[德]拉爾夫·格茨 海因茨·羅特崗 蘇 健 譯

德國長期護(hù)理保險制度變遷：財政和社會政策交互視角

[德]拉爾夫·格茨 海因茨·羅特崗 蘇 健 譯

長期護(hù)理保險制度在德國經(jīng)歷了漫長的演化過程。20世紀(jì)90年代之前，長期護(hù)理任務(wù)主要由家庭承擔(dān)，政府提供的困難家庭救助津貼只是底線保障。經(jīng)過20年的政治爭論，德國議會于1994年通過了《長期護(hù)理保險法案》。這項開創(chuàng)性的改革法案引入的兩級強(qiáng)制性的長期護(hù)理保險(LTCI)幾乎覆蓋所有德國人，構(gòu)成了德國社會保險體系的第五大支柱。財政政策和社會政策的交互作用為我們解釋德國長期護(hù)理保險制度演化提供了有益的視角。出于經(jīng)濟(jì)考量，地方政府和慈善機(jī)構(gòu)倡導(dǎo)老年人及其家庭參與長期護(hù)理保險。但是，長期護(hù)理保險的效果與最初的預(yù)期目標(biāo)相比還有一定差距，仍存在諸多問題，需要通過進(jìn)一步改革加以完善。實質(zhì)上，當(dāng)前有關(guān)改革的爭論主要是由財政政策和社會政策之間的緊張關(guān)系所引起的，只是這種緊張關(guān)系被關(guān)于由私人提供還是公共提供的意識形態(tài)爭論所掩蓋。

長期護(hù)理保險 財政政策 社會政策

在法律上，當(dāng)人們超過半年的時間無法獨立生活時，有權(quán)得到幫助。雖然該權(quán)利并不局限于老年人，但我們?nèi)匀痪劢褂谀切?5歲以上的老年人，因為這個群體的患病率最高。本文重點考察從“二戰(zhàn)”后到2012年德國長期護(hù)理保險制度的變遷。在20世紀(jì)90年代以前，長期護(hù)理尤其是居家護(hù)理，主要由家庭來承擔(dān)，國家財政提供的社會救助僅僅限于那些被認(rèn)定的貧困家庭。1994年，德國議會批準(zhǔn)了《長期護(hù)理保險法案》，該法案確立了一個強(qiáng)制性的兩級體系，幾乎覆蓋了所有德國人。決策者聲稱，該法案可以全面解決不斷增長的長期護(hù)理問題。本文主要從財政政策和社會政策交互作用的視角來解釋此制度的變遷。實際上，地方政府和慈善機(jī)構(gòu)之所以倡導(dǎo)老年人及其家庭參加長期護(hù)理保險，主要是出于經(jīng)濟(jì)考量。而該開創(chuàng)性法案的實際內(nèi)容也深受德國政治體制中動輒出現(xiàn)的否決機(jī)制的影響。

文獻(xiàn)述評與體制背景

傳統(tǒng)上，有關(guān)福利國家的文獻(xiàn)中很少有關(guān)注社會服務(wù)的，關(guān)于長期護(hù)理問題的文獻(xiàn)更是鮮見。雖然艾斯平-安德森(G?sta Esping-Andersen)的開創(chuàng)性工作充實了專注現(xiàn)金福利的社會項目，如養(yǎng)老、失業(yè)、遺屬福利計劃等，但諸如兒童、健康、長期護(hù)理等社會服務(wù)直到21世紀(jì)初仍然是利基(niche)話題。阿爾伯特(Jens Alber)甚至將長期護(hù)理保險稱為在福利國家的比較分析文獻(xiàn)中“被忽略的維度”。此后，隨著對新社會風(fēng)險研究興趣的不斷增長，長期護(hù)理保險逐漸引起了人們的關(guān)注。

關(guān)于德國長期護(hù)理保險制度的文獻(xiàn)非常有限，英文文獻(xiàn)更少。較為詳盡的一篇論文是邁耶(J?rg A. Meyer)于1996年寫的《通往護(hù)理保險之路》。該文從政治學(xué)的角度詳細(xì)地描述了過去20年德國關(guān)于長期護(hù)理保險爭論的情況；用博弈理論分析政治體制框架和政黨政治，將社會經(jīng)濟(jì)與以博弈人為核心的解釋性變量結(jié)合起來，對長期護(hù)理保險爭論的不同階段進(jìn)行分析；筆者強(qiáng)調(diào)在這個過程的早期，社會經(jīng)濟(jì)壓力與強(qiáng)大的利益集團(tuán)之間的相互作用起著重要的影響。與之相反，哥廷(Ulrike G?tting)等反對在組合解釋中賦予社會—人口因素過高的權(quán)重：從對長期護(hù)理保險制度起源的分析中可見，在分析社會政策擴(kuò)張的決定因素方面，任何社會經(jīng)濟(jì)的視角都是不牢靠的。進(jìn)一步，哥廷等在研究諸如養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療等社會政策問題時，更加專注基督教民主聯(lián)盟與社會民主黨之間的連續(xù)非正式大聯(lián)盟。德國動輒否決的政治體制(否決政治)尤其是強(qiáng)大的兩院制(聯(lián)邦參議院和聯(lián)邦議院)，強(qiáng)化了這種朝向政黨之間一致性的研究傾向。哥廷等的研究解釋了新的長期護(hù)理保險制度設(shè)計的路徑依賴特征。

