呂運(yùn)梅 閆國珍 劉揚(yáng)

近年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）檢出率逐年增加，SLE可引起心肌炎、心內(nèi)膜炎及心包炎，直接影響心臟的舒張和收縮功能，肺動(dòng)脈高壓（PH）是其常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因肺動(dòng)脈高壓及心臟受累早期常不易發(fā)現(xiàn)，但到后期出現(xiàn)嚴(yán)重病變時(shí)，臨床還沒有有效治療措施。所以早期發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，定期監(jiān)測右心功能，并早期相應(yīng)的進(jìn)行干預(yù)治療，對延緩病情發(fā)展具有重要意義。本文應(yīng)用組織多普勒超聲（TDI）測定SLE患者右室Tei指數(shù)，旨在早期發(fā)現(xiàn)SLE患者的肺動(dòng)脈高壓和右心功能變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者30例，男2例，女28例，年齡15~58歲，均為經(jīng)本院風(fēng)濕免疫科采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的患者，無其他心血管系統(tǒng)疾病。正常對照組：30例，男4例，女26例，年齡19~56歲，均為無高血壓、心臟病及其他系統(tǒng)疾病的健康人。

1.2 儀器 使用Philips IE33型超聲儀器，探頭S5-1，頻率2~4 MHz。

1.3 檢查方法

1.3.1 右心二維及多普勒測量 受試者充分暴露左前胸部，連接同步心電圖。并進(jìn)行二維及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。于左室長軸切面測量舒張末期右室內(nèi)徑（RVd），于心尖腔切面測量，記錄三尖瓣瓣口E峰和A峰。

1.3.2 測肺動(dòng)脈收縮壓 在右室流出道和肺動(dòng)脈均沒有狹窄的情況下肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）接近右室收縮壓（RVSP），RVSP為三尖瓣返流最大壓差（ΔP）與右心房壓力（sRAP）之和，即PASP=ΔP+sRAP。通常將右心房壓力設(shè)為10 mm Hg。

1.3.3 右室Tei指數(shù)的測量 取心尖四腔切面，啟動(dòng)TDI模式，將取樣容積置于三尖瓣瓣環(huán)的右室游離壁處，獲得TDI頻譜，測定舒張晚期Aa波末至下一個(gè)舒張?jiān)缙贓a波起始的時(shí)間間期（a）和收縮期Sa波的時(shí)間間期（b），則a-b為等容收縮期（ICT）和等容舒張期（IRT）之和，Tei指數(shù)=（a-b）/b（圖 1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，應(yīng)用Pearson相關(guān)分析及單因素回歸分析Tei指數(shù)和PASP的關(guān)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 正常對照者右室三尖瓣環(huán)游離壁組織多普勒頻譜

2 結(jié)果

SLE組與對照組右室內(nèi)徑和PW測值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。SLE組與對照組TDI測值比較見表2。

表1 SLE組與對照組右室內(nèi)徑HE PW測值比較（x-±s）

表2 SLE組與對照組TDI測值比較（x-±s）

SLE組肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）為35~50 mm Hg時(shí)，Tei指 數(shù) 為（0.48±0.13）；50~70 mm Hg時(shí)，Tei指 數(shù) 為（0.61±0.10）；>70 mm Hg時(shí)，Tei指數(shù)為（0.85±0.21）。右室Tei指數(shù)與PASP呈線性相關(guān)（r=0.707，P<0.001），簡單回歸分析方程：y=0.266+0.008x。SLE組肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）與Tei指數(shù)值的關(guān)系見圖2。

圖2 肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）與右室TDI-Tei指數(shù)的相關(guān)散點(diǎn)圖

3 討論

SLE為原因不明的風(fēng)濕性、自身免疫性疾病，同時(shí)或相繼累及皮膚、腎臟、肺和心血管、骨骼肌肉等多個(gè)系統(tǒng)，SLE可引起肺部的間質(zhì)性病變，肺動(dòng)脈高壓（PH）是其常見而嚴(yán)重并發(fā)癥；肺動(dòng)脈高壓是SLE患者肺間質(zhì)性炎癥、間質(zhì)纖維化和肺血管病變共同作用的結(jié)果。另外心肌炎、心肌纖維化、心內(nèi)膜炎及心包炎也在不同程度上加劇了心臟損害的程度，肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重影響SLE患者的壽命，早期使用肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療肺動(dòng)脈高壓有望改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)病情，延長生存期。

右室功能在循環(huán)方面起著很重要的作用，由于心臟的收縮和舒張功能異常往往相伴而行[1]，綜合評(píng)價(jià)SLE患者右心整體功能十分必要。然而臨床定量測定右室功能較為困難，目前尚缺乏一種有效的評(píng)價(jià)右心功能的指標(biāo)，一直以來以右心導(dǎo)管檢查右心腔內(nèi)壓力變化速率（±dp/dt）作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查，難以推廣使用。

