龐 燦，孟祥安

（1. 單縣中心醫(yī)院， 山東 菏澤 274300；2. 單縣房屋征收管理辦公室 ， 山東 菏澤 274300）

醫(yī)院建設(shè)工程全壽命周期造價(jià)管理，以建筑全壽命周期總成本最小化為原則，追求經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、社會(huì)的協(xié)調(diào)，有利于促進(jìn)建筑的可持續(xù)發(fā)展，其將成為我國(guó)造價(jià)管理的主流。醫(yī)院建設(shè)工程通過(guò)科學(xué)的預(yù)算, 合理、規(guī)范、前瞻的工程設(shè)計(jì), 公開(kāi)、透明、嚴(yán)格管理的工程實(shí)施,從而控制醫(yī)院全壽命周期的工程造價(jià)。

1 注重醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)、規(guī)劃等源頭階段的造價(jià)控制

決策階段各項(xiàng)技術(shù)經(jīng)濟(jì)選擇，對(duì)項(xiàng)目的工程造價(jià)有重大影響。特別是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的確定、建設(shè)地點(diǎn)的選擇等，直接影響工程造價(jià)的高低。這一階段投資雖然只占總投資額的0.5%～3%，但對(duì)醫(yī)院整個(gè)建設(shè)項(xiàng)目投資效益的影響卻非常直接。因此,要做好可行性研究, 全面、準(zhǔn)確、合理編制投資估算。

要組織專家或委托造價(jià)咨詢機(jī)構(gòu)，從技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)保等方面，全面、系統(tǒng)地論證擬建項(xiàng)目的必要性和可行性；對(duì)擬建項(xiàng)目的建設(shè)規(guī)模、資源環(huán)境、工程技術(shù)和財(cái)務(wù)狀況等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。

要充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋建筑物的特殊性及復(fù)雜程度，合理確定項(xiàng)目的規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)。深入調(diào)研時(shí)要特別注意做好醫(yī)院建設(shè)層面和科主任、護(hù)士長(zhǎng)科室層面對(duì)具體科室使用功能的現(xiàn)實(shí)需求與發(fā)展規(guī)劃的總協(xié)調(diào)。

編制的投資估算應(yīng)盡可能全面、充分地考慮到項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種情況及不利因素對(duì)工程造價(jià)造成的影響，使投資估算真正起到控制項(xiàng)目總投資的作用。

2 科學(xué)、規(guī)范、前瞻性地進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)和限額設(shè)計(jì)

工程設(shè)計(jì)階段是確定與控制工程造價(jià)的重點(diǎn)階段。有資料顯示,設(shè)計(jì)階段對(duì)投資控制的影響度在 70% 左右。因此，設(shè)計(jì)質(zhì)量對(duì)整個(gè)工程建設(shè)的效益是極其重要的。抓住設(shè)計(jì)這個(gè)關(guān)鍵階段，能事半功倍,能更有效地控制建設(shè)工程造價(jià)。

2.1 實(shí)施限額設(shè)計(jì)，有效控制工程造價(jià)

實(shí)施設(shè)計(jì)招標(biāo)，選取優(yōu)秀的設(shè)計(jì)單位，對(duì)工程的總投資加以合理控制。嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)任務(wù)書(shū)批準(zhǔn)的投資估算額及上級(jí)批準(zhǔn)的建設(shè)規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行限額設(shè)計(jì)。在滿足功能合理的前提下，控制初步設(shè)計(jì)及施工圖設(shè)計(jì)。

設(shè)計(jì)過(guò)程中遵照設(shè)計(jì)程序分層控制總投資，使其貫穿于初步設(shè)計(jì)、技術(shù)設(shè)計(jì)以及施工圖設(shè)計(jì)的各個(gè)階段，形成縱向控制。在不同的設(shè)計(jì)階段，按各專業(yè)進(jìn)行的資金分解要具體到單元，形成橫縱雙向控制。同時(shí)將施工圖設(shè)計(jì)和施工圖預(yù)算有機(jī)結(jié)合，達(dá)到控制造價(jià)的目的。

在整個(gè)設(shè)計(jì)過(guò)程中,設(shè)計(jì)人員與經(jīng)濟(jì)管理人員密切配合,相互溝通，分解責(zé)任。經(jīng)濟(jì)管理人員及時(shí)對(duì)估算及概算進(jìn)行造價(jià)計(jì)算,為設(shè)計(jì)人員提供信息。設(shè)計(jì)人員在設(shè)計(jì)時(shí)要考慮經(jīng)濟(jì)管理人員提供的造價(jià)信息,通過(guò)方案比較優(yōu)化設(shè)計(jì)方案，使設(shè)計(jì)形成有機(jī)整體。改變以往只設(shè)計(jì)不預(yù)算的問(wèn)題,動(dòng)態(tài)控制工程造價(jià)。