為了更好地理解我們所談?wù)摰膯栴}，了解德國政治制度的基本情況是必要的。長期護(hù)理改革的政治舞臺在聯(lián)邦層面包括議會、參議院和聯(lián)邦政府。聯(lián)邦參議院代表各州政府。通常議會的權(quán)利最大，它選出政府的首腦——總理，并具有啟動和批準(zhǔn)法律的權(quán)利。引入長期護(hù)理保險制度需要德國兩院同意，這增大了被否決的風(fēng)險。

德國政壇主要有四個政黨：基督教民主黨(基督教民主聯(lián)盟/基督教社會聯(lián)盟，CDU/CSU)、社會民主黨(SPD)、自民黨(FDP)和綠黨。這四個政黨都有機(jī)會參與聯(lián)合組閣?；浇堂裰鼽h代表主流右派，強(qiáng)調(diào)護(hù)理主要是家庭事務(wù)。代表主流左派的社民黨在20世紀(jì)60年代之前支持男人工作養(yǎng)家，女人擔(dān)負(fù)起照顧家人的責(zé)任，但60年代以后，社民黨逐漸轉(zhuǎn)變態(tài)度，支持婦女就業(yè)，推動家庭護(hù)理以及正式護(hù)理政策的出臺。自民黨在20世紀(jì)80年代以前持漸進(jìn)自由主義立場(progressive liberalist position)，80年代以后逐漸傾向于保守的自由主義(conservative liberalist position)。自民黨由平均主義思想逐漸轉(zhuǎn)向反對不斷增長的公共支出，當(dāng)然，這不包含衛(wèi)生費用，因為自民黨與醫(yī)學(xué)界之間存在緊密的聯(lián)系。1980年成立的綠黨最初是一個左翼反對黨，主張保護(hù)生態(tài)，愛護(hù)和平，支持女權(quán)運動。作為聯(lián)邦內(nèi)的第四支政治力量，綠黨逐漸失去了強(qiáng)悍的左派理念，在1982年隨著自民黨的轉(zhuǎn)向，綠黨便填補(bǔ)了其利基。一開始，綠黨便強(qiáng)烈贊同女性就業(yè)，支持國家投資的為兒童和老年人提供服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張。綠黨反對家庭護(hù)理，更青睞小型的由專業(yè)人士提供服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)。另外，綠黨也贊成居民互相幫助，以保持被護(hù)理者獨立的生活方式。

德國長期護(hù)理保險引進(jìn)的曲折之路

本部分重點分析德國長期護(hù)理制度的演化歷程，時間跨度從“二戰(zhàn)”后到1994年《長期護(hù)理保險法案》正式通過。由于時間跨度很長，我們把這個過程分為幾個階段來考察。首先分析1974年以前的階段。這個階段通常被定性為福利國家的“黃金時代”。然而長期護(hù)理并沒有受到福利國家政策不斷擴(kuò)張的影響，因為仍然由家庭承擔(dān)了長期護(hù)理的任務(wù)。1974年，一個以老年人為研究對象的智庫發(fā)表了一篇報告，該報告引起了長期護(hù)理改革的爭論，并最終導(dǎo)致了20年后《長期護(hù)理保險法案》的通過。沿用一些學(xué)者所使用的概念，我們將政策制定的周期區(qū)分為三個階段：問題定義、議程設(shè)置和決策。問題定義階段可以追溯到上面提到的1974年的那份智庫報告，一直到1983年市級地方政府和慈善機(jī)構(gòu)提交了一份聯(lián)合提案。接著轉(zhuǎn)向議程設(shè)置階段，這個階段發(fā)生在聯(lián)邦層面的決策性政治領(lǐng)域，時間跨度從1984年到1990年。在該階段，數(shù)個長期護(hù)理改革方案相互競爭。決策階段起自勞動和社會事務(wù)部博略姆(Blüm)部長在1990年發(fā)布的關(guān)于“社會保險”的報告，直至1994年《長期護(hù)理保險法案》獲得通過。

(一)1974年以前：無可爭議地屬于家庭的任務(wù)

