李留崢 向春明 徐雷升 彭聯(lián)芳 俸家偉 王志萍 趙海榮 于杰

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·論 著·(臨床實踐)

醫(yī)源性膽管損傷16例治療分析

李留崢 向春明 徐雷升 彭聯(lián)芳 俸家偉 王志萍 趙海榮 于杰

目的 總結(jié)醫(yī)源性膽管損傷的治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析2005～2014 年收治的16例醫(yī)源性膽管損傷病人的臨床資料。男性7 例，女性9 例，年齡25～67歲，中位年齡42.4歲。16例術(shù)前行B超檢查，3例行CT檢查，均為膽囊結(jié)石或膽囊息肉，1例合并膽管炎，病史2個月至11年。開腹膽囊切除術(shù)(OC)6例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)9例，膽道探查術(shù)1例。對診斷和治療方法進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 16例醫(yī)源性膽管損傷中，開腹膽囊切除術(shù)6例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)9例，膽道探查術(shù)1例。術(shù)中診斷膽管損傷5例，術(shù)后診斷膽管損傷11例。2例迷走膽管損傷，經(jīng)結(jié)扎迷走膽管，行鼻膽管及腹腔引流痊愈。14例再次手術(shù)治療，其中膽總管損傷范圍3～5 mm,行膽總管修補(bǔ)+T管引流2例，膽總管橫斷行端端吻合2例，迷走膽管縫扎、膽總管切開探查+T管引流2例，肝總管(或右副肝管)橫斷，行肝總管(或右副肝管)空腸Roux-en-Y吻合8例。其中3例膽管損傷后行2次以上手術(shù)。結(jié)論 重視膽道系統(tǒng)的解剖與變異，加強(qiáng)責(zé)任心，規(guī)范膽道手術(shù)操作，是防止膽管損傷的主要措施。

醫(yī)源性；膽管損傷；外科

醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)是膽囊切除術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.2%～1.3%[1]。處理不當(dāng)將造成膽管殘廢，肝硬化甚至死亡的嚴(yán)重后果。我院2005～2014年共收治IBDI 16例，現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

全組16例，男性7 例，女性9 例，年齡25～67歲，中位年齡42.4歲。16例術(shù)前行B超檢查，3例行CT檢查，均為膽囊結(jié)石或膽囊息肉，1例合并膽管炎，病史2個月至11年。開腹膽囊切除術(shù)(OC)6例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)9例，膽道探查術(shù)1例。

二、診斷方法及損傷原因

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏診斷膽管損傷5例,其中2例行術(shù)中膽管造影檢查。術(shù)后診斷膽管損傷11例，以進(jìn)行性加重黃疸、膽漏、腹膜炎及膽管炎等不同癥狀為主要臨床表現(xiàn)，4例為膽囊術(shù)后出院后3～8 d再次入院。7例行CT檢查，11例行B超和MRI檢查，其中3例行ERCP檢查，2例行鼻膽管引流(ENBD)，5例行PTCD診斷引流，5例行診斷性腹腔穿刺。損傷原因：肝外膽管解剖變異致膽管損傷6例，病理因素致膽管損傷6例，手術(shù)操作不當(dāng)膽管損傷4例。其中右副肝管橫斷3例，迷走膽管損傷4例，膽總管損傷4例，肝總管結(jié)扎橫斷傷5例。

三、手術(shù)處理

術(shù)中診斷2例迷走膽管損傷，予以鈦夾夾閉殘端，行鼻膽管引流(ENBD)及腹腔引流痊愈。14例再次手術(shù)治療，其中膽總管損傷長度3～5 mm,行膽總管修補(bǔ)+T管引流2例，膽總管橫斷行端端吻合2例，迷走膽管縫扎、膽總管切開探查+T管引流2例，肝總管(或右副肝管)橫斷，行肝總管(或右副肝管)空腸Roux-en-Y吻合8例。肝總管結(jié)扎橫斷5例，診斷時間>72 h，均行PTCD引流6周至6個月后手術(shù)。1例右副肝管橫斷術(shù)后7 d診斷，行近端膽管及腹腔引流術(shù)，3個月后行膽腸吻合術(shù)。膽管端端吻合和膽腸吻合均放置T管引流3～6個月。其中3例膽管損傷后行2次以上手術(shù)。

