呂立升 周學平 魏妙艷 湯朝暉

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·論 著·(脾臟外科專題)

脾動脈瘤不同治療方式的比較

呂立升 周學平 魏妙艷 湯朝暉

目的 探討脾動脈瘤的早期診斷，比較不同方式對脾動脈瘤的治療價值和效果。方法 回顧性分析2005年1月到2015年6月16例明確診斷為脾動脈瘤病人的臨床特征和病例資料，16例病人分別采用腔內治療9例、開腹手術4例以及腹腔鏡手術3例的治療方式，描述性分析不同手術的成功率、住院時間、術后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果 本組病人中，13例體檢時偶然發(fā)現，2例因腹疼、腹脹就診發(fā)現，1例因破裂出血急診診斷。所有手術均取得成功，腔內治療平均手術時間和術后住院時間少于開腹手術和腹腔鏡手術[(45.2±4.2) min比(163.3±42.0) min比(186±25.5) min]和[(2.1±1.3) d比(22.3±24.3) d比(10.7±3.1) d]。本組病人無圍術期死亡病例。腔內治療組2例出現栓塞術后綜合征，開腹手術組1例出現腹腔感染、1例下肢深靜脈血栓形成。腹腔鏡手術組未及明顯術后并發(fā)癥。病人術后予以隨訪，除外1例失訪，平均隨訪3.6年。8例腔內治療病人術后至少行一次增強CT掃描，隨訪中，1例腔內治療病人出現動脈瘤再灌注，予以二次腔內治療，其余病人瘤體均未再通、增大或復發(fā)。結論 脾動脈瘤癥狀隱匿，我們應重視脾動脈瘤的診斷。腔內治療具有微創(chuàng)、安全有效、恢復快的特點，逐漸成為脾動脈瘤的一線治療方式，腹腔鏡及開腹手術很好地彌補了腔內治療的局限性。

脾動脈瘤；診斷；治療

脾動脈瘤是指脾動脈出現異常擴張，它的發(fā)病率約為0.1%～10.4%，約占內臟動脈瘤的60%以上[1]。脾動脈瘤的男女發(fā)病比例約為1∶4，隨著人們體檢意識的增強以及先進影像學技術的發(fā)展，脾動脈瘤的實際發(fā)病率可能還會升高。脾動脈瘤雖然少見，但危險性極高，由于癥狀隱匿，發(fā)現時動脈瘤往往已破裂，可伴有致死性失血性休克，因此臨床醫(yī)生應高度重視該疾病。

本研究旨在描述性分析我院不同治療方式的脾動脈瘤病人的手術成功率、住院時間、術后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。并通過術后密切隨訪，進而評估不同治療方式在脾動脈瘤治療方面的安全性和有效性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2005年1月到2015年6月23例我院明確診斷為脾動脈瘤病人的臨床病例資料。其中16例病人行外科手術治療，9例(56.3%)行腔內治療，7例(43.7%)行手術治療(4例行開腹手術，3例行腹腔鏡手術)。另外7例病人因瘤體直徑小于2 cm且無臨床癥狀予以隨訪觀察。隨訪的7例病人因與本研究無相關性予以排除。16例病人的臨床特征和病例資料均通過查詢我院電子病歷系統獲取。

本組16例病人，男性7例(43.7%)，女性9例(56.3%)，年齡48～73歲，平均年齡(61.6±6.6)歲。動脈瘤直徑1.5～7 cm，平均直徑(3.2±1.2)cm。13例病人因體檢或腹部其他疾病行腹部檢查時偶然發(fā)現，2例因腹痛、腹脹就診發(fā)現，1例因破裂出血急診診斷。本組16例病人中，除1例破裂出血病人，8例行腹部B超和CTA(CT動脈成像)予以診斷，7例行腹部CTA或MRA(磁共振動脈成像)檢查發(fā)現。9例病人術中行數字減影血管造影(DSA)，進一步確診為脾動脈瘤，同時明確脾動脈位置、數量、大小以及與腹腔臟器血管的比鄰關系。16例病人中，1例為近脾門型(瘤體位于脾門處脾動脈分支上，甚至伸入脾實質)的多發(fā)動脈瘤，其余15例均為單發(fā)動脈瘤。3例為遠離脾門型(瘤體位于脾動脈主干，距脾臟5 cm以上)，其中1例緊靠腹腔干并累及肝動脈，6例為中間型(介于上述兩者之間，瘤體位于脾動脈主干及分支之間)，7例為近脾門型。

