王 錚，谷 佳，韓 濤，田 穎，謝曉冬，姜學(xué)鈞

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·論著·

人工耳蝸植入術(shù)中客觀檢測技術(shù)的分析

王 錚，谷 佳*，韓 濤，田 穎，謝曉冬，姜學(xué)鈞

目的 探討人工耳蝸植入術(shù)中電誘發(fā)鐙骨肌反射(elcetrically evoked stapedius responses， ESR)及神經(jīng)反應(yīng)遙測(neural response telemetry， NRT)的應(yīng)用及臨床意義。 方法 對22例行Nucleus 24 Contour型人工耳蝸植入者，在術(shù)中應(yīng)用Cochlear公司提供的NRT 3.0軟件分別進行術(shù)中ESR和NRT檢測，選取蝸底(1、3號電極)、蝸中(11、13號電極)及蝸頂(20、22號電極)，分別檢測對應(yīng)的ESR閾值及NRT閾值。結(jié)果 ESR和NRT檢出率分別為96.21%(127/132)和95.45%(126/132)，ESR及NRT閾值由蝸底至蝸頂呈逐漸下降的趨勢(P<0.05)，ESR與NRT閾值之間呈正相關(guān)(r=0.53，P<0.05)。結(jié)論 人工耳蝸植入術(shù)中應(yīng)用ESR及NRT可以及時確認植入體植入情況，并且為術(shù)后調(diào)機提供客觀的參考。

耳蝸植入術(shù)；電誘發(fā)鐙骨肌反射；神經(jīng)反應(yīng)遙測

人工耳蝸植入術(shù)是目前幫助重度、極重度耳聾患者恢復(fù)聽力的常見的手段，手術(shù)效果直接影響患者術(shù)后聽力水平的恢復(fù)，因此，術(shù)中植入體的安置情況尤為重要。本研究通過電誘發(fā)鐙骨肌反射(electrically evoked stapedius reflex, ESR)及神經(jīng)反應(yīng)遙測(neural response telemetry， NRT)測試，及時判斷植入體的安置情況及聽神經(jīng)纖維對電刺激的反應(yīng)，探討ESR與NRT兩種客觀檢測方式在人工耳蝸植入術(shù)中及術(shù)后的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 受試對象為2011年4月—2012年7月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受Nucleus 24 Contour型多導(dǎo)人工耳蝸單側(cè)植入手術(shù)的22例患者，均無智力障礙，有主觀判斷能力，無手術(shù)禁忌證。其中男14例，女8例，年齡1～8歲，平均5.1歲，其中語后聾3例，語前聾19例。術(shù)前聽力學(xué)評估：純音測聽氣導(dǎo)平均聽閾(250～8000 Hz)>110 dB HL 14例、100 dB HL 3例、95 dB HL 5例；聲導(dǎo)抗測試鼓室導(dǎo)抗圖為A型20例，As型1例，B型1例；畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射均未引出；聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem responses, ABR)90 dB HL 均無反應(yīng)。人工耳蝸植入術(shù)中電極阻抗值均在正常范圍內(nèi)。

1.2 測試方法 術(shù)中應(yīng)用Custom Sound EP 2.0軟件，在電極植入耳蝸后關(guān)閉中耳術(shù)腔前，將導(dǎo)線圈置于無菌袋中人工耳蝸接收器上，將人工耳蝸體外裝置連接至計算機，首先測試所有電極的阻抗值，確認所有電極阻抗值均在正常范圍內(nèi)之后，依次測試1、3、11、13、20、22號電極，分別獲得相應(yīng)的ESR及NRT閾值。

1.2.1 ESR測試：測試過程中的參數(shù)設(shè)置如下，波寬為20～50 μs,刺激速率為200 Hz，刺激持續(xù)時間為0.5～1.0 s，刺激間隔時間為1.0～1.5 s。實驗前需要停用肌松藥并測定肌肉活動性恢復(fù)正常(測定肢體神經(jīng)肌肉活動性)。術(shù)中應(yīng)用Custom Sound EP 2.0軟件。檢測者發(fā)出刺激的同時提示術(shù)者通過手術(shù)顯微鏡逐個觀察鐙骨肌收縮情況，直至能夠觀察到鐙骨肌最微弱的收縮，此時的刺激強度就是該電極的ESR閾值。

1.2.2 NRT測試:術(shù)中應(yīng)用Custom Sound EP 2.0軟件，刺激采用單極刺激的方式，首先應(yīng)用優(yōu)化記錄參數(shù)模式對22號電極施以240 CL的刺激，在所獲得的反應(yīng)波形中選擇比較理想的波形，然后將此波形的參數(shù)(增益，延遲，有效記錄電極)寫入Amplitude Growth模式，在此模式中選擇1、3、11、13、20、22號電極，分別獲得蝸底(1、3號電極)、蝸中(11、13號電極)及蝸頂(20、22號電極)的NRT閾值。