結(jié) 果

無手術(shù)死亡，發(fā)生并發(fā)癥4例(25.0%)，切口裂開1例，胸腔積液2例,再次膽漏1例,術(shù)后3周內(nèi)痊愈。

14例獲隨訪1～9年，2例失訪。術(shù)后行B超、CT、MRCP或T管造影以及肝功能等檢查。參照膽管損傷療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu) 9 例(64.3%)，術(shù)后無明顯臨床癥狀，影像學(xué)檢查正常；良2例，膽管炎癥狀輕微，消炎對癥治療后消失；差3例，術(shù)后膽管炎反復(fù)發(fā)作，需再次手術(shù)治療，其中2例為肝總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)后，1例為膽總管端端吻合術(shù)后，膽管炎頻繁發(fā)作，MRCP提示肝門部狹窄，2例術(shù)后并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，再次行膽腸吻合及膽管取石術(shù)，痊愈。

討 論

一、膽管損傷的原因及預(yù)防

無論何種術(shù)式切除膽囊，在重癥膽囊炎性粘連、 膽管解剖變異和操作不當(dāng)情況下，都可造成膽管損傷。95%的IBDI見于膽囊切除術(shù)和膽總管探查術(shù)，其他手術(shù)占5%，最常見于膽囊切除術(shù)[4-8]。膽道解剖變異、病理因素、手術(shù)操作不當(dāng)是IBDI的常見原因。關(guān)于IBDI的預(yù)防，結(jié)合文獻(xiàn)分析[9-11]，我們體會：①肝外膽管解剖變異。多數(shù)膽囊結(jié)石病人術(shù)前僅行B超檢查，欲術(shù)前診斷膽管變異非常困難，在膽囊切除術(shù)時對肝外膽管變異認(rèn)識和重視不夠，必然造成IBDI。本組肝外膽管解剖變異致膽管損傷6例，術(shù)前均未明確膽管變異的診斷。術(shù)前行MRCP檢查，能發(fā)現(xiàn)膽管和血管的變異，預(yù)防和降低IBDI的發(fā)生，但明顯增加病人的治療費用[12]，并受限于膽囊手術(shù)臨床路徑和單病種的實施。我們認(rèn)為，病人術(shù)前有多次膽囊炎或膽管炎發(fā)作病史，術(shù)前行MRCP可全面了解膽管的走行和變異，能有效防止IBDI。②壞疽性膽囊炎、Mirizzi 綜合征等病理因素。膽囊三角區(qū)因壞疽、頸部結(jié)石嵌頓，尤其膽囊頸結(jié)石嵌頓壓迫肝總管并與膽管壁緊密粘連融合時,解剖關(guān)系不清，常規(guī)銳性分離易損傷膽總管。膽囊化膿腫大時應(yīng)行膽囊穿刺減壓，充分顯露三角區(qū)視野，便于操作。在三角區(qū)炎性粘連呈團(tuán)塊狀時，我們體會用吸引器頭邊鈍性剝離邊吸引，既保護(hù)膽管不受損傷，又可清晰分離出三管關(guān)系。本組6例因壞疽性膽囊炎和Mirizzi綜合征，膽囊三角區(qū)解剖不清而損傷膽管，故強(qiáng)調(diào)對超過72 h的急性膽囊炎手術(shù)應(yīng)慎重。③手術(shù)操作不當(dāng)。年輕醫(yī)師及初學(xué)者經(jīng)驗欠缺，OC及LC技術(shù)操作粗糙，對膽囊切除術(shù)的潛在危險性認(rèn)識不足，對膽管解剖的變異重視不夠，盲目自信，過分追求速度，忽視膽囊手術(shù)“辨-切-辨”的基本原則，隨意分離和切斷，在粘連、出血、膽汁污染視野不清時，容易損傷膽管。本組手術(shù)操作不當(dāng)損傷膽管4例，有2例為膽囊息肉，解剖清晰，皆因基層醫(yī)院術(shù)者(特別是高年資醫(yī)師)思想麻痹，將膽總管或肝總管誤認(rèn)為膽囊管，鉗夾切斷導(dǎo)致?lián)p傷。年輕醫(yī)師應(yīng)樹立在LC困難時中轉(zhuǎn)開腹并非手術(shù)失敗的理念，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)作風(fēng)，保證時刻將病人和手術(shù)的安全性放于首位。④OC盲目追求小切口，不能充分暴露術(shù)野，手術(shù)操作困難，局部病變有變異和復(fù)雜時，三角解剖關(guān)系不清而切斷肝總管。同時，放置腹腔引流管可實時觀察引流液及性質(zhì)，對膽漏迅速做出診斷。

