薛利軍 梁鋒 何永剛 韓意 程東峰 邱偉華

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·論 著·(臨床實踐)

閉合性胰腺損傷的診斷和外科治療(附45例報告)

薛利軍 梁鋒 何永剛 韓意 程東峰 邱偉華

目的 探討胰腺損傷的診斷和救治策略。方法 回顧性分析2006年9月至2014年12月收治的胰腺閉合性損傷45例的診斷、手術(shù)處理和預(yù)后。其中胰腺臟器損傷分級(OIS)：Ⅰ級 7例，Ⅱ級8例，Ⅲ級9例，Ⅳ級15例，Ⅴ級6例。結(jié)果 并發(fā)癥12例(26.7%)，胰瘺及胰腺膿腫各2例，膽瘺l例，腹腔內(nèi)出血2例，腹腔內(nèi)感染2例，胰腺假性囊腫1例，胰腺實質(zhì)及胰周組織壞死2例。本組治愈40例(89.3%)，死亡5例，死因為失血性休克、腹腔感染和多器官功能障礙綜合征(MODS)。結(jié)論 選擇合理有效的手術(shù)方案能提高救治成功率；主胰管斷裂的識別和定位是治療成功的重要環(huán)節(jié)。胰腸吻合中使用Prolene線的連續(xù)縫合技術(shù)有助于提高療效，減少胰瘺的發(fā)生。術(shù)后充分可靠引流對治療效果至關(guān)重要。

胰腺損傷；診斷；并發(fā)癥；胰瘺；吻合術(shù)

胰腺外傷在嚴(yán)重腹部外傷中約占3%[1]。因其癥狀缺乏特異性，傷勢復(fù)雜且多伴有多發(fā)傷，加之后腹膜屏蔽作用，臨床癥狀出現(xiàn)隱匿而延緩，診療上仍存在一定難度，延遲診斷和處理常危及病人生命，其死亡率高，為17.6%～20%[2-3]。故早期診斷、及時治療尤為關(guān)鍵?，F(xiàn)將瑞金醫(yī)院外科筆者自2006年9月至2014年12月收治的45例胰腺閉合性損傷病人臨床資料分析報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組45例中，男性34例，女性11例。年齡19～70歲。車禍傷32例，墜落傷6例，擊打傷5例，擠壓傷2例。本組均為閉合性損傷，合并其他臟器損傷34例：肝破裂6例，脾破裂8例，十二指腸、胃破裂4例，腰椎或下肢骨折3例，血氣胸4例，顱腦損傷4例，腎裂傷2例，腹膜后血腫3例，其中合并3個臟器同時損傷3例。本組病人臨床表現(xiàn)為腰背及上腹痛39例，有腹膜刺激征者29例。

2.輔助檢查 術(shù)前檢測血淀粉酶40例，升高27例。所有病人術(shù)前均行BUS檢查及CT檢查， BUS檢查中有28例胰腺呈局限或彌漫性腫大，邊界不清，回聲不均，14例胰周小網(wǎng)膜囊積液，5例因胃腸積氣胰腺無法顯示。37例CT提示有胰腺損傷，表現(xiàn)為實質(zhì)水腫和/或見血腫，輪廓增大或出現(xiàn)撕裂紋、胰周積液(小網(wǎng)膜囊、腎前間隙)。34例術(shù)前行腹穿，27例腹穿陽性。

3.創(chuàng)傷分級 胰腺損傷程度按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)提出的胰腺臟器損傷分級標(biāo)準(zhǔn)(OIS)[4],Ⅰ級：胰腺輕微挫傷或表淺撕裂傷；Ⅱ級：胰腺有明顯的挫傷或撕裂傷；Ⅲ級：主胰管損傷并傷及腸系膜上靜脈左側(cè)的遠端胰腺；Ⅳ級：主胰管損傷并傷及腸系膜上靜脈右側(cè)的近端胰腺；Ⅴ級：胰頭遭到廣泛撕裂性破壞，常合并胰十二指腸損傷。本組胰腺損傷病人中Ⅰ級7例，Ⅱ級8例，Ⅲ級9例，Ⅳ級15例，Ⅴ級6例，合并十二指腸損傷7例。

