林常

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上的常見病和多發(fā)病，是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，現(xiàn)代研究證實，其發(fā)病與血小板活化聚集、血小板血栓形成有很大關(guān)系[1-2]。有文獻報道，血小板 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑通過作用于血栓形成的最后通路，能夠顯著減少血小板表面的功能性 GPⅡb/Ⅲa受體，抑制血小板的粘附、活化、聚集，而替羅非班是目前國內(nèi)唯一的血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑[3-4]。本文以89例AMI患者為研究對象，對替羅非班在AMI治療中的應(yīng)用進行初步探討，為臨床上該病的治療積累經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年12月-2013年9月接收的89例AMI患者為研究對象，診斷均符合第6版《內(nèi)科學(xué)》制定的AMI診斷標準。納入標準：（1）年齡18~70歲；（2）所有患者或其家屬均知情同意，簽署知情同意書；（3）就診時間距發(fā)病時間在12 h以內(nèi)；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。排除標準：（1）合并有心臟、腎臟等重大器官功能不全的患者；（2）活動性內(nèi)出血、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤的患者；（3）既往缺血性卒中或短暫性腦缺血史；（4）3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、疑似主動脈夾層、消化性潰瘍；（5）對受試藥品中成分過敏，以前使用替羅非班出現(xiàn)血小板減少。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者入院即刻給予氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg口服，至少堅持術(shù)后服藥18個月；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后給予氯吡格雷、阿司匹林各75 mg/d，低分子肝素4000 U皮下注射，2次/d，12 h/次，持續(xù)7 d。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中支架釋放后，對照組使用微量泵持續(xù)泵入肝素，1000 U/h，持續(xù)36 h，觀察組使用微量泵持續(xù)泵入替羅非班，0.15 μg/（kg·min），持續(xù)36 h。

1.2.2 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) 患者入院后監(jiān)測各項生命體征（脈搏、呼吸、血壓和體溫等），并行術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)生化、尿常規(guī)、凝血常規(guī)等）。靜脈吸入復(fù)合麻醉后，術(shù)區(qū)部位碘伏消毒，經(jīng)皮穿刺建立股動脈通路；穿刺成功后，插入動脈鞘管，沿動脈鞘管置入J型導(dǎo)絲，依次行左冠狀動脈和右冠狀動脈造影；冠脈造影完成后，依據(jù)造影所示病變情況，用小于血管直徑的球囊（15~20 mm）行預(yù)擴張，再按常規(guī)方法植入支架。所有患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)均成功（支架完全跨越狹窄病變，并充分擴張，同時再次造影示殘余狹窄<30%）。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者治療前后ST段下降、缺血導(dǎo)聯(lián)數(shù)變化；比較兩組患者主要不良心臟事件（頑固性缺血狀態(tài)、新近心肌梗死及死亡）發(fā)生率。比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括輕度出血（血尿、咯血、消化道出血等），嚴重出血（顱內(nèi)出血），血小板減少癥（術(shù)前血小板計數(shù)正常，而術(shù)后血小板計數(shù)<100×109/L）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以SPSS 17.0進行分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較采用 字2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心電圖變化比較 給藥前兩組患者ST段下降、缺血導(dǎo)聯(lián)數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；給藥后，兩組患者ST段下降、缺血導(dǎo)聯(lián)數(shù)均顯著改善（P<0.05），且觀察組改善顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者心電圖變化比較（x-±s）

2.2 兩組患者主要不良心臟事件發(fā)生率比較 觀察組主要不良心臟事件發(fā)生率顯著低于對照組（P=0.005）。見表3。

表3 兩組患者主要不良心臟事件發(fā)生率比較 例（%）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組2例牙齦出血，1例鼻出血，2例咯血；對照組2例牙齦出血，1例鼻出血。兩組患者均未見嚴重出血及血小板減少癥的發(fā)生。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（10.87%）高于對照組（6.98%），但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.412，P>0.05）。

3 討論

AMI是冠心病比較嚴重的類型，其發(fā)病時病情嚴重、進展快、死亡率較高。其是臨床內(nèi)科較為常見的危重急癥之一[5]。研究表明，其可繼發(fā)于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，進而使冠狀動脈急性閉塞而引發(fā)的嚴重心肌缺血性壞死，同時冠狀動脈閉塞會導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌細胞出現(xiàn)壞死，及透壁性心肌壞死，嚴重威脅著患者生命安全[6]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療由于可以及時、高效開通梗死相關(guān)血管，改善梗死血管閉塞處殘余狹窄，被廣泛用于AMI的治療，但是，研究發(fā)現(xiàn)，介入治療過程中會出現(xiàn)血栓脫落及IRA遠端“無復(fù)流”現(xiàn)象，加大了心肌細胞發(fā)生永久性死亡的幾率[7]。同時，隨著對AMI發(fā)病機制的深入研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者血管內(nèi)聚集著大量激活的、粘附性的血小板，其會促進微血栓的形成，造成冠脈血管堵塞，并且會使病情惡化、發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的病理生理改變，影響患者預(yù)后[8]。血小板GPⅡb/Ⅲa受體對血小板的粘附聚集起著決定性作用，因此，使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以抑制血小板的粘附、活化及聚集的過程，改善患者心肌灌注及臨床預(yù)后[9-10]。

本文通過對國內(nèi)唯一使用的血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑——替羅非班在AMI治療中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，與給藥前比較，兩組患者的ST段下降、缺血導(dǎo)聯(lián)數(shù)均顯著降低（P<0.05），但是相較于對照組，觀察組下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），說明替羅非班明顯改善其心電圖的缺血損傷，考慮與文獻[11]報道的應(yīng)用替羅非班后僅5 min就可明顯抑制血小板聚集，阻止病變部位血小板血栓的形成或發(fā)展有關(guān)。研究中還發(fā)現(xiàn)觀察組主要不良心臟事件發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），說明替羅非班能顯著降低主要不良心臟事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，進一步證實了文獻報道。有文獻[12-13]報道，替羅非班的主要副作用是出血和血小板減少。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明替羅非班應(yīng)用于AMI的治療是安全有效的。值得一提的是，文獻報道，約50%AMI患者由于發(fā)生心律失常導(dǎo)致死亡，而這種心率失常是可救治的，臨床可利用好“時間窗”，進而使冠狀動脈再通，可挽救瀕臨死亡的心肌，從而挽救AMI患者的生命[14-15]。本研究中患者入院即刻給予給予氯吡格雷、阿司匹林口服，也有助于改善患者預(yù)后。此外，目前臨床上對于替羅非班的使用時機和使用劑量一直存有爭議，臨床上也沒有統(tǒng)一的要求，值得進一步研究，同時，本研究樣本量較小，還需要大樣本多中心隨機試驗進一步明確，使結(jié)果更加準確。

綜上所述，替羅非班能夠有效調(diào)節(jié)AMI患者心電圖變化，降低主要不良心臟事件發(fā)生率，并且安全性高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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