究也證明了這一點，分析其原因在于烏拉地爾主要的藥理作用為降低中樞及外周血壓，其可明顯擴張靜脈，而對于血壓正常者一般無明顯的降壓作用。同時其還可降低心臟的前后負(fù)荷及平均動脈壓，降低患者腎臟血管的阻力，是臨床上比較常見的用于治療難治性心力衰竭的藥物[11]。而速尿是大家比較熟悉的利尿藥物，其可抑制髓袢升支髓質(zhì)部對鈉離子及氯離子的吸收作用，且在本研究中，我們根據(jù)患者的尿量，逐漸增加了速尿的用量，利尿效果更加明顯。同時根據(jù)藥理學(xué)研究，速尿還可降低心臟的前負(fù)荷，改善心功能。多巴胺是人身體內(nèi)合成腎上腺素的前體，大多數(shù)學(xué)者研究都顯示，合理應(yīng)用多巴胺能減輕患者心臟前負(fù)荷，增加患者的尿量，卻不明顯增加患者的心率[12]。多巴酚丁胺是一種選擇性激動心臟受體藥物，其可通過降低毛細(xì)血管壓，降低患者左心室的壓力，從而改善患者的心功能，除此之外還可繼發(fā)性的促進(jìn)水鈉代謝，增加患者的尿量。

在本研究中，CHF患者在經(jīng)常規(guī)治療或聯(lián)合利尿合劑治療后.反映心功能改善的相關(guān)指標(biāo)，如平均心率、BNP、心律失常發(fā)生率和LVEF較治療前均有所改善。而應(yīng)用利尿合劑治療組改善更加明顯（P<0.01）。與對照組比較，治療組BNP下降幅度非常顯著（P<0.05）。BNP檢測水平的變化，及時地評價了利尿合劑對慢性心力衰竭的治療效果。

綜上所述：微量泵泵入利尿合劑治療難治性心力衰竭，不僅可以改善患者的血流動力學(xué)和臨床癥狀，明顯降低難治性心力衰竭患者B型腦鈉肽的水平，同時還可改善難治性心力衰竭患者的心功能，可起到任何一種藥物單獨應(yīng)用所不能取得的利尿、消腫、糾正心力衰竭的作用，療效顯著.可在臨床中推廣應(yīng)用。

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[5]溫春鳴.靜脈注射左卡尼汀治療冠心病心力衰竭療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2013，10（10）：24-25.

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