即使在福利國家黃金時代的頂峰(20世紀(jì)70年代)，那些考慮老年人長期護(hù)理問題的政治家也是要冒風(fēng)險的，因為那時并沒有一個全面的社會保險體系覆蓋長期護(hù)理，遵循俾斯麥福利國家的保守傳統(tǒng)，照顧兒童和老人屬于家庭的事務(wù)范圍。由于稅收制度和社會保障制度有利于男性養(yǎng)家糊口的家庭結(jié)構(gòu)，實際生活中妻子、女兒、兒媳被期望在家里對需要者提供沒有報酬的家庭護(hù)理。該理念也得到了1949～1969年長期組閣的基督教民主黨的強(qiáng)烈支持。勃蘭特領(lǐng)導(dǎo)的社民黨—自由黨聯(lián)盟并沒有在傳統(tǒng)的支持男性養(yǎng)家糊口的激勵機(jī)制方面作出大的改變。

如果家庭缺乏能力應(yīng)對護(hù)理任務(wù)，他們所在的市級地方政府將承擔(dān)該任務(wù)，這反映了德國社會政策中根深蒂固的輔助性原則。地方政府必須首先與非營利的慈善組織締結(jié)合約，只有當(dāng)慈善組織無法完成任務(wù)時，地方政府才可以自己建立長期護(hù)理機(jī)構(gòu)，或者和營利組織簽訂協(xié)議。因此，養(yǎng)老院大都屬于慈善組織。由于在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)居住的成本大多超過了個人的退休金，所以很多老人不得不申請領(lǐng)取護(hù)理救助。護(hù)理救助的經(jīng)費來自地方政府財政，申請者要通過家計調(diào)查(means-tested)之后才能得到護(hù)理救助。但得到救助后，申請者要放棄個人資產(chǎn)的所有權(quán)，并且不能再求助于家庭成員，因此，該措施備受指責(zé)。

女性長期扮演護(hù)理者的角色，地方政府和慈善組織作為最后供給方，這種長期護(hù)理體系隨著社會、經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化逐漸受到了挑戰(zhàn)。在傳統(tǒng)的性別分工格局下，家庭為老人提供充足護(hù)理的能力自20世紀(jì)60年代受到了侵蝕。45～69歲女性與全部70歲以上人口之間的比值可以作為衡量該能力的指標(biāo)。雖然這個指標(biāo)較為粗略，沒有考慮期望壽命的增加以及家庭構(gòu)成的變化，但它畢竟提供了一個衡量作為護(hù)理者的女性的潛在負(fù)擔(dān)水平的指標(biāo)。1980年該指標(biāo)值只有1960年的一半，這意味著，女性的潛在負(fù)擔(dān)增加了一倍。

其次，自60年代中期以來，伴隨著出生數(shù)量的下降，老人的期望壽命卻穩(wěn)定增長。這有兩重作用：一方面，出生率的下降直接減少了未來能夠提供長期護(hù)理的女性的數(shù)量，另一方面，婦女可以決定是否要孩子以及什么時候要，這增加了她們進(jìn)入職場的機(jī)會，對長期護(hù)理的影響也更加明顯。特別是隨著1974年的經(jīng)濟(jì)危機(jī)結(jié)束了男性充分就業(yè)的時代，就業(yè)的風(fēng)險由兩性來分擔(dān)就顯得更有必要了。結(jié)果，在對長期護(hù)理的需求不斷增加的同時，那些可以提供非正規(guī)護(hù)理的女性數(shù)量卻在減少。伴隨著護(hù)理院住院者數(shù)量的增加，地方政府承擔(dān)的社會救助任務(wù)也在增加。從財政的角度考量，這意味著地方政府預(yù)算負(fù)擔(dān)的增加，并且這種預(yù)算增加完全在地方政府的控制范圍之外。

(二)1974～1983年：認(rèn)識到長期護(hù)理問題

不來梅州國務(wù)秘書加爾培林(Peter Galperin)最早強(qiáng)化了公眾將長期護(hù)理問題視作社會風(fēng)險的意識。在德國《公眾和私人福利協(xié)會備忘錄》中，他呼吁大家注意穩(wěn)健增長的退休金和飛漲的社會福利成本之間不斷擴(kuò)大的鴻溝。為了避免不斷增加的老年人對社會救助的過度依賴，他提議為在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人建立普遍性的護(hù)理保險。另一方面，德國老年救助管理委員會為改善老年人的生活條件而成立的一個智庫于1974年發(fā)布了一份報告，并引發(fā)了公眾辯論。該報告批評了對“治療”和“護(hù)理”的武斷的區(qū)別，認(rèn)為每一種疾病都需要護(hù)理，換句話說，“沒有人死于年老，所有的老年人都死于某種疾病”。該報告認(rèn)為，醫(yī)療和長期護(hù)理的區(qū)別僅在于不同的機(jī)構(gòu)設(shè)置，而非客觀標(biāo)準(zhǔn)，因而養(yǎng)老院的護(hù)理行為應(yīng)屬于社會醫(yī)療保險支付范疇。

