李翔，黃祥魁，李華江

（廣東同江醫(yī)院普外科，廣東順德528300）

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì)

李翔，黃祥魁，李華江

（廣東同江醫(yī)院普外科，廣東順德528300）

目的探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效及安全性。方法總結(jié)2012年1月至2014年11月我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)32例患者的臨床資料。結(jié)果32例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)術(shù)后出血及吻合口瘺發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)者應(yīng)具備較嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧，同時(shí)具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，并需手術(shù)組人員的密切配合，早期開(kāi)展應(yīng)篩選合適的病例，按規(guī)范操作。

結(jié)直腸癌；腹腔鏡；安全性

目前結(jié)直腸癌的治療手段主要還是以外科手術(shù)為主。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)作小、恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已逐漸得到推廣，取得了較好的臨床效果。文章總結(jié)了同江醫(yī)院院普外科2012年1月至2014年11月施行的32例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料及方法

1.1臨床資料

32例患者，其中男性18例，女性14例；年齡：34～65歲，平均年齡59歲，其中乙狀結(jié)腸癌12例，直腸癌10例，升結(jié)腸癌4例，降結(jié)腸癌4例，橫結(jié)腸癌2例。

1.2手術(shù)方法

本組病例均由固定腹腔鏡手術(shù)組工程師完成，手術(shù)嚴(yán)格遵照大腸癌手術(shù)治療規(guī)范完成。

術(shù)前經(jīng)過(guò)科內(nèi)討論評(píng)估，篩選適合病例，并做出手術(shù)預(yù)案。乙狀結(jié)腸癌行根治性乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，升結(jié)腸癌行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，降結(jié)腸癌行根治性左半結(jié)腸癌切除術(shù)，橫結(jié)腸癌行根治性橫結(jié)腸癌切除術(shù)，中低位直腸癌遵循全直腸系膜切除（TME）的原則；超低位直腸癌按TME原則分離至盆腔盡可能的低點(diǎn)，行超低位吻合或Mile’s手術(shù)。

手術(shù)采取全麻，改良截石位，頭高足低右傾位，常規(guī)術(shù)前留置導(dǎo)尿管及胃腸減壓，應(yīng)用5孔法，于臍孔穿刺造氣腹，置300腹腔鏡，余在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左、右中腹部鎖骨中線平臍各置5 mm、10 mmTrocar為操作孔。探查清楚后，將小腸向右上腹推移，助手提起結(jié)腸，展開(kāi)結(jié)腸系膜，靠近腸系膜的根部剪開(kāi)腹膜，注意保護(hù)生殖血管、腰背部交感神經(jīng)及輸尿管，將主要血管裸化，靠近根部結(jié)扎、切斷，按標(biāo)準(zhǔn)將腸系膜下血管走行清掃淋巴結(jié)。將腸管充分游離后，用直線切割閉合器切斷腸管遠(yuǎn)端，然后在左下腹作4.0 cm小切口，取出切除的腸段，在腫瘤上方10 cm處切斷近端腸管并置釘砧頭，還納腹腔。在肛門置入管狀吻合器完成吻合，完成乙狀結(jié)腸癌或直腸癌的根治手術(shù)。左、右半結(jié)腸切除手術(shù)病例，完成淋巴結(jié)清掃及腸管游離后，通常在左、右腹直肌外緣適當(dāng)位置開(kāi)4-5 cm小切口，置入切口保護(hù)套，將腸管拖出體外完成切除及吻合（橫結(jié)腸切除病例在上腹部正中開(kāi)口）。然后常規(guī)沖洗腹腔及放置引流管。在超低位的直腸癌病例（4例），我們?cè)谟饮準(zhǔn)宵c(diǎn)戳孔處拖出闌尾，切除，斷端置入蕈狀引流管，作為盲腸引流，術(shù)后10 d拔出。

2　結(jié)果

全部病人均痊愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)吻合口瘺及術(shù)后出血病例，無(wú)術(shù)后腸梗阻。輔助切口感染3例，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。所有病例均獲隨訪（1-29月），目前無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3　討論

腹腔鏡手術(shù)以其減少患者的術(shù)后疼痛，減小創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中。但是結(jié)直腸癌手術(shù)利用腹腔鏡操作，較之膽囊切除、闌尾切除手術(shù)要復(fù)雜得多，除了對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作技能和經(jīng)驗(yàn)要求較高外，而且對(duì)于手術(shù)組的默契配合要求也較高。