二、手術(shù)治療

45例均行手術(shù)。手術(shù)治療的原則是徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷，具體手術(shù)方式視胰腺損傷的程度決定，但先處理活動性出血，再行空腔臟器破裂修補，清除胃腸的污染，然后處理胰腺損傷。本組行下腔靜脈和腸系膜上靜脈破裂修補術(shù)各1例；I～Ⅱ級損傷均行清創(chuàng)、止血、行雙套管引流；Ⅲ級損傷行胰體尾+脾切除5例，胰體尾切除術(shù)；Ⅳ級損傷者中，5例行胰頭側(cè)斷端縫合加胰尾切除術(shù)， 4例僅行主胰管斷端結(jié)扎及外引流術(shù)， 4例行胰頭側(cè)斷端縫合及胰管縫扎，遠端行胰腸吻合術(shù)； V級損傷的6例，2例合并十二指吻合損傷均行胰十二指腸切除術(shù)(Child術(shù)式)；對另5例合并十二指腸損傷的處理，依損傷程度不同，分別行修補術(shù)1例，十二指腸破裂口-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例，行胰十二指腸切除術(shù)(PD)2例，行十二指腸(第3、4段)切除，十二指腸對端吻合術(shù)1例。

結(jié) 果

胰瘺及胰腺膿腫各2例，膽瘺1例，腹腔內(nèi)出血2例，腹腔內(nèi)感染2例，胰腺假性囊腫1例，胰腺實質(zhì)及胰周組織壞死2例，出現(xiàn)并發(fā)癥者經(jīng)引流及藥物治療治愈。本組治愈40例(89.3%)；死亡5例，死亡原因為：嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克1例；術(shù)后胰瘺導(dǎo)致胰液腐蝕性大出血1例及術(shù)后腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染致多器官功能障礙綜合征(MODS)2例，1例合并肝、膽總管、結(jié)腸損傷者，術(shù)后2周死亡于MODS。

討 論

一、胰腺損傷的診斷

胰腺為腹膜后臟器，位置較隱蔽，損傷多為直接暴力作用、 胰腺壓在硬且固定的脊椎上所致，傷后出血和外滲胰液局限在腹膜后間隙，癥狀出現(xiàn)遲緩，受損時其臨床癥狀出現(xiàn)遲緩、不典型。本組5例病人僅僅有進行性腹脹、嘔吐癥狀，腹痛不明顯。血淀粉酶在胰腺損傷中的診斷價值有限。血清淀粉酶測定是疑有胰腺損傷時常做的檢查，對它的確診作用，人們褒貶不一[5]，本組僅28例血淀粉酶增高，血淀粉酶與胰腺損傷的程度無明確的相關(guān)性，嚴(yán)重胰腺損傷早期可出現(xiàn)胰酶分泌抑制。本組血淀粉酶升高者占67%(27/40)。也有學(xué)者指出動態(tài)觀察血淀粉酶的變化，可以提高發(fā)現(xiàn)胰腺損傷的陽性率[6-7]。

B超檢查簡便，對腹腔積液敏感，但受胃腸道氣體干擾而影響胰腺損傷的診斷。其價值主要體現(xiàn)在腹腔積液及聯(lián)合器官損傷的初步判斷[8]。本組病人行BUS檢查有胰腺損傷直接征象者28例，占62%(28/45)。

CT對各種類型胰腺損傷的診斷敏感性雖較高(71%～90%)，但是 CT對胰管損傷程度的判斷缺乏精確性，即或是采用最先進的CT成像技術(shù)，顯示主胰管損傷的精確性也低于43%[9]。本組45例均行CT檢查，CT提示胰腺連續(xù)性消失，實質(zhì)水腫或血腫，輪廓增大或出現(xiàn)撕裂紋、胰周積液(小網(wǎng)膜囊、腎前間隙)，脾靜脈與胰腺間的液體分隔、腎前筋膜的增厚或裂損。 本組病人發(fā)現(xiàn)胰腺損傷37例，漏診8例，診斷敏感性82.2%。胰腺損傷早期的CT征象可不明顯，且CT對主胰管損傷判斷價值也有限。對臨床疑似病人，動態(tài)、多期增強CT掃描可明顯提高診斷成功率[10-11]。本組30例因為腹腔其他臟器損傷出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀和彌漫性腹膜炎癥狀， 我們采取了積極的早期剖腹探查從而發(fā)現(xiàn)了不同程度胰腺損傷， 占總病例的66.7 %, 因此在指征明確時，筆者認(rèn)為剖腹探查是確診胰腺損傷的首要可靠方法，以便主動發(fā)現(xiàn)胰腺損傷及作相應(yīng)及時的處理。