2 結(jié)果

2.1 ESR和NRT檢出率 22例受試者共132個電極進行測試，結(jié)果ESR和NRT檢出率分別為96.27%(127/132)和95.45%(126/132)。

2.2 耳蝸不同部位ESR和NRT閾值 ESR和NRT對應(yīng)蝸底、蝸中及蝸頂閾值均逐漸降低(P<0.05)。ESR與NRT之間行相關(guān)性分析顯示呈正相關(guān)(r=0.53，P<0.05)，見表1、圖1～2。

3 討論

人工耳蝸植入術(shù)為幫助重度、極重度感音神經(jīng)性聾患者重獲聽力十分有效的方法，植入體安置是否完好、手術(shù)是否成功及術(shù)后效果的預(yù)估，都是術(shù)者及患者家屬迫切想知道的問題。針對以上疑問，可以歸納為兩方面的問題，一方面是選擇何種有意義的客觀術(shù)中監(jiān)測方法，另一方面是如何應(yīng)用客觀檢測方式指導(dǎo)患兒術(shù)后開機調(diào)試。術(shù)后調(diào)試的過程主要是通過主觀心理物理測試獲得主觀閾值和主觀最大舒適強度，將這兩個指標相關(guān)的數(shù)據(jù)寫入患者言語處理器的程序。然而，近些年來，低齡患兒逐漸成為人工耳蝸植入手術(shù)的主要人群，在術(shù)后調(diào)試的過程中，主觀心理物理測試這一需要患者積極配合的測試方法對于低齡患兒來說十分困難，因此根據(jù)ESR及NRT這兩種客觀檢測方式對主觀閾值及最大舒適強度進行預(yù)估就顯得十分重要。

表1 耳蝸不同部位ESR與NRT閾值比較

注：ESR為電誘發(fā)鐙骨肌反射；NRT為神經(jīng)反應(yīng)遙測；與蝸底比較，aP<0.05;與蝸中比較，cP<0.05

圖1 ESR與NRT閾值均值趨勢圖 ESR為電誘發(fā)鐙骨肌反射；NRT為神經(jīng)反應(yīng)遙測

圖2 ESR與NRT的相關(guān)性分析 ESR為電誘發(fā)鐙骨肌反射；NRT為神經(jīng)反應(yīng)遙測

作為人工耳蝸植入術(shù)中常見的兩種客觀檢測方式，ESR與NRT能夠快速了解植入體的安置情況，ESR的神經(jīng)傳導(dǎo)通路包括：聽神經(jīng)、耳蝸腹側(cè)核、斜方體、對側(cè)或同側(cè)內(nèi)上橄欖核、面神經(jīng)核、面神經(jīng)運動神經(jīng)元、鐙骨肌[1]。ESR可以反映整個聽覺通路的情況，術(shù)中行電誘發(fā)鐙骨肌反射對測試設(shè)備和環(huán)境的要求較低，尤其對于耳蝸發(fā)育異常的患者具有更重要的意義，測試速度快，可行性高，但是受自身因素及麻醉藥及肌松藥影響較明顯。在本研究中，ESR的檢出率為96.27%，但是大部分文獻報道ESR的檢出率大致都在70%左右[2]，很顯然，本研究中ESR的引出率高于報道的數(shù)值，分析原因，可能有兩個。第一，納入本研究中的病例均排除了有可能影響鐙骨肌反射的耳硬化、中耳炎及內(nèi)耳畸形等因素。第二，本研究中基本避免了肌松藥對鐙骨肌反射的影響。影響ESR閾值的因素很多，相比測試持續(xù)時間、腦膜炎病史等相關(guān)因素，麻醉藥及肌松藥這一相關(guān)因素在近年來研究較多，Spivak等[3]報道患者術(shù)后ESR閾值比術(shù)中要低。Brown等[4]報道患者術(shù)后的電聽性腦干反應(yīng)閾值比術(shù)中要低20個水平。這些都與國外一些學(xué)者報道的麻醉藥和肌松藥對肌反射和神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性有一定影響是相符的[5]。因此，術(shù)前我們習(xí)慣常規(guī)通知麻醉師在測試結(jié)束前禁用肌松藥,以防這類因素對測試ESR閾值的干擾。

NRT操作起來簡單可行，可以快速了解植入體安置的情況，為術(shù)者對電極的調(diào)整提供及時的參考，并且NRT對周圍的環(huán)境要求低，不需要對檢測環(huán)境做出特別的布置與隔離，相對于ESR而言，NRT不易受麻醉藥及肌松藥的影響。在本研究當中NRT的檢出率為95.45%，

Smoorenburg等[6]報道的27例患者中有14例未引出NRT反應(yīng)，引出率為50%。而楊華等曾對術(shù)中NRT的陽性率做過統(tǒng)計，97.5%(39/40)的患者地引出了ECAP，相比較而言，本研究中所有患者所有電極的檢出率較高，原因可能是測試前反復(fù)調(diào)試參數(shù)，得到了一個優(yōu)化的參數(shù)，并且在識別電誘發(fā)聽神經(jīng)復(fù)合動作電位(electrically-evoked compound cation potential, ECAP)波形的時候我們通過觀察ECAP波形的正波、負波等指標仔細讀取、分析數(shù)據(jù)，結(jié)合計算機結(jié)果得到更加科學(xué)的結(jié)果。相關(guān)研究證實，電極損害與植入過程中的重復(fù)插拔有一定的關(guān)系[7]。所以在術(shù)中，不必過分依賴以及追求ECAP的高檢出率。