同江醫(yī)院普外科在熟練開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除、膽道探查、闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)及甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)模擬訓(xùn)練，培訓(xùn)固定腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師及認(rèn)真的術(shù)前預(yù)核，篩選合適病例，從腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌手術(shù)開(kāi)始，過(guò)渡到中上段直腸癌、中下段直腸癌及超低位直腸癌，然后開(kāi)展左半結(jié)腸、右伴結(jié)腸及橫結(jié)腸癌的根治術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥遵照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組共同制定的《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南（2006版）》［1］，包括結(jié)腸直腸良惡性腫瘤、先天性疾病、多發(fā)性息肉等，對(duì)于腫瘤直徑＞6 cm和（或）并周圍組織廣泛浸潤(rùn)；腹部嚴(yán)重粘連；重試肥胖；結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù)和心肺功能不良及嚴(yán)重心肺肝腎疾患不能耐受手術(shù)為手術(shù)禁忌。

腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于鏡頭300角，放大作用使術(shù)野清晰，更好的辨認(rèn)入路、層面、血管神經(jīng)、輸尿管等主要結(jié)構(gòu)，便于游離末端直腸及系膜。并可抵達(dá)狹窄的小骨盆，清除手術(shù)盲區(qū)。利用超聲刀及雙極電凝良好的止血效果，對(duì)盆腔自主神經(jīng)層的識(shí)別和保護(hù)作用更確切，可縮短手術(shù)時(shí)間，并且可提高保留肛門的可能性［2］。

本組病例無(wú)切口種植轉(zhuǎn)移，無(wú)嚴(yán)重切口感染病例發(fā)生，我們采取如下措施：嚴(yán)格規(guī)范的腹腔鏡操作，并要妥善使用切口保護(hù)套，縫合前用5％碘伏液沖洗皮下組織，閉合切口更換手套和器械，合理放置引流管等，吻合口瘺通常是結(jié)直腸癌手術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率約3.1％［3］。主要原因一般為吻合器使用不當(dāng)、吻合口局部血運(yùn)不良、吻合口張力大及低位直腸癌等。本組未出現(xiàn)吻合口瘺的病例，我們除注意正確使用器械及適當(dāng)游離減少吻合口張力外，對(duì)于較低位直腸癌的病例，采取切除闌尾，置入盲腸引流管的方法，一般術(shù)后10 d左右可以拔除，可以免除患者可能遭受的二次或三次手術(shù)之苦。本組無(wú)手術(shù)后出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。研究顯示［4］，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及進(jìn)流食時(shí)間較早，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用少，住院時(shí)間短。

手術(shù)體會(huì)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)者需要較嫻熟的腔鏡手術(shù)技巧，熟悉腔鏡下的解剖特點(diǎn)，同時(shí)具備豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并需要手術(shù)組成員的密切配合。早期開(kāi)展應(yīng)由易到難，篩選合適病例，注重培訓(xùn)助手的配合，術(shù)前預(yù)核，術(shù)后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，遵循規(guī)范的手術(shù)操作，以保證手術(shù)安全，達(dá)到應(yīng)有的療效。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，逐漸擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥。

［1］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南（2006版）［J］.外科理論與實(shí)踐,2006,11（5）:462-464.

［2］張進(jìn)峰.腹腔鏡與開(kāi)放直腸癌全系膜切除近期療效及并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48（35）:178-179.

［3］ROSE J,SCHNCIDER C,YIDIRIMC,et al.Complication in laparoscopic colorectal surgery；results of a multicenter trial［J］. Tech Coloproctal,2004,8（suppl 1）:25-28.

［4］VELDKAMP R,KUHRY E,HOP W C,et al.Laparoscopic Sergery Versus Open Surgery for colon caner:short-term outcomes ofa randomized trial［J］.Lancet Oncol,2005,6（7）:477-484.

【責(zé)任編輯：鄧軍文dengjunwen69@126.com】

Clinical application of laparoscopic radical resection for colorectal cancer

LI Xiang,HUANGXiang-kui,LI Hua-jiang
(General SurgeryDepartment,GuangdongTongjiangHospital,Shunde,528300 China)

Objectiveto discuss the efficacy and safety of laparoscopic radical resection for colorectal cancer. Methods summarized clinical data of 32 cases with laparoscopic radical resection for colorectal cancer between January 2012 and November 2014 in our hospital.Results32 cases of surgery are successful,no laparotomy,no postoperative bleeding and the anastomotic leakage occurred.Conclusion laparoscopic colorectal cancer operation is relatively complex,performer should be skillful and experienced at laparoscopic surgery,work closely with surgical staff,and choose suitable cases for surgery under operating specification.

colorectal cancer;laparoscope;security

R735.3

A

1008-0171（2015）02-0032-02

2015-01-10

李翔（1969-），男，遼寧沈陽(yáng)人，廣東同江醫(yī)院副主任醫(yī)師，博士。