二、手術方式

3例遠離脾門型病人，1例因緊靠腹腔干并累及肝動脈，予以脾動脈瘤切除并行脾動脈肝動脈端側吻合，1例行腹腔鏡單純脾動脈瘤結扎術，1例行脾動脈瘤栓塞術。6例中間型病人均行脾動脈瘤栓塞術。7例近脾門型病人，2例行腹腔鏡脾動脈瘤+脾切除術，3例開腹行脾動脈瘤+脾切除術，2例行脾動脈瘤栓塞術。9例腔內治療病人均行脾動脈瘤彈簧圈栓塞術。

三、隨訪方法

腔內治療周期為術后第1年，每6個月1次，之后每年1次。開放手術、腹腔鏡手術為每年1次。隨訪檢查選擇增強CT或血管超聲。

結 果

16例手術均取得成功，本組病人無圍術期死亡病例。腔內治療組2例術后出現栓塞術后綜合征，開腹手術組1例出現腹腔感染、1例下肢深靜脈血栓形成。腹腔鏡手術組未及明顯術后并發(fā)癥。腔內治療組平均手術時間和術后住院時間少于開腹手術組、腹腔鏡手術組[(45.2±4.2) min比(163.3±42.0) min比(186±25.5) min)]和[(2.1±1.3) d比(22.3±24.3) d比(10.7±3.1) d]。16例病人術后予以隨訪，除1例失訪外，余最短隨訪5個月，最長隨訪8年，平均隨訪3.6年，無脾動脈瘤相關并發(fā)癥和死亡。8例腔內治療病人術后至少行一次增強CT檢查，隨訪中，腔內治療組1例出現動脈瘤內造影劑再灌注，予以二次腔內治療，其余病人瘤體均未再通。本組研究中，6例手術切除的病人標本均經組織病理證實為真性動脈瘤，4例組織病理顯示動脈粥樣硬化，其中2例伴鈣化。

