李 坤，沈天白 ，李 瑩

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

腹水是晚期肝硬化常見的并發(fā)癥，也是肝硬化失代償?shù)闹匾獦?biāo)志之一，并與發(fā)生感染、稀釋性低鈉血癥、腎功能衰竭和病死率增加密切相關(guān)。肝硬化合并腹水患者生活質(zhì)量降低，生存期縮短，有資料報道，不作肝移植的肝硬化患者，其存活率1 a為85%，5 a為56%。而肝硬化腹水患者預(yù)后不良，2 a生存率低于50%，生存10 a以上者極少。西醫(yī)治療本病近期具有較好療效，但遠(yuǎn)期療效欠佳，且復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，進(jìn)而影響整體治療療效。近年來，中醫(yī)藥治療肝硬化腹水取得了一定的進(jìn)展，臨床療效較肯定，毒副作用少，綜合的治療方案明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。上海市名中醫(yī)王育群教授，從醫(yī)50余年，對慢性肝病、內(nèi)科雜病和疑難雜病的診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別在中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水方面具有獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了滿意的效果，現(xiàn)小結(jié)如下，與同道共享。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，其病因病機(jī)較為復(fù)雜。其主要發(fā)病的機(jī)理與飲食、情志等方面因素有關(guān)，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血瘀阻絡(luò)，致三焦不利，水液不行；同時，肝病橫逆犯脾，影響脾運(yùn)化水濕之功；肝病及腎，使腎氣虧虛，最終導(dǎo)致肝、脾、腎俱損，水停成臌?！秲?nèi)經(jīng)》云：“臌脹如何?岐伯曰，腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”《素問·腹中論》云：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病?歧伯對曰：名為臌脹”。古代醫(yī)家認(rèn)為臌脹的形成與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，多因肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化以及三焦氣化無力，使氣、血、水瘀積于腹內(nèi)而形成。

王教授在長期的臨床實(shí)踐中，借鑒各醫(yī)家之所長，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，認(rèn)為臌脹之根本雖在肝、脾、腎三臟，更在于氣結(jié)、水停、血瘀致病，正如喻昌在《脹病論》中所說：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝……凡有瘕、積塊、痞塊即是脹病之根?！彼哉J(rèn)為本病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯雜，氣、血、水相因?yàn)榛级虏?；其病在水而源在血，由血瘀成所致。臨床上也觀察到肝硬化腹水的病人多有血瘀之象，如病人面色晦暗，肌膚甲錯;血瘀脈絡(luò)，滯留周身，則見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張，即所謂“蛛絲血縷、青筋暴露”；氣血凝滯日久則成 積痞塊，病人有肝脾大或肝萎縮、質(zhì)地硬的表現(xiàn)；血著于下水，停腹中不得行，則尿少、口干；血不循經(jīng)，蓄于上則鼻衄、齒衄；蓄于腸胃則見嘔血黑便；同時也可見到舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)或澀等。病至晚期，瘀血不行，水停不運(yùn)，腹大如甕，脈絡(luò)怒張，臍心突起，便如鴨溏，四肢瘦削，預(yù)后多不良?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹水的形成主要是由于門靜脈高壓和血漿白蛋白下降；同時，肝細(xì)胞損傷、肝代謝失調(diào)以及營養(yǎng)物質(zhì)和生物活性物質(zhì)的攝取、合成、分解、轉(zhuǎn)化、運(yùn)轉(zhuǎn)、排泌等功能障礙，可出現(xiàn)乏力、出血傾向、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、肝功異常、血漿白蛋白下降等改變。上述病理機(jī)制與本病中醫(yī)病機(jī)中血瘀絡(luò)阻水泛、肝脾腎失調(diào)不謀而合。