德國老年救助管理委員會建議從社會政策的視角解決長期護(hù)理問題，而地方政府和慈善組織則出于財政原因，游說聯(lián)邦議會解決這個“新”的社會風(fēng)險問題。1970～1975年間，德國社會救助支出增加了3倍，由于市政財政為養(yǎng)老院護(hù)理和家庭護(hù)理買單，市政當(dāng)局倍感社會救助帶來的不斷上升的財政壓力。成本上漲主要是由養(yǎng)老院患者的數(shù)量增加引起的。雖然在1970年家庭護(hù)理患者接受的社會救助占地方預(yù)算比重很小，但在接下來的5年受益者人數(shù)倍增，這使得地方政府財政壓力越來越大。因此，它們有很強(qiáng)的利己動機(jī)將財政負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到社會保險或者是聯(lián)邦政府。

出于兩個原因，慈善組織也希望能將財政壓力轉(zhuǎn)移到一個更大的風(fēng)險池。首先，慈善組織擔(dān)心地方政府可能對它們施壓以減輕成本，并對長期護(hù)理服務(wù)考量經(jīng)濟(jì)效益。其次，地方政府可能會游說反對“有條件優(yōu)先原則”，而該原則確保了非營利組織在住院護(hù)理服務(wù)供給上的“準(zhǔn)壟斷地位”。在關(guān)于社會政策的討論中，地方政府和慈善組織為自身的“抗辯利己主義”蒙上了面具，倡導(dǎo)將長期護(hù)理風(fēng)險轉(zhuǎn)移到一個更大的風(fēng)險池。值得注意的是，盡管社會救助成本不斷增加，但是關(guān)于長期護(hù)理中的成本控制并沒有進(jìn)入20世紀(jì)70年代中期的議事日程。

德國工人福利會于1976年建議關(guān)注那些需要護(hù)理的老人。如果社會醫(yī)療保險覆蓋全部的住院護(hù)理成本，那么長期護(hù)理機(jī)構(gòu)里的老人，與那些退休但健康的人群相比較，將獲得一個不恰當(dāng)?shù)膬?yōu)勢，因為機(jī)構(gòu)的費用將由健康的人群支付。作為一項特設(shè)措施，德國工人福利會建議將機(jī)構(gòu)護(hù)理成本分為3類：食宿——由被護(hù)理者支出(或親屬或社會救助)；護(hù)理服務(wù)——由社會醫(yī)療保險支付；社會性活動——由社會救助當(dāng)局支付。另外，德國工人福利會還建議從長遠(yuǎn)角度擴(kuò)大醫(yī)療保險的償付范圍，以覆蓋門診和機(jī)構(gòu)護(hù)理。

盡管這個建議得到了很多支持，但聯(lián)邦政府并沒有將其納入議事日程。而聯(lián)邦衛(wèi)生部則啟動了一項關(guān)于家庭護(hù)理情況的調(diào)查，并于1980年公布了結(jié)果。該調(diào)查第一次清晰展現(xiàn)了不斷增長的長期護(hù)理的負(fù)擔(dān)以及不斷萎縮的私人家庭的支付能力。同一年，聯(lián)邦政府和州政府委員會詳細(xì)闡述了關(guān)于長期護(hù)理問題的不同觀點的優(yōu)點和不足，進(jìn)而歸納出以下三個競爭性的解決方案：(1)擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍至包括長期護(hù)理服務(wù)；(2)引進(jìn)社會長期護(hù)理保險，由疾病基金組織進(jìn)行管理；(3)實施長期護(hù)理保險法案，由聯(lián)邦政府和州政府資助。

這一方面說明聯(lián)邦層面終于意識到了長期護(hù)理問題，另一方面，也反映出當(dāng)時的政策制定者對于解決長期護(hù)理問題并沒有足夠的興趣。但是，與此相反，利益方則清晰地表達(dá)了支持長期護(hù)理改革的立場。1983年，代表地方政府、區(qū)域性社會救助機(jī)構(gòu)和慈善組織以及德國紅十字會和德國老年救助監(jiān)督委員會的三個聯(lián)邦協(xié)會發(fā)表了“共同倡議”，建議地方政府負(fù)責(zé)補(bǔ)償投資成本，將長期護(hù)理保險涵蓋在社會醫(yī)療保險的框架下。