討 論

一、流行病學特點和臨床診斷

脾動脈瘤雖是相對少見性疾病，但其約占內臟動脈瘤的60%以上。并且隨著先進影像學技術的發(fā)展以及人們的健康理念改變，體檢中發(fā)現的脾動脈瘤正在逐漸增加。脾動脈瘤分為真性脾動脈瘤和假性脾動脈瘤兩種。兩者的重要鑒別點在于是否存在動脈管壁三層結構的部分缺失。脾動脈瘤的主要危險因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、門靜脈高壓癥、妊娠、動脈中層變性、Caroli病等[2-3]。盡管脾動脈瘤的發(fā)病機制仍然不清，我們綜合上述危險因素認為激素水平、局部血流動力學的改變、血壓以及動脈中層的退變均一定程度的促進脾動脈瘤的發(fā)生。假性脾動脈瘤的發(fā)生則可能與胰腺炎、創(chuàng)傷和術后改變有關。本組研究中，6例手術切除的病人均經組織病理證實為真性動脈瘤，4例組織病理顯示動脈粥樣硬化，其中2例伴鈣化。鈣化對于脾動脈瘤的病程影響存在爭議，有文獻認為脾動脈瘤伴鈣化意味著脾動脈瘤病程穩(wěn)定，破裂可能性小。然而，也有文獻指出幾乎所有的破裂脾動脈瘤均伴有鈣化，因此鈣化與脾動脈瘤的穩(wěn)定性無關[4]。文獻報道脾動脈瘤以近脾門型和中間型為主、遠離脾門型少見，多為單發(fā)囊形[5-6]。本組研究中，3例(19%)為遠離脾門型，6例(38%)為中間型，7例(44%)為近脾門型。雖與文獻報道存在差異，仍然說明近脾門型占脾動脈瘤的多數。80%的脾動脈瘤無任何臨床癥狀多為體檢或腹部相關檢查時偶然發(fā)現[3,7]。另外20%的病人可出現腹痛、上腹部或左上腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀。本組研究中13例(81%)病人無臨床癥狀為體檢時偶然發(fā)現，3例(19%)病人中，2例存在腹痛、腹脹不適，1例為自發(fā)破裂出血病人。需要指出的是脾動脈瘤常伴隨腹部其他疾病，如膽囊結石、食管裂孔疝等。本組中2例腹痛、腹脹病人中1例并發(fā)膽囊結石，我們很難區(qū)別上述癥狀是由哪一疾病引起，因此存在癥狀的脾動脈瘤占比可能更低，換言之，脾動脈瘤的癥狀可能更加隱匿。脾動脈瘤雖然癥狀隱匿，但自發(fā)破裂出血可引起災難性后果。約有2%～10%的脾動脈瘤病人首發(fā)癥狀為自發(fā)性破裂，臨床表現為突發(fā)性左上腹痛伴左肩放射以及血流動力學不穩(wěn)定等非特異性癥狀。存在癥狀的脾動脈瘤病人自發(fā)性破裂比率可為76%～83%[8]。自發(fā)性破裂出血病人死亡率可達33.3%[9]。孕婦發(fā)生自發(fā)性破裂的危險度更高，其死亡率高達70%，胎兒的死亡率甚至高達90%[5,7]。與真性脾動脈瘤相比，假性脾動脈瘤存在動脈管壁結構缺失，其破裂可能性更大，假性脾動脈假瘤自發(fā)破裂的死亡率接近100%[10]。因此，有學者堅持無論脾動脈瘤的大小以及是否存在出血，均應予以積極的治療。本組病人中，只有1例(6%)病人因自發(fā)性破例出血急診入院，行開腹手術治療，未有死亡病例。需要注意的是，脾動脈瘤存在“二次破裂”現象。脾動脈瘤二次破裂一般發(fā)生在第一次破裂后48h，其機制為脾動脈瘤第一次破裂進入小網膜囊，由于網膜填塞暫時止血，隨著血液自網膜孔流出或網膜囊破裂，病人可發(fā)生致死性的低血容量休克。本組自發(fā)性破裂病人入院前已腹痛三天余，不排除“二次破裂”可能。我科予以剖腹探查及手術，同時配合輸血、補液等抗休克治療，病人順利出院。

二、脾動脈瘤的影像學診斷

脾動脈瘤的診斷率明顯提高，這得益于超聲等影像學技術的進步。鈣化的脾動脈瘤可通過腹部X線平片發(fā)現，但更多的無癥狀脾動脈瘤是通過腹部超聲、CTA、MRA或超聲內鏡首先發(fā)現的[11]。DSA不僅能客觀的評價脾動脈瘤的大小、位置以及與周圍臟器的關系，而且可以明確動脈瘤與肝動脈或腹腔干的關系，因此，此項診斷仍是脾動脈瘤診斷的“金標準”。但DSA的有創(chuàng)性及穿刺相關并發(fā)癥限制了其應用[6-7]。腹部超聲存在無創(chuàng)、快捷、花費少和無輻射的優(yōu)點，但其敏感性卻受病人的個體差異影響[12]。CTA或MRA提供病人三維立體的斷層掃描，明確脾動脈瘤的位置及毗鄰結構。放射線暴露以及金屬物植入分別是CT及MRI的禁忌。本組病人中均通過上述影像學技術明確診斷，效果滿意。術前影像學評估對脾動脈瘤至關重要，因為其影響治療方案的選擇。