2.2 充分發(fā)揮醫(yī)院各科室的能動(dòng)性，精選設(shè)計(jì)方案

醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)涉及面廣、環(huán)節(jié)多、難度大，如手術(shù)凈化、醫(yī)院感染、設(shè)備供應(yīng)、復(fù)雜管線布設(shè)等。其特殊性決定了醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)更應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)的理念, 全面兼顧工程質(zhì)量和造價(jià)兩個(gè)方面。為滿足醫(yī)院的功能要求, 應(yīng)請(qǐng)各科室提出科室內(nèi)部設(shè)計(jì)的構(gòu)想，在工程設(shè)計(jì)過(guò)程中參考科室意見(jiàn),提出更合理的設(shè)計(jì)方案，再反饋給科室。最后結(jié)合醫(yī)院總體的中長(zhǎng)期規(guī)劃, 與設(shè)計(jì)單位交流, 反復(fù)修改,尋求技術(shù)經(jīng)濟(jì)合理以及使用功能最優(yōu)的設(shè)計(jì)方案。

例如，某醫(yī)院病房樓建設(shè)前期施工圖設(shè)計(jì)時(shí)未與各科室進(jìn)行功能定位協(xié)調(diào)，而急于設(shè)計(jì)、施工。二次砌體完成后，使用科室提出設(shè)計(jì)功能無(wú)法滿足醫(yī)院感染管理及醫(yī)療服務(wù)流程要求，參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。院方?jīng)Q定對(duì)各功能進(jìn)行整改，修改設(shè)計(jì)圖紙重新進(jìn)行施工圖審查，砸掉原先不合理的墻體重新砌筑，工期推遲，形成嚴(yán)重資源浪費(fèi)，對(duì)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重影響。因此，醫(yī)院在設(shè)計(jì)階段, 應(yīng)提前與各科室溝通協(xié)調(diào)，嚴(yán)格控制設(shè)計(jì)中不合理問(wèn)題，在工程符合設(shè)計(jì)流程、質(zhì)量得到保證的前提下，減少建設(shè)投資金額的投入，從而達(dá)到質(zhì)量和資金投入雙贏的目的。

3 嚴(yán)格控制設(shè)計(jì)變更和現(xiàn)場(chǎng)簽證管理

由于醫(yī)院建設(shè)工程的復(fù)雜性及多變性的特點(diǎn)，工程實(shí)施階段往往會(huì)出現(xiàn)一些意想不到的變更費(fèi)用。因此在實(shí)施階段必須做好以下幾點(diǎn)，控制現(xiàn)場(chǎng)簽證變更。

3.1 設(shè)計(jì)變更要科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)

首先要加強(qiáng)圖紙會(huì)審，在施工前及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決設(shè)計(jì)問(wèn)題，提前避免因會(huì)審不仔細(xì)而導(dǎo)致施工后的設(shè)計(jì)變更。其次要嚴(yán)格控制施工過(guò)程中的設(shè)計(jì)變更，建立設(shè)計(jì)變更審批制度。如需設(shè)計(jì)變更必須進(jìn)行工程量、工程造價(jià)增減分析，并經(jīng)原設(shè)計(jì)單位同意；超出總概算必須經(jīng)原計(jì)劃審批單位審查同意。

3.2 嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)簽證管理

在施工過(guò)程中，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)材料代用、材料價(jià)格確認(rèn)、額外用工、各種預(yù)算外的費(fèi)用簽證應(yīng)做到先預(yù)算后簽證，隨時(shí)掌握項(xiàng)目費(fèi)用變化信息，對(duì)工程造價(jià)的變動(dòng)做到心中有數(shù)。簽證單要做到檢測(cè)簽量不簽價(jià)，具體價(jià)格由結(jié)算審計(jì)最終確定。

4 運(yùn)用BIM技術(shù)開(kāi)啟醫(yī)院造價(jià)管理新模式

BIM 即建筑信息模型是利用三維數(shù)字技術(shù)創(chuàng)建的工程數(shù)據(jù)模型。借助這個(gè)富含工程信息的三維模型，可大大提高建筑工程信息的集成化程度。全壽命周期造價(jià)管理的重點(diǎn)是構(gòu)建一個(gè)以 BIM 為核心的造價(jià)管理信息系統(tǒng)。通過(guò)信息化手段，做到對(duì)醫(yī)院工程實(shí)施精準(zhǔn)化管理及控制工程造價(jià)。醫(yī)院利用 BIM 技術(shù)進(jìn)行造價(jià)管理，在建設(shè)前期可對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行可行性研究，從中找出最優(yōu)的設(shè)計(jì)方案；在施工階段可以快速計(jì)算工程量和造價(jià)，對(duì)施工過(guò)程進(jìn)行模擬，以控制工程進(jìn)度及造價(jià)；在運(yùn)營(yíng)階段能夠大大提高維護(hù)效率。