(三)1984～1989年：設(shè)定政治議程

“共同倡議”將長期護(hù)理問題推上了聯(lián)邦層面的政治議程。雖然大多數(shù)政策制定者都認(rèn)為長期護(hù)理是一個問題，但關(guān)于解決辦法缺少共識，因為這將顯著地影響聯(lián)邦、地方、區(qū)域之間在財政上的相互依賴關(guān)系。在議事日程上，討論的焦點由社會政策轉(zhuǎn)向財政政策。由于無論是聯(lián)邦政府還是疾病基金組織，都不愿意補(bǔ)償成本支出以減輕地方政府的財政壓力，這場由聯(lián)合提案引起的改革只持續(xù)了一年。1984年，政府宣布，由于財政原因本屆政府無意推動廣泛的長期護(hù)理改革。但緊接著，黑森州(社民黨和綠黨聯(lián)合主政)、萊茵蘭普法爾茨州(基督教民主聯(lián)盟主政)和巴伐利亞州(基督教社會聯(lián)盟主政)的州政府分別起草了競爭性的建議交給了聯(lián)邦參議院，其中關(guān)于福利償付和籌資都給出了不同的解決辦法。黑森州建議將全部人口引入社會長期護(hù)理保險，聯(lián)邦政府補(bǔ)助30%；萊茵蘭普法爾茨州建議由聯(lián)邦政府支付一般性的長期護(hù)理補(bǔ)貼；巴伐利亞州建議將為嚴(yán)重疾病患者提供的長期護(hù)理津貼作為醫(yī)療保險的一部分，費用由相關(guān)方共同承擔(dān)，聯(lián)邦政府提供補(bǔ)助。

聯(lián)邦參議院在三個州提交的建議基礎(chǔ)上，通過了所謂的最小程度的共識，并提交議會討論。另外，綠黨也向聯(lián)邦議會提交了草案，涉及稅收融資、全面覆蓋等方面。聯(lián)邦政府在這些基礎(chǔ)上，另外形成了自己的草案，采納了將醫(yī)療保險的福利擴(kuò)大至覆蓋嚴(yán)重的長期護(hù)理病患的建議，但僅包含家庭提供的護(hù)理服務(wù)。由于各州達(dá)成的最小共識需要聯(lián)邦財政支持，而政府的草案滿足不了這筆支出，因此，在那屆議會任期內(nèi)，沒有一個法案得到通過。

1987年的選舉強(qiáng)化了基督教民主黨和自由派的聯(lián)盟。新聯(lián)盟明確要求解決長期護(hù)理問題，把長期護(hù)理改革的目標(biāo)設(shè)定為建立社會保護(hù)。此外，新聯(lián)盟提出，門診和居家護(hù)理將優(yōu)先于住院護(hù)理得到支持，并通過稅收減免支持家庭護(hù)理。之后，《健康改革法案》在議會被通過，其中包含將社會醫(yī)療保險覆蓋面擴(kuò)大到在家里對嚴(yán)重患者提供的長期護(hù)理服務(wù)。這被認(rèn)為是與大聯(lián)合政府交易的一攬子方案的結(jié)果。政府通過將醫(yī)療保險范圍擴(kuò)大至覆蓋長期護(hù)理服務(wù)，以換取整個改革方案得到支持。

(四)1990～1994年：達(dá)成最終共識

在解決不斷深化的長期護(hù)理問題方面，《健康改革法案》只是滄海一粟，仍然需要一個全面的解決辦法。勞動和社會事務(wù)部部長博略姆明確提出，需要進(jìn)入全面解決長期護(hù)理問題的社會政策議程，并強(qiáng)調(diào)，未來的社會保險體系不只是4級(健康保險、事故保險、養(yǎng)老保險、失業(yè)保險)，而是5級。他進(jìn)一步列舉了8點計劃以全面解決長期護(hù)理問題：支持每一個需要被提供護(hù)理服務(wù)的公民；家庭護(hù)理必須被優(yōu)先考慮；現(xiàn)金福利和實物福利之間要實現(xiàn)均衡；受益者需要分擔(dān)一定比例的成本；必須有能夠承擔(dān)起組織財政補(bǔ)貼責(zé)任的機(jī)構(gòu)；疾病基金組織優(yōu)先考慮成為該類機(jī)構(gòu)；組織者并不必然是財政承擔(dān)者，財政負(fù)擔(dān)應(yīng)該在聯(lián)邦層面、社會保險體系以及地方層面分擔(dān)；權(quán)利和財務(wù)補(bǔ)償必須互補(bǔ)。雖然他沒有使用長期護(hù)理保險一詞，但他的指向已很明顯。