三、脾動脈瘤的治療

由于脾動脈瘤是相對少見性疾病，對于何時予以干預現階段缺乏循證證據。我們復習文獻認為：①癥狀性脾動脈瘤；②脾動脈瘤進行性增大；③育齡期婦女的脾動脈瘤；④脾動脈瘤直徑大于2 cm；⑤肝移植術后病人；⑥假性脾動脈瘤，均應予以積極地治療[8,13-15]。脾動脈起源于腹腔干動脈，走行于胰腺上緣。它是維持脾臟及胰腺血供的主要血管。此外，脾動脈還通過胃短動脈、胃網膜左動脈等分支與胃網膜動脈交通共同供應胃大彎。基于這樣的解剖特點，使脾動脈主干結扎或栓塞后仍可通過側支循環(huán)滿足脾臟血運需求，避免梗死甚至膿腫。脾動脈這一解剖特點豐富了脾動脈瘤的治療方式。脾動脈瘤的外科干預手段包括：腔內治療、開腹手術和腹腔鏡手術。脾動脈瘤的解剖特點是決定外科干預方式的重要因素。開腹手術雖被不少學者認為仍然是脾動脈瘤治療的金標準[13]，但近年來興起的腹腔鏡及腔內治療技術以微創(chuàng)、安全、有效的特點正悄悄改變脾動脈瘤的治療格局。

開腹手術主要依據脾動脈瘤的大小、位置以及病人的手術風險。開腹手術的方式主要包括：脾動脈瘤切除+脾動脈端端吻合、脾動脈瘤切除+脾動脈肝動脈端側吻合、單純脾動脈瘤結扎術、脾動脈瘤+脾切除術等。本組病人中，1例因為動脈瘤侵及肝動脈而行脾動脈瘤切除+脾動脈肝動脈端側吻合，1例病人因同時存在膽囊結石疾病，術中行脾動脈瘤+脾切除術聯合膽囊切除術。剩余2例均行脾動脈瘤+脾切除術，其中1例因自發(fā)破裂出血而急診行手術治療。因此結合本組病人同時復習文獻，我們認為開腹手術的適應證包括：①動脈瘤位于腹腔干附近或近脾門；②巨大脾動脈瘤；③合并腹部并發(fā)疾病且可在術中同時處理；④動脈瘤自發(fā)性破裂并發(fā)血流動力學不穩(wěn)定的病人。開腹手術組，1例病人出現腹腔感染，予以抗生素和穿刺引流；1例出現下肢深靜脈血栓，予以肝素等溶栓治療，2例并發(fā)癥均得以控制順利出院。

腔內治療的方式包括彈簧圈栓塞、動脈支架植入術等。除外深入脾門、緊鄰腹腔干的脾動脈瘤或脾動脈極度彎曲，腔內治療幾乎適用于所有的脾動脈瘤病人。對于脾動脈瘤與周圍臟器組織形成致密粘連等可能需要擴大切除或存在手術禁忌證的病人，腔內治療存在明顯優(yōu)勢。本組研究中所有腔內治療病人均采用彈簧圈栓塞治療。我們認為腔內治療的手術適應證包括：①病人存在手術風險；②脾動脈與周圍組織致密粘連；③脾動脈干處脾動脈瘤。不可否認隨著醫(yī)技人員手術技巧的掌握，脾動脈彎曲等禁忌證正逐漸轉化為適應證。腔內治療的主要并發(fā)癥包括栓塞物移位、術后再通、脾梗死、脾膿腫以及少見的動脈瘤破裂。動脈瘤栓塞病人會出現發(fā)熱、腹痛、腸梗阻和/或胰腺炎等栓塞術后綜合征[14,16-17]，一般予以對癥支持處理，病人均可自行緩解。本組研究中，9例腔內治療病人中，2例(22.2%)病人出現發(fā)熱，其中1例(11.1%)伴左季肋區(qū)痛。另有 1例(11.1%)隨訪中出現術后再通。對于術后栓塞綜合征病人我們予以對癥處理后，1～2周內癥狀緩解，對于再通的病人我們予以再次腔內治療，隨訪過程中其余病人無動脈瘤復發(fā)、再通或破裂出血。血管內支架置入動脈瘤隔絕是一種新興技術，雖已取得較好的療效，但其遠期效果仍需進一步觀察。本組研究中未有該治療方式。