本研究當中，刺激耳蝸不同位置的電極時，ESR及NRT閾值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義并具有一定規(guī)律，ESR閾值及NRT閾值由蝸底至蝸頂呈逐漸下降的趨勢。分析如下：蝸尖電極距軸近[8]，較小的電刺激量就可引出NRT波形；而蝸底電極距蝸軸較遠，NRT的閾值也相應(yīng)提高;位于蝸頂?shù)穆菪窠?jīng)節(jié)及聽神經(jīng)纖維的密度較高，聽神經(jīng)信號對刺激的反應(yīng)不同[6，9]。所以在人工耳蝸植入術(shù)中，術(shù)者應(yīng)將電極插入耳蝸更深的位置能取得更好的效果。

本研究中，ESR閾值與NRT閾值之間行相關(guān)性分析顯示呈正相關(guān)。相關(guān)文獻證實ESR接近最大舒適閾值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10-11]，對于低齡患兒，幾乎不可能準確的獲得所有電極的最大舒適閾值，所以可以根據(jù)術(shù)中的ESR閾值對術(shù)后的最大舒適閾值做出一個預(yù)估，這樣更方便、科學(xué)、節(jié)省時間，同時也具有很大實際應(yīng)用意義。國內(nèi)外學(xué)者在NRT閾值與主觀閾值之間的相關(guān)性上進行了深入的研究[12]。因為術(shù)后言語處理器的調(diào)試是根據(jù)患兒的實際聽覺發(fā)育水平來進行調(diào)試的，分別根據(jù)ESR閾值及NRT閾值來預(yù)估最大舒適閾值及主觀閾值，根據(jù)患兒在術(shù)后調(diào)試過程中的反應(yīng)對預(yù)估的最大舒適閾值及主觀閾值做出適當?shù)恼{(diào)整，并將調(diào)試結(jié)果寫入言語處理器的程序，這樣可以使患兒能夠在較短的時間內(nèi)適應(yīng)新程序，達到更加穩(wěn)定的效果。當然，針對術(shù)后調(diào)試的效果，主觀心理物理測試仍然是首選的方法，但是對于那些無法配合的低齡患兒，術(shù)中及術(shù)后客觀的檢測方式仍然是有效的方法，這一點在低齡患兒群體尤為重要[13]。

綜上所述，人工耳蝸植入中ESR及NRT的應(yīng)用，可以及時判斷植入體是否完好和聽覺傳導(dǎo)通路是否正常，對手術(shù)效果提供一個科學(xué)的預(yù)估，由于無須配合，可以很好地指導(dǎo)術(shù)后言語處理器的調(diào)試，是有效的、理想的客觀檢測方式。

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Analysis of Objective Detecting Techniques during Cochlear Prosthesis Implantation

WANG Zheng1, GU Jia1, HAN Tao2, TIAN Ying1, XIE Xiao-dong2, JIANG Xue-jun1

(1. Department of Otolaryngology, the First Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang 110122, China; 2. Department of Oncology， General Hospital of Shenyang Military Area Command, Shenyang 110015, China)

Objective To investigate the application and clinical significance of electrically evoked stapedius reflex (EESR) and neural response telemetry (NRT) during cochlear prosthesis implantation. Methods A total of 22 patients underwent Nucleus 24 Contour type of cochlear prosthesis implantation, and the values of intraoperative EESR and NRT were detected using NRT 3.0 software provided by Cochlear corporation. The corresponding liminal values of EESR and NRT were respectively detected for basis cochleae (number 1 and 3 electrodes), within concha labyrinthi (number 11 and 13 electrodes) and cupula cochleae (number 20 and 22 electrodes). Results The detection rates of EESR and NRT were 96.21% (127/132) and 95.45% (126/132), and the liminal values of EESR and NRT gradually decreased from the values of basis cochleae to cupula cochleae (P<0.05), and the EESR liminal values were positively correlated with NRT liminal values (r=0.53，P<0.05). Conclusion The electrically evoked stapedius reflex and neural response telemetry in application of cochlear prosthesis implantation can quickly confirm the condition of implant button, and help cochlear programming after the operation.

Cochlear Implantation; Electrically evoked stapedius reflex; Neural response telemetry

110122 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科(王錚、谷佳、田穎、姜學(xué)鈞)； 110015 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科(韓濤、謝曉冬)

姜學(xué)鈞，E-mail：djiangxj@163.com；謝曉冬，E-mail：doctor_xxd@163.com

R764.93

A

2095-140X(2015)06-0049-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.013

2015-02-12 修回時間：2015-03-13)

*為共同第一作者