1991年1月，科爾總理在政府的政策陳述中對于解決長期護(hù)理問題強(qiáng)調(diào)了一個詞：共識。負(fù)責(zé)起草文件的國務(wù)秘書邀請了86家協(xié)會組織到波恩參加會議。大多數(shù)組織支持將長期護(hù)理保險定位為以現(xiàn)收現(xiàn)付制為基礎(chǔ)的社會保險制度，而小部分私人保險公司和雇主協(xié)會的代表則傾向于建立基于基金原則的私人長期護(hù)理保險。1991年9月，基督教民主黨宣布將建立基于現(xiàn)收現(xiàn)付原則的社會保險制度，但提出了三個前提條件：長期護(hù)理保險只提供基本的而不是全面的覆蓋；不增加雇主的財務(wù)負(fù)擔(dān)；繳款率不超過1.5%。

1992年1月，經(jīng)過協(xié)商，大聯(lián)合政府最終達(dá)成了共識，同意引進(jìn)長期護(hù)理社會保險制度。繳款率被設(shè)定為收入的1.7%，由雇員和雇主平均分擔(dān)；對雇主的補(bǔ)償方案是減少一個公眾假日(贖罪日)。由于得到基督教民主聯(lián)盟/基督教社會聯(lián)盟、自由黨、社民黨的支持，1994年4月22日議會通過了《長期護(hù)理保險法案》。一周后，參議院也通過了該法案，在德國社會保險體系內(nèi)建立“第五級”的想法成為現(xiàn)實。

德國長期護(hù)理保險制度的特征與效果

(一)《長期護(hù)理保險法案》的基本特征

1．權(quán)利和利益

當(dāng)身、心、精神生病或存在障礙，日常生活需要持續(xù)性、規(guī)律性地被照顧至少六個月時，就具有護(hù)理需求性，可以請求長期護(hù)理。和醫(yī)療保險不同的是，長期護(hù)理保險只覆蓋部分服務(wù)，并且每種補(bǔ)償支付都有上限。根據(jù)個人經(jīng)濟(jì)狀況由政府提供的補(bǔ)貼仍然扮演著重要角色，尤其是在住院護(hù)理方面。另外，一些原本屬于醫(yī)療保險的服務(wù)被轉(zhuǎn)移到長期護(hù)理框架下，這些服務(wù)主要是針對情況較嚴(yán)重的長期家庭護(hù)理的病人，其中80%的受益者是65歲以上的老年人。

醫(yī)療審查委員會負(fù)責(zé)對參加社會長期護(hù)理保險的成員的狀況進(jìn)行評估，參加私人長期護(hù)理保險的成員的狀況則由一家私營性質(zhì)的企業(yè)進(jìn)行評估。因此，在長期護(hù)理領(lǐng)域，醫(yī)生失去了對被護(hù)理者病情的嚴(yán)重性進(jìn)行鑒別的專屬權(quán)。

經(jīng)鑒定需要被提供護(hù)理服務(wù)的病人，可以選擇實物福利或者現(xiàn)金福利，或者兩者組合?，F(xiàn)金福利直接支付給受益者；實物福利由正規(guī)服務(wù)供給商提供，依據(jù)不同護(hù)理類型可以分為居家護(hù)理、半機(jī)構(gòu)護(hù)理(白天/晚間護(hù)理)、機(jī)構(gòu)護(hù)理。由于現(xiàn)金福利和實物福利都被設(shè)置了補(bǔ)償上限，因此通過立法程序調(diào)整上限水平是必要的。如果缺乏調(diào)整，那么隨著長期護(hù)理相關(guān)的商品和服務(wù)價格的上升，實際購買力水平將下降。事實上，在2008年，作為一攬子改革方案的一部分，政策制定者第一次提高了現(xiàn)金福利和實物福利的水平。另外，還規(guī)定每三年對福利水平的恰當(dāng)性進(jìn)行強(qiáng)制性檢查。

2.對專業(yè)服務(wù)供給商的費用補(bǔ)償

實物福利大多由私人非營利組織或營利組織提供。公共機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)主要是住院養(yǎng)老服務(wù)，但其擁有的養(yǎng)老院數(shù)量相對較少，并且不斷減少。供給方必須在滿足長期護(hù)理保險基金提出的標(biāo)準(zhǔn)的情況下，與長期護(hù)理保險基金簽訂合同。當(dāng)達(dá)到福利上限時，供給方的服務(wù)不再由長期護(hù)理保險基金進(jìn)行補(bǔ)償。長期護(hù)理的專業(yè)供給方并不總是對高價格感興趣，因為它們一方面要互相競爭，另一方面還要與非專業(yè)護(hù)理者競爭，如果長期護(hù)理價格過高，那些有被護(hù)理者的家庭要承擔(dān)部分費用，而這可能導(dǎo)致這些家庭轉(zhuǎn)而接受現(xiàn)金福利，然后自己提供護(hù)理服務(wù)，而不是接受實物福利。

在住院服務(wù)方面，對供給方的補(bǔ)償從護(hù)理、食宿、固定資產(chǎn)投資三方面分為三個不同的層級。護(hù)理和食宿補(bǔ)償水平由供給方與長期護(hù)理基金和社會救助機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合體協(xié)商；部分投資成本由州政府財政補(bǔ)償。

