王素寧 勞志剛 宋斐 戴良成 茹晃耀 吳昊

心功能不全合并嚴重感染患者的最重要的治療方案是液體復蘇，而采用何種復蘇治療關(guān)乎患者液體復蘇時間的長短和效價，脈搏指示連續(xù)心排量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）是一種利用肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)來測量血液動力學指標和血容量指標的技術(shù)，它是目前較新的監(jiān)測血容量的技術(shù)，其檢測靈感性已被臨床證實優(yōu)于中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），其在臨床監(jiān)測危重病患者的血容量研究已被廣泛報道[1-7]。本研究回顧性分析PICCO監(jiān)測下不同補液方法對心功能不全合并嚴重感染患者的血流動力學影響，為左心功能不全合并嚴重感染患者的液體復蘇治療提供實驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)歐洲心臟病學會2008年對心力衰竭的診斷指南，選取2012年1月-2014年2月在本院ICU住院的符合心功能不全2~3級合并感染性休克的患者共48例，其中男21例，女27例，基礎(chǔ)病為肺炎伴心功能不全、急性化膿性膽管炎、重癥胰腺炎和急性化膿性膽管炎等，慢性健康和急性生理評分（acute physiological and chronic health evaluation，APACHEⅡ）>16分，排除已經(jīng)有嚴重肝腎疾病或惡性腫瘤的患者[8]。將患者隨機分為對照組和實驗組，每組各24例，兩組患者在血壓、性別、體質(zhì)量、年齡、心功能不全分級和APACHEⅡ評分等基本資料上并無差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法 經(jīng)患者或家屬簽字同意后，經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），另一端連接到PICCO溫度傳感器；經(jīng)股動脈穿刺置入PICCO導管，自深靜脈導管快速注入10~15 mL 0 ℃的生理鹽水[9]。參考患者的身高體重、年齡和性別等一般資料，衡量患者血管順應性的各項指標，記錄血流動力學參數(shù)及氧動力學參數(shù)如 CVP、CI、HR（heart rate）、GEDVI（global enddiastolic volume index）等。對照組給予常規(guī)的等滲或高滲鹽水，實驗組給予4%或5%的白蛋白，結(jié)合患者的自身情況，給予其他相應的臨床治療和監(jiān)護。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 觀察指標 患者治療前后，分別行PICCO監(jiān)測并記錄患者的每搏量、平均動脈壓、中心靜脈壓、胸腔內(nèi)血容量和指數(shù)、心率、全心舒張末期總?cè)萘康戎笜耍幻咳沼涗浕颊叩囊后w出入量等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體出入量及血管外肺水的比較 實驗組患者的液體總?cè)肓亢鸵后w平衡量明顯低于對照組（P<0.05）；對照組的EVLW相比較于實驗組明顯增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療后血流動力學的比較 兩組患者的CI、CVP和SVRI等治療前后的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而實驗組治療后的GEDVI明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者ICU住院時長和、機械通氣時間治療和死亡率等的比較 實驗組患者在住院時長和呼吸機使用時長等方面明顯低于對照組患者（P<0.05）；而兩組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表2 兩組患者液體出入量及血管外肺水的比較（x-±s）

3 討論

心功能不全患者由于各種原因?qū)е碌男呐K搏出血量降低，使機體有效循環(huán)血容量不足，出現(xiàn)明顯的血流動力學紊亂，嚴重者可出現(xiàn)重要組織和器官灌流量不足，臨床上以低容量性休克多見[10]。目前世界各國采用紐約核心協(xié)會（New York Heart Association classification，NYHA）心功能不全分級標準，按照患者的體力活動狀況可分為Ⅰ~Ⅳ級，按心功能不全部位可分為左心功能不全和右心功能不全，左心功能不全由于各種原因?qū)е碌募毙孕募p害而使心臟排血量在短時間內(nèi)急劇降低，心臟供血不能滿足機體的需要進而導致急性循環(huán)淤血和組織器官供血不足，臨床上主要表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。因此，對于臨床心功能不全患者以擴容強心為主，而對于臨床心功能不全合并其他嚴重感染的患者除了要及時補液擴容，還要進行預防和控制感染，糾正水電解酸堿平衡等其他相應的治療。

表3 兩組患者治療后血流動力學的比較（x-±s）

表4 兩組患者治療后ICU住院時間和機械通氣時間比較（x-±s）d

脈搏指示連續(xù)心輸出量（PICCO）是一種簡便微創(chuàng)、高效率的檢測患者血流動力學參數(shù)如每次心臟搏動輸出量、動脈壓、心率、每搏量和外周血管阻力及其指數(shù)等的技術(shù)，對指導患者液體復蘇具有重要意義[11-12]。以往采用的中心靜脈壓（CVP）易受體靜脈系統(tǒng)血管緊張度、胸內(nèi)壓和循環(huán)血容量等多種因素的影響，一直作為血流動力學監(jiān)測“金標準”的肺動脈漂浮導管法近年來也受到了質(zhì)疑[13]。PICCO可精確指導患者的液體管理，對心功能不全合并感染的患者補液治療具有積極的糾正作用。

白蛋白作為一種運輸?shù)鞍?，可有效起到支持血漿膠體滲透壓及結(jié)合血漿游離膽紅素的作用，臨床上常有的高滲和低滲白蛋白制劑，高滲為25%白蛋白無菌溶液，低滲為4%~5%白蛋白無菌溶液。白蛋白對心功能不全患者的液體復蘇治療臨床上尚存在爭議。有研究表明白蛋白有抗氧化和清除氧自由基團，抑制血管內(nèi)皮細胞的凋亡，改善微循環(huán)等作用，而晶體補液能迅速進入血管外的細胞間隙，造成組織水腫，增加血管外肺水腫，降低組織的血漿飽和度甚至血漿膠體滲透壓等[14-16]。臨床上多傾向于對患者使用白蛋白進行液體復蘇。本文對48例臨床患者的研究數(shù)據(jù)表明，白蛋白補液優(yōu)于單純晶體補液對心功能不全合并嚴重感染患者的液體復蘇治療，相對于單純晶體治療來講，在改善CI、CVP和SVRI方面，白蛋白治療和單純晶體治療無明顯差異，但白蛋白補液治療能有效地降低患者的血管外肺水（P<0.05），明顯改善患者的全心舒張末期容量指數(shù)（P<0.05），降低患者的機械通氣時長和住院天數(shù)（P<0.05），這為臨床對心功能不全患者的首選液體復蘇治療提供科研數(shù)據(jù)。

總之，PICCO作為一項較為成熟的技術(shù)已經(jīng)被臨床廣泛用來監(jiān)測危重患者的血流動力學參數(shù)，而對左心功能不全合并嚴重感染患者的補液治療，白蛋白的臨床效用還值得進一步地探討與研究。

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