二、術(shù)中探查

對上腹部、腰背部外傷后，出現(xiàn)進行性腹脹和腰背部疼痛的病人，出現(xiàn)有腹膜炎體征，腹穿抽出不凝血或膽汁樣液體時，即應(yīng)盡早剖腹探查。開腹后，對有小網(wǎng)膜、脾蒂、腹膜后血腫尤其是腸系膜根部血腫、積液積氣、大網(wǎng)膜或腸系膜上脂肪壞死、灰白色皂化斑、十二指腸周見膽汁感染、局部捻發(fā)感、腹腔內(nèi)出血或棕色滲液未發(fā)現(xiàn)出血來源者[12]，做Kocher切口探查胰頭，切開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊，檢查胰腺頸、體尾部、十二指腸第2、3段。在橫結(jié)腸系膜根部切開胰腺下部的腹膜，將胰從后腹膜向中線方向翻轉(zhuǎn)以充分完成胰體、尾的檢查。上述探查次序在本組病人術(shù)中，視胰腺損傷部位采用了靈活運用。

三、主胰管損傷判定

主胰管損傷是胰腺損傷分級及選擇術(shù)式最重要的依據(jù)，有下列征象者可認(rèn)為有主胰管損傷。①胰斷面見主胰管裂傷、斷裂；②胰腺實質(zhì)斷裂，撕裂直徑大于胰腺的1/2(頸體中上部者更如此)；③胰腺中心部有較大穿透傷者；④胰腺組織嚴(yán)重碎裂傷。當(dāng)腫脹、血腫明顯，判斷有難度時，可在清創(chuàng)后再觀察創(chuàng)面是否有無色清亮胰液溢出。如還不足以判別時，我們的經(jīng)驗是采用1 ml美藍加入4 ml 0.9%氯化鈉, 注入損傷遠端正常胰腺組織內(nèi)，美藍可從損傷的胰管溢出，以幫助判斷。本組多例在術(shù)中難以確定時應(yīng)用美藍注射法幫助確定了主胰管的定位。

四、胰腺損傷處理原則

原則上是有效止血，清除失活胰腺組織，恢復(fù)胰液生理通路，充分的胰周外分泌物的引流[13]。對Ⅰ、Ⅱ級損傷，縫合胰腺表面裂口，關(guān)閉所見到的出血血管和細小胰管：對胰被膜下小血腫，切開胰被膜，清除血腫，確切縫合止血；胰腺包膜敞開后不需要再行縫閉。對胰腺血腫打開胰腺包膜，周圍放置引流，作充分的胰周引流術(shù)。因為胰腺損傷勢必伴有小胰腺管的破裂損傷，胰液溢出，與其包埋在胰腺實質(zhì)內(nèi)，不如通暢引流更好。如此可有效預(yù)防術(shù)后胰腺樓導(dǎo)致的感染和腐蝕，及其帶來的更嚴(yán)重的后果，如大出血[14]。我們在后期治療中多采用胰腺血腫術(shù)中包膜敞開后放置引流，療效滿意。

對Ⅲ、Ⅳ級損傷，行胰頭側(cè)縫合，盡量找出胰管予以縫扎，加胰體尾部切除(損傷位于腸系膜上靜脈左側(cè))或加胰體尾空腸Roux-en-Y吻合(損傷位于腸系膜血管右側(cè))。在生命體征平穩(wěn)，脾無損傷時，盡量保留脾。對合并十二指腸損傷病人，作相應(yīng)縫合修補，損傷腸段切除加十二指腸空腸吻合；并置胃管順行置入十二指腸，空腸造口行病灶近遠側(cè)十二指腸減壓，療效滿意。本組實施急診PD術(shù)(Child術(shù)式)共8例，1例術(shù)后早期并發(fā)胰瘺合并感染，MODS死亡。另1例術(shù)后胰瘺經(jīng)過再手術(shù)引流。其余Child手術(shù)的6例均無并發(fā)癥，順利痊愈出院。

五、并發(fā)癥的預(yù)防

本組45例中，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺及胰腺膿腫、膽瘺、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥12例(26.7%)，均經(jīng)引流及藥物治療治愈。