3.籌資和管理

社會長期護(hù)理和私人長期護(hù)理在法律程序和籌資機(jī)制上都存在顯著差異。法定長期護(hù)理保險資金由疾病基金組織負(fù)責(zé)管理，賬戶與疾病基金分開。長期護(hù)理保險基金的效益和管理成本完全由一個公共資金池報銷。和其他社會保險制度一樣，長期護(hù)理框架基于現(xiàn)收現(xiàn)付原則，通過繳費進(jìn)行籌資。繳費基于個人的收入，而不是其風(fēng)險，一半由雇員繳納，一半由雇主繳納。失業(yè)者由失業(yè)保險金負(fù)擔(dān)。自由職業(yè)者以及退休者自己繳納全額。在2009年以前，與醫(yī)療保險不同的是，醫(yī)療保險疾病基金有權(quán)決定醫(yī)療保險的繳款率，而長期護(hù)理的繳款率則由議會確定。

私人長期護(hù)理保險資金由私人保險公司管理。政策制定者第一次正式把一個公共性任務(wù)分配給了私人保險者。私人保險公司不得以風(fēng)險較高或風(fēng)險異常拒絕任何一個申請者。一些德國學(xué)者認(rèn)為，這等于承認(rèn)私人疾病保險公司是德國福利國家基本制度的組成部分。和私人醫(yī)療保險一樣的是，私人長期護(hù)理保險的保費與收入無關(guān)，而與個人風(fēng)險掛鉤；和私人醫(yī)療保險不同的是，政策制定者只允許對被保險人進(jìn)行有限的風(fēng)險評估，不允許私人保險公司使用性別或者健康狀況作為現(xiàn)有成員的繳費水平的計算依據(jù)，也不允許其超過最大繳款水平收費。

(二)《長期護(hù)理保險法案》的實施效果

《長期護(hù)理保險法案》剛頒布的時候，政府稱之為“一個全面解決長期護(hù)理問題的辦法”。據(jù)估計，當(dāng)時165萬人會因此而受益，而這個數(shù)字到2014年將增加到190萬。然而，到2001年，受益人數(shù)已經(jīng)超過190萬，受益者中四分之三是65歲以上的老年人，并且女性是男性的兩倍。

自《長期護(hù)理保險法案》實施以來，護(hù)理費用不斷增加。除了受益人數(shù)，補(bǔ)償形式也對改革的財政效果有重要影響。觀察醫(yī)療審核委員會分配的護(hù)理等級，我們發(fā)現(xiàn)，最低護(hù)理水平的比例由1997年的43.9%增加到2011年的56.1%。由于該結(jié)果與人口老齡化的普遍趨勢相矛盾，我們認(rèn)為這可能是評估變得越來越嚴(yán)格所致。就服務(wù)類型而言，代表長期護(hù)理保險最便宜類型的現(xiàn)金補(bǔ)償占主導(dǎo)的局面逐漸得到了改變。家庭護(hù)理償付于1995年生效。隨后幾年，長期護(hù)理基金也為住院護(hù)理提供補(bǔ)償。住院護(hù)理所占比例在2007年達(dá)到頂峰后，又輕微下降?，F(xiàn)金福利的整體轉(zhuǎn)變很可能是由兩個類別的變化引起的：(實物)家庭護(hù)理和半機(jī)構(gòu)護(hù)理在過去十五年都不斷增加。這反映了介于傳統(tǒng)的家庭護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理之間的新的護(hù)理類型的發(fā)展。

接下來，我們再進(jìn)一步聚焦長期護(hù)理保險的收入。其收入主要來自與工資掛鉤的繳費。1995年，《長期護(hù)理保險法案》剛實施的時候，收入遠(yuǎn)超支出。當(dāng)支出與通貨膨脹保持同步增長的時候，繳費的增長卻令人失望，從而導(dǎo)致資金池的水平迅速降低。這主要由幾個社會經(jīng)濟(jì)因素的共同作用所導(dǎo)致，比如就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的降低以及較低幅度的工資增長。