二、重視IBDI的早期診斷

IBDI術(shù)中診斷可以使病人及時得到必要的手術(shù)干預(yù)，減少肝功能損傷，降低并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛隱患。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷并進(jìn)行修復(fù)，病人腹腔感染、膽管炎以及膽管狹窄的發(fā)生率均明顯低于二次與多次手術(shù)病人，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少[13]。因此, IBDI術(shù)中診斷是影響治療效果的重要條件之一。但I(xiàn)BDI術(shù)中診斷僅為15%～30%[14],多數(shù)是在術(shù)后出現(xiàn)癥狀才考慮有膽管損傷。膽管損傷術(shù)后基本表現(xiàn)為膽漏或梗阻性黃疸，合并膽管炎或腹膜炎[15]。我們體會，術(shù)畢用干紗布條仔細(xì)壓拭膽囊三角區(qū)及膽囊床，紗布黃染預(yù)示可能有膽管損傷。膽囊三角區(qū)解剖不清，高度懷疑膽管損傷者，及時行術(shù)中膽管造影明確診斷。本組常規(guī)用紗布壓拭術(shù)野，5例發(fā)現(xiàn)紗布黃染，2例術(shù)中膽管造影，明確膽總管損傷，得以及時處置；但有3例迷走膽管或右副肝管損傷術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯膽汁滲漏而漏診。術(shù)后出現(xiàn)黃疸且進(jìn)行性加重，或膽管炎、腹膜炎，尤其頑固性腹痛腹脹時，應(yīng)考慮IBDI，及時行B超、MRCP等檢查，明確診斷。本組10例術(shù)后診斷者，均常規(guī)行B超、MRCP等檢查，MRCP對肝總管橫斷梗阻有較大的診斷價值，但對迷走膽管及較小的膽總管損傷的診斷仍有局限性，需結(jié)合ERCP進(jìn)行診斷。有創(chuàng)的ERCP在膽瘺的診斷方面仍具有明顯優(yōu)勢[16]。本組3例行ERCP檢查，1例做出膽總管損傷的診斷。1例右副肝管損傷女性病人，因術(shù)中未放置腹腔引流，術(shù)后腹膜炎癥狀輕微，僅表現(xiàn)尿潴留，排尿困難，直到大量腹腔積液，腹穿及剖腹探查才明確診斷。