胰瘺是胰腺損傷手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，受胰腺損傷程度、胰腺質(zhì)地、胰管粗細、失血量、術(shù)者技巧等因素影響，無論何種術(shù)式都有胰漏、繼發(fā)感染和出血可能，充分胰周引流尤為關(guān)鍵[15]。筆者認(rèn)為以下幾點對預(yù)防有意義：①早期手術(shù)，徹底清創(chuàng)可避免胰液大量漏出，可及時清除胰腺周圍腺液腐蝕的組織，減輕局部炎癥反應(yīng)，對吻合口和創(chuàng)傷愈合口有利；②沖洗腹腔，通暢有效的腹腔引流，放置多根雙套管負壓封閉引流，充分引流的目的是減少胰液、血液積聚，減輕胰液自體消化,使腹腔內(nèi)臟器免受胰酶腐蝕, 這樣就減輕了受損傷臟器的壓力[16]，預(yù)防腹腔嚴(yán)重感染和囊腫的形成，并可促進小的胰瘺早日閉合，同時為術(shù)后腹腔沖洗做準(zhǔn)備。本組45例病人術(shù)中確診有胰腺損傷者均放置橡膠管外引流，Ⅰ～Ⅱ級損傷可放引流管1根，若Ⅲ級以上損傷多放置2～3根；③術(shù)后禁食和應(yīng)用抑制胰液分泌的各種措施，早期足量選用烏司他丁、善得定、施他寧等，抑制胰液及其他消化液分泌，減少胰瘺的發(fā)生，尤其是烏司他丁的應(yīng)用具有預(yù)防MODS發(fā)生的作用。

雖然急診行PD術(shù)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率高，但嚴(yán)格的圍手術(shù)期處理，精細的手術(shù)操作及吻合技術(shù)也可取得良好效果[17]。我們的體會是：胰空腸吻合時，均插入腦室引流管于主胰管內(nèi)，其另一頭留置在空腸腸腔內(nèi)?？p合針孔的存在是引發(fā)胰腸吻合口漏的重要因素[18]，間斷吻合導(dǎo)致后壁針距、邊距不易準(zhǔn)確把握，反復(fù)打結(jié)易造成胰腺組織切割撕裂，且易造成線結(jié)內(nèi)組織的缺血壞死。Prolene線可最大限度減少針孔直徑，此外連續(xù)縫合后壁后收緊Prolene線縫線，使張力均勻分布于吻合口，減少上述的撕裂、壓榨等弊端[19]。近年來我們行Child術(shù)均應(yīng)用Prolene縫線，縫合速度快，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，療效滿意。此外，針對某些殘余小胰管破裂，深部胰液外漏，應(yīng)予術(shù)后胰周、吻合口周圍間隙及腹腔的充分、通暢、及時引流；術(shù)后應(yīng)用抑制胰酶分泌藥物：對Ⅲ級以上損傷病人術(shù)后留置空腸營養(yǎng)管行全靜脈營養(yǎng)治療，加強腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持等，均是有助于加速病情恢復(fù)，減少胰瘺并發(fā)癥的重要措施。

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Diagnosis and surgical treatment strategies of blunt pancreatic injury: Experiences in 45 cases

XueLijun*,LiangFeng,HeYonggang,HanYi,ChengDongfeng,QiuWeihua.

*DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiDachangHospital,Shanghai200436,China

XueLijun,Email:xlj.1028@ 163.com

Objective To explore the clinical diagnosis and surgical treatment strategies of pancreatic injury. Methods The clinical data of 45 cases of pancreatic injury in our unit from September 2006 to December 2014 were analyzed retrospectively. According to the American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scaling (AASTOIS), there were 7 cases of pancreatic injury in grade Ⅰ, 8 in grade Ⅱ, 9 in grade Ⅲ, 15 in grade Ⅳ and 6 in gradeⅤ. All cases

operative treatment. Results Postoperative complications occurred in 12 cases (26.7%), including pancreatic fistula in 2 cases, pancreatic abscess in 2, bile leakage in 1, intraperitoneal hemorrhage in 2, intra-abdominal infection in 2, pancreatic pseudocyst in 1, and pancreas and peripancreatic necrosis in 2 cases. Forty cases (88.9%) cured. Five patients died of hemorrhagic shock, peritoneal infection, intraperitoneal hemorrhage and MODS. Conclusions A proper surgical procedure can increase the success rate. Different effective operative procedures should be chosen according to the severity of pancreatic trauma. Identification and location of main pancreatic duct disruption are important determinants in the appropriate management of pancreatic trauma. Continuous anastomosis technique using prolene thread in the coarse of pancreatic drainage reconstruction can increase the therapeutic efficacy and minimize the risk of fistula. The thorough postoperative unobstructed drainage routes are critical to successful treatment.

Pancreatic trauma; Diagnosis; Complications; Pancreatic fistula; Anastomosis

200436 上海，上海大場醫(yī)院普外科(薛利軍、梁鋒)；上海瑞金醫(yī)院普外科(何永剛、韓意、程東峰、邱偉華)

薛利軍，Email：xlj.1028@ 163.com

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.018

2015-04-29)