與開腹手術相比，腹腔鏡技術因其微創(chuàng)性特點正逐漸應用于脾動脈瘤治療。腹腔鏡脾動脈瘤手術包括：腹腔鏡脾動脈瘤+脾切除術、脾動脈瘤切除術或單純脾動脈瘤結扎術等。腹腔鏡脾動脈瘤手術尤其適用于孕婦，既減少手術創(chuàng)傷引起的應激又避免了腔內治療過程中的射線暴露[8,18]。腹腔鏡脾動脈瘤手術禁忌證主要包括：①血流動力學不穩(wěn)定；②與周圍器官或組織形成致密粘連；③脾動脈直徑較大；④存在破裂危險。本組研究中共有3例病人接受腹腔鏡脾動脈瘤切除手術，其中2例近脾門型病人行腹腔鏡脾動脈瘤+脾切除術，1例中間型病人行單純脾動脈瘤結扎術。與其他研究相似，我們認為腹腔鏡脾動脈瘤切除手術是安全有效的[15,19-20]。但腹腔鏡手術對術者的手術技巧和解剖知識提出更高的要求。3例病人手術均取得成功，未有中轉開腹和嚴重并發(fā)癥病人，這可能與嚴格排除存在手術禁忌的病人有關。此外，可能與我們手術過程中采用腹膜后入路有關。因為，開腹手術與腹腔鏡手術均存在腹膜前路、后路兩種手術入路，腹膜前路手術可能會損傷胃短、胃后動脈等脾血供的側支循環(huán)，引起脾梗死甚至脾膿腫可能性增大。因此，我們建議手術過程中應采用腹膜后入路。

脾動脈瘤的發(fā)病率雖然不高，但其癥狀隱匿存在致死性危險。因此早期診斷并予以積極地治療對病人具有重要意義。脾動脈瘤的治療也正在經歷由開腹手術到微創(chuàng)治療的方式轉變。腔內治療具有微創(chuàng)、安全有效、恢復快的特點，逐漸成為脾動脈瘤的一線治療方式，同時腹腔鏡及開腹手術很好地解決了腔內治療的局限性。

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Different treatment modalities for splenic aneurysms

LyuLisheng,ZhouXueping,WeiMiaoyan,TangZhaohui.

DepartmentofGeneralSurgery,XinhuaHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200092,China

TangZhaohui,Email:tangzhaohui@yahoo.com

Objective To explore the early diagnosis of splenic artery aneurysms and compare the value and efficacy of different treatment modalities for splenic aneurysms. Methods The clinical data of 16 patients surgically treated for splenic artery aneurysm in our hospital from January 2005 to June 2015 were reviewed. We divide them into 3 groups in terms of the treatment modalities: endovascular surgery group (9 cases), open surgery group (4 cases) and laparoscopic surgery group (3 cases). The successful rate of surgery, hospital stay, postoperative mortality and complication rate were analyzed. Results In this group of patients, 13 cases were diagnosed at physical examination, two cases with abdominal pain and abdominal distention, and one case with rupture. All operations were successful. The mean operative time and postoperative hospital stay were significantly reduced in endovascular group as compared with those in open surgery group and laparoscopic surgery group (45.2±4.2 vs. 163.3±42.0 vs. 186±25.5 min) and (2.1±1.3 vs. 22.3±24.3 vs. 10.7±3.1 days). There were no perioperative deaths in this group. Two patients after endovascular treatment had postoperative embolization syndrome. In open surgery group, there was one case of abdominal infections and one case of deep vein thrombosis. In laparoscopic surgery group, there were no obvious complications. Sixteen cases were followed up, except 1 lost, from 5 months to 8 years. One patient had an aneurysm reperfusion with a secondary endovascular treatment. Conclusions Very few patients with splenic artery aneurysms present with symptoms. We should pay attention to the early diagnosis of splenic artery aneurysm. Endovascular treatment is minimally invasive, safe, and effective. It had become the first-line treatment of splenic artery aneurysm. Laparoscopy and laparotomy are good solution to the limitations of endovascular treatment.

Splenic artery aneurysm; Diagnosis; Therapy

200092 上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院普外科

湯朝暉,Email:tangzhaohui@yahoo.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.013

2015-10-14)