三、合理選擇手術(shù)時機(jī)和方式

IBDI手術(shù)時機(jī)的合理選擇對預(yù)后非常重要。手術(shù)時間和方法不當(dāng)，吻合口狹窄、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高。掌握恰當(dāng)?shù)哪懝苄迯?fù)手術(shù)的時機(jī)及良好條件，由經(jīng)驗豐富的膽道外科醫(yī)師完成膽管修復(fù)手術(shù)，能有效降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥[17]。修復(fù)的基本原則是解除黃疸及膽瘺，恢復(fù)膽管完整性，建立通暢的膽汁引流通道，保護(hù)肝腎功能。手術(shù)的時間目前仍沒有統(tǒng)一意見，應(yīng)綜合膽管損傷的確診時間，病人的全身狀況，有無合并腹腔感染，完善影像學(xué)檢查，具備豐富經(jīng)驗的?？漆t(yī)師，嚴(yán)格術(shù)前評估，結(jié)合術(shù)中探查情況，制定合理手術(shù)方案，才能取得良好手術(shù)效果[7,18]。術(shù)中診斷的迷走膽管損傷，結(jié)扎后有效的腹腔引流和ENBD，多能安全愈合。肝(膽)總管橫斷結(jié)扎，病人術(shù)后24 h可出現(xiàn)黃疸，明確診斷后，應(yīng)72 h內(nèi)積極手術(shù)行膽道重建和引流。診斷時間>72 h，膽管及腹腔組織水腫較重，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，一般需要膽管置管引流或PTCD引流，改善肝功能，6周至6個月后再次手術(shù)。副肝管或肝總管損傷有膽漏時需剖腹探查作可靠的內(nèi)引流術(shù)。我們體會，肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是肝(膽)總管損傷最可靠和有效的術(shù)式。本組2例迷走膽管損傷術(shù)中診斷，經(jīng)ENBD引流均痊愈。1例右副肝管損傷術(shù)后診斷,開腹置膽管外引流后3個月再次行膽腸吻合，效果良好。2例膽總管損傷<5 mm，行膽管修補(bǔ)T管引流。1例膽總管探查術(shù)，因膽總管纖細(xì)，管壁炎性增厚，術(shù)者經(jīng)驗不足，判斷不清致膽總管橫斷，行端端吻合，術(shù)后T管支撐6個月，1年后吻合口狹窄再次行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)痊愈。膽管損傷后狹窄，有技術(shù)條件者，可選擇創(chuàng)傷較小的經(jīng)ERCP置放支架治療[19]。

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Treatment of iatrogenic bile duct injury: A report of 16 cases

LiLiuzheng,XiangChunming,XuLeisheng,PengLianfang,FengJiawei,WangZhiping,ZhaoHairong,YuJie.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,MunicipalPeople'sHospital,Linchang677000,China

YuJie,Email:ynlcllz@163.com

Objective To summarize the experiences of managing iatrogenic bile duct injury. Methods The clinical data of 16 cases of iatrogenic bile duct injury from 2005 to 2014 were retrospectively analyzed. The methods of diagnosis and treatment were analyzed. Results The procedures included open cholecystectomy (n=6), laparoscopic cholecystectomy (n=9) and common bile duct exploration (n=1). Intraoperative (n=5) and postoperative (n=11) diagnoses of bile duct injury were made. Two cases of aberrant duct injury were cured by ligation of aberrant duct and endoscopic nasobiliary and abdominal drainage. Among 14 reoperative cases, common bile duct injury of 3-5 mm occurred. The procedures included common bile duct repair plus T tube drainage (n=2), bile duct end-to-end anastomosis (n=2), aberrant duct suturing ligation of common bile duct exploration plus T tube drainage (n=2) and hepatic duct (or right accessory hepatic duct) transection & hepatic duct (or right accessory hepatic duct) jejunum Roux-yanastomosis (n=8). Three cases of bile duct injury were re-operated more than twice. Conclusions Highlighting the importance of anatomy and variation of biliary system, enhancing the sense of responsibility and standardizing biliary tract procedures are key measures of preventing bile duct injury.

Iatrogenicity; Bile duct injury; Surgery

云南省中青年學(xué)科帶頭人后備人才培養(yǎng)基金資助(2006PY01-63)；臨滄市科技計劃(2015NS04)

677000 云南臨滄，臨滄市人民醫(yī)院肝膽外科

于杰，Email：ynlcllz@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.016

2015-01-28)