根據(jù)《長期護(hù)理保險法案》的初衷，對需要護(hù)理而又無錢支付的人進(jìn)行的社會救助只是例外情況，而不再是常態(tài)?！堕L期護(hù)理保險法案》頒布之前，絕大多數(shù)的住院護(hù)理支出是由社會救助進(jìn)行補(bǔ)償?shù)?，而社會救助的資金來自地方政府財政。我們仔細(xì)研究接受社會救助的人數(shù)以及相關(guān)的成本，并扣除通脹因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自引入長期護(hù)理保險后，兩者都出現(xiàn)下降：受益人數(shù)先下降，后又升高，2010年恢復(fù)到原先水平的70%；而成本下降后，基本保持不變。這表明，《長期護(hù)理保險法案》的實施的確緩解了地方政府的財政壓力。進(jìn)一步我們發(fā)現(xiàn)，在接受家庭長期護(hù)理服務(wù)中，社會救助的確是例外，僅占5%；而在接受住院長期護(hù)理服務(wù)中，30%以上的被服務(wù)者仍然需要接受社會救助，因為他們的退休金、長期護(hù)理補(bǔ)償資金以及家庭財產(chǎn)仍無法覆蓋所有的護(hù)理成本。很顯然，對于住院護(hù)理而言，原先的“完整的解決方案”既不是足夠的，也不是可持續(xù)的。

總體而言，多個方面的證據(jù)表明，引入社會和私人強(qiáng)制性長期護(hù)理保險是成功的。其一，需要福利國家積極應(yīng)對的超過家庭負(fù)擔(dān)能力的社會風(fēng)險得到了承認(rèn)；其二，隨著長期護(hù)理保險的引入，長期護(hù)理的公共財政支出立即下降；其三，社會政策爭論的核心問題，即住院護(hù)理中依賴社會救助的比例，由1994年的80%下降到1998年的31%；其四，由于那些仍然依賴社會救助進(jìn)行護(hù)理的人所接受的福利水平也降低了，導(dǎo)致長期護(hù)理的開支水平進(jìn)一步下降，因而實施長期護(hù)理保險有利于降低地方行政當(dāng)局的社會救助預(yù)算壓力；其五，長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)量在增加，長期護(hù)理的質(zhì)量第一次成為討論的話題。當(dāng)然，《長期護(hù)理保險法案》也是有瑕疵的。2008年的《長期護(hù)理發(fā)展法案》和2013年的《長期護(hù)理調(diào)整法案》在長期護(hù)理需求性的界定、長期護(hù)理保險的補(bǔ)償、籌資以及未來留住從事護(hù)理服務(wù)的勞動者等方面都作出了調(diào)整。

結(jié) 語

回顧長期護(hù)理在德國發(fā)展的歷史，我們發(fā)現(xiàn)，這實際上是處于“永久緊縮”時代的福利國家在中間偏右政府執(zhí)政時期為整個社會保險體系所引入的一個新的分支。為了理解這一點，我們必須要考慮到以下幾個方面：首先，引進(jìn)長期護(hù)理保險并不意味著福利國家福利范圍的擴(kuò)張，而是重塑。長期護(hù)理保險的出臺，其實伴隨著福利國家其他分支的削減。長期護(hù)理基金對某些服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)耐瑫r，伴隨著醫(yī)療保險服務(wù)包中的個人共付水平的增加和醫(yī)療部門從某些服務(wù)中的退出。其次，雇主并沒有因此而增加負(fù)擔(dān)。第三，補(bǔ)償上限以及成員權(quán)利由疾病基金醫(yī)療審查委員會和長期護(hù)理保險基金協(xié)商做出，而不是由長期護(hù)理服務(wù)供給方界定。作為社會保險體系的一個新的分支，長期護(hù)理保險不僅僅反對成本爆炸，而且在社會保險中引入了新的原則，即從“需要原則”轉(zhuǎn)向“預(yù)算原則”。

長期護(hù)理保險被成功引入德國的主要原因是，此項工程較好地平衡了社會政策和財政政策的關(guān)系?！堕L期護(hù)理保險法案》解決了地方政府的財政負(fù)擔(dān)問題，甚至可以認(rèn)為，在某種程度上，該法案是社會政策偽裝下的財政政策的結(jié)果。實質(zhì)上，社會政策和財政政策之間的緊張關(guān)系仍然是目前沖突和問題的根源。例如，對長期護(hù)理進(jìn)行重新定義這項工作被推遲了，主要是因為當(dāng)時的政府拒絕在增加支出上做出決定。此外，在長期護(hù)理保險的收入方面缺乏調(diào)整，也反映出政府不愿意在長期護(hù)理上花費更多。

〔責(zé)任編輯：李 蕓〕

拉爾夫·格茨(Ralf G?tze)，德國不來梅大學(xué)國家轉(zhuǎn)型研究中心教授；海因茨·羅特崗(Heinz Rothgang)，德國不來梅大學(xué)社會政策研究中心教授；譯者蘇健，1977年生，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，南京市社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究所助理研究員。

本文原題為“Fiscal and Social Policy: Financing Long-Term Care in Germany”，載Companje, Karel-Peter, eds,FinancingHighMedicalRisks，Amsterdam University Press,2014,pp.63～100，蒙作者同意，翻譯成中文發(fā)表，略有刪節(jié)，特此致謝！——譯者