由于右室缺乏軸對稱性，解剖形態(tài)復(fù)雜，心動(dòng)周期中收縮方向不一致且肌小梁發(fā)達(dá)，難以用固定的數(shù)學(xué)模型加以模擬計(jì)算EF值；右室壁心肌較薄，收縮增厚不明顯，直接觀察室壁運(yùn)動(dòng)較困難；因此，二維、M型及多普勒超聲對右室功能變化的評(píng)價(jià)一直受到限制。

日本學(xué)者Tei等[2-4]提出了心肌活動(dòng)指數(shù)（MPI），又稱Tei指數(shù)。Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET=（a-b）/b，其中ICT為等容收縮時(shí)間，IRT為等容舒張時(shí)間，ET為射血時(shí)間，ICT、IRT和ET是Tei指數(shù)的變量，右室收縮功能減退及心室舒張末壓增高導(dǎo)致ICT延長，ET縮短；心肌舒張功能受損時(shí)IRT的延長，當(dāng)收縮和舒張功能不全時(shí)可引起Tei指數(shù)增高，認(rèn)為Tei指數(shù)可反映右心室整體功能的變化[5]。

Tei指數(shù)在成人中保持相當(dāng)對穩(wěn)定，具有不受心臟幾何形態(tài)、心率、血壓影響等特點(diǎn)，但是Tei等[4]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)方法測量Tei指數(shù)時(shí)，前負(fù)荷的改變有可能引起Tei指數(shù)的較大變化；而TDI反映的是心肌本身的運(yùn)動(dòng)，前負(fù)荷改變對TDI指標(biāo)的影響較少，故TDI所測Tei指數(shù)能更好的反映心室功能[6]。國外學(xué)者用心導(dǎo)管測量右室功能，并與TDI-Tei指數(shù)進(jìn)行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TDI-Tei指數(shù)與導(dǎo)管測量的各項(xiàng)數(shù)值均有良好的相關(guān)性[7]。

由于SLE患者肺動(dòng)脈壓力增高，右心壓力負(fù)荷增加，表現(xiàn)為右室擴(kuò)大、右室壁肥厚，以維持右心正常的心輸出量；隨著肺動(dòng)脈壓力的增加，肥厚心肌供氧相對不足，右室擴(kuò)大使三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，加重三尖瓣關(guān)閉不全，同時(shí)加重了右室的容量負(fù)荷，最終導(dǎo)致右室功能失代償，等容收縮期（ICT）和等容舒張期（IRT）延長，射血時(shí)間ET縮短，Tei指數(shù)增高[8]。本研究應(yīng)用TDI法測量各組右室游離壁（RVFW）三尖瓣環(huán)位點(diǎn)的心肌運(yùn)動(dòng)速度頻譜，計(jì)算獲得右心Tei指數(shù)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：SLE組患者右室TDI-Tei指數(shù)顯著差異。

本研究發(fā)現(xiàn)SLE患者三尖瓣環(huán)TDI頻譜舒張?jiān)缙贓m值減低和舒張晚期Am值增高，等容舒張時(shí)間（IRT）延長，表明右心舒張功能已經(jīng)異常，與文獻(xiàn)報(bào)道[9]一致。本研究中，輕、中、重組PH患者的TDI-Tei指數(shù)依次增高，呈正相關(guān)，與PASP相關(guān)系數(shù)為0.707（P<0.001），結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。說明肺動(dòng)脈高壓是影響右心功能的主要因素，Tei指數(shù)可能反映疾病的嚴(yán)重程度，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。

由于TDI反映心肌本身的運(yùn)動(dòng)，避免了前后負(fù)荷造成的假陰性或假陽性，而且所有測值均在同一心動(dòng)周期完成，因此，TDI-Tei指數(shù)更真實(shí)準(zhǔn)確地反映右室功能[12]。仇燁等[13]對先天性心臟病患兒應(yīng)用TDI和PW兩種方法對比研究表明先天性心臟病右室TDI-Tei指數(shù)較PW-Tei指數(shù)與PASP間的相關(guān)性更佳。

另外Tei指數(shù)檢測亦存在一定局限性：（1）原發(fā)性舒張功能不全患者在失代償時(shí)，由于受左心房壓增高影響，二尖瓣提前開放，IRT延長，而ICT縮短，與正常人對比Tei指數(shù)無明顯變化，出現(xiàn)假性正?；F(xiàn)象[14]。（2）三尖瓣返流可導(dǎo)致有心功能減低，三尖瓣返流程度越重，右心功能減低越明顯，因此Tei指數(shù)受前負(fù)荷影響[15]。（3）Tei指數(shù)在反映整體收縮舒張功能時(shí)，不能進(jìn)一步明確是收縮還是舒張功能障礙，限制Tei指數(shù)對臨床的用藥指導(dǎo)。因此，臨床上應(yīng)將Tei指數(shù)和其他多種評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，以便盡可能對心功能狀態(tài)作出正確的判斷。

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