4.1 BIM的三維可視化，可在不同的層面為醫(yī)院建設(shè)節(jié)約造價(jià)

對(duì)醫(yī)院建筑來(lái)說(shuō)，平面圖紙呈現(xiàn)出諸多的局限性，可視化三維平面顯現(xiàn)出強(qiáng)大的作用。BIM 提供的可視化的思路，將以往線條式的構(gòu)件變?yōu)橐环N三維的立體實(shí)物圖。這種可視化的產(chǎn)生不僅可以用于效果圖的展示，更重要的是對(duì)于復(fù)雜的醫(yī)院建筑來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員可清晰地了解科室功能的設(shè)計(jì)，以利于盡早提出變更方案，避免上文提到的醫(yī)院砸墻事件，避免造價(jià)損失。同時(shí)可以使醫(yī)務(wù)人員與設(shè)計(jì)人員的溝通、討論、決策均處在可視化的狀態(tài)下進(jìn)行。

BIM 還可對(duì)醫(yī)院建筑方案的布局進(jìn)行模擬動(dòng)態(tài)測(cè)試，可模擬判別醫(yī)療設(shè)計(jì)的合理性。利用人群是否始終或長(zhǎng)時(shí)間處于聚集狀態(tài)，從而判斷整個(gè)醫(yī)療區(qū)域分配比例是否合理。通過(guò) BIM 平臺(tái)的應(yīng)用，可方便地、低成本地提供不同的解決方案供院方選擇，找出不同解決方案的優(yōu)缺點(diǎn)，節(jié)約院方的投資成本和時(shí)間。

4.2 施工3D配合，減少簽證變更，減少施工成本

基于 BIM 的各方交流平臺(tái)，通過(guò)搭建建筑、結(jié)構(gòu)、電氣等專業(yè)的模型，設(shè)計(jì)師能夠在虛擬的三維環(huán)境下發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)中的碰撞沖突。由此可以顯著地減少變更簽證，提高了施工現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)效率，降低由于施工協(xié)調(diào)造成的成本增長(zhǎng)和工期延誤。某醫(yī)院在建設(shè)期間安裝的大型醫(yī)療設(shè)備核磁共振，由于二維圖紙的信息缺失及各專業(yè)圖紙間不能銜接綜合，設(shè)備管線提前預(yù)埋安裝與機(jī)器接口位置不吻合，土建未與安裝結(jié)合未提前預(yù)留門洞，設(shè)備過(guò)大而門洞過(guò)小無(wú)法進(jìn)入。最后院方與各安裝施工方未能妥善處理，只能砸掉門洞，管線重新安裝，造成嚴(yán)重浪費(fèi)。利用新型 BIM 技術(shù)可提前避免此類事件發(fā)生，為醫(yī)院節(jié)約大量建設(shè)資金。

4.3 BIM技術(shù)可使醫(yī)院建設(shè)管理信息化，有效控制造價(jià)

通過(guò) BIM 的工程信息數(shù)據(jù)庫(kù)，可獲得精準(zhǔn)的工程量統(tǒng)計(jì)，用于前期設(shè)計(jì)的成本估算；可對(duì)設(shè)計(jì)方案的造價(jià)成本進(jìn)行比較，自動(dòng)導(dǎo)出與設(shè)計(jì)圖紙相吻合的工程量清單，進(jìn)行施工開(kāi)始前的工程量預(yù)算以及施工完成后的工程量決算。BIM可提供在線的合同會(huì)簽、合同管理、合同變更索賠管理、自動(dòng)統(tǒng)計(jì)變更工程量，盡量避免變更。BIM 可使醫(yī)院建設(shè)管理全部信息化，節(jié)約勞動(dòng)力，提高辦公效率，減少簽證變更，加快施工進(jìn)度，可在很大程度上減少建設(shè)成本，節(jié)約工程造價(jià)。

5 結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)院建設(shè)工程全壽命周期造價(jià)管理貫穿于項(xiàng)目前期調(diào)研、論證、立項(xiàng)、預(yù)算到施工、竣工結(jié)算、決算、后期效益評(píng)估整個(gè)過(guò)程。只有在項(xiàng)目建設(shè)的不同階段抓住造價(jià)控制的重點(diǎn)，采用科學(xué)切實(shí)可行的方法，才能提高投資效益，達(dá)到醫(yī)院建設(shè)工程質(zhì)量合格、造價(jià)合理的目的。

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