2 治則治法

2.1 活血利水 對臌脹的治療醫(yī)家論述頗多，或攻，或補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施。在治療方面，《素問·金匱要略》多強(qiáng)調(diào)攻下或利小便以驅(qū)水；金元朱丹溪反對攻下法，主張養(yǎng)正補(bǔ)虛；至明清醫(yī)家多主張攻補(bǔ)兼施。王教授通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腹水多因肝氣疏泄失常，久之由氣及血，脈絡(luò)瘀阻，漸致肝腎兩虧，水瘀互結(jié)，或因氣虛推動無力，均可導(dǎo)致血脈瘀滯而出現(xiàn)瘀血之證。根據(jù)本病發(fā)病特點(diǎn)，王教授確立活血利水為治療大法，創(chuàng)立了利水方。方中以桃仁、丹參為君藥，發(fā)揮其活血化瘀之效；配伍茯苓、澤瀉、車前草為臣藥，發(fā)揮其利水滲濕之功；龜板、鱉甲軟堅散結(jié)，改善肝脾腫大之癥，同時促進(jìn)水液運(yùn)行；由于發(fā)生腹水時疾病已至晚期，患者體質(zhì)多虛，配伍牛膝補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)益正氣。諸藥合用，共奏活血利水之效。

2.2 內(nèi)外合治 針對本病氣、血、瘀互結(jié)的病因病機(jī)，王教授采用辨病結(jié)合辨證、整體辨證結(jié)合局部辨證的診療思想，采用中藥內(nèi)服結(jié)合局部外敷的治療方法，在口服中藥湯劑治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合皮硝外敷神闕、水分穴，以達(dá)到行氣活血利水的綜合療效，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療本病的臨床療效。皮硝具有清熱解毒、消炎止痛、消腫的作用，外敷后可使局部血管擴(kuò)張，血流加快，微循環(huán)改善，從而調(diào)動機(jī)體抗病能力，加快炎癥吸收與消散；又因皮硝外敷時以硫酸根離子形式存在，成為高滲狀態(tài)，同時可加速組織腫脹的吸收、消散以及吸收腹腔滲液等功效。同時神闕穴具有溫補(bǔ)元陽，健運(yùn)脾胃，復(fù)蘇固脫之效；水分穴具有通調(diào)水道、理氣止痛之功。以皮硝外敷上述穴位可以增強(qiáng)行氣利水功效，配合中藥內(nèi)服治療進(jìn)而提高中醫(yī)藥綜合治療肝硬化腹水的臨床療效。

病例介紹

葉某，男，66歲，2013年3月5日初診，因反復(fù)腹部脹滿不適1月余，加重5 d為主訴就診。患者否認(rèn)病毒性肝炎病史，有大量飲酒史40余年，每日飲白酒約3兩。近1個月來，無明顯誘因下，自覺腹部脹滿，逐漸脹大，中上腹腹脹滿不適，時自覺乏力，納差?；颊? d前自感腹部脹滿不適加重，故來就診。體檢：面色不華，皮膚鞏膜稍黃染，肝掌（＋），蜘蛛痣（＋），腹部膨隆，移濁（＋），雙下肢壓跡（＋）。查肝功能示：白蛋白28 g／L，膽堿酯酶2571 U／L，總膽紅素 28.5 μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 61 IU／L。上腹部B超示：肝硬化，脾腫大，腹水（＋）?；颊咦栽V平時腹脹，乏力，納差，大便干，小便少，雙下肢浮腫，夜寐欠安，苔白膩，質(zhì)暗，脈細(xì)澀滑。診斷 西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化失代償期；中醫(yī)診斷：水臌病（血瘀水停證）。治則：化瘀利水。處方：利水方。藥物組成：桃仁 9 g，丹參 15 g，龜板 12 g，鱉甲 9 g，薏苡仁 15 g，車前草 30 g，懷牛膝 15 g，青黛（包）6 g，澤瀉12 g，茯苓15 g。7劑，煎汁內(nèi)服。外敷方：皮硝100 g，外敷神闕、水分穴。

二診 2013年3月14日，癥見：上腹部脹滿減，乏力減，胃脘欠舒，喜嘔，大便不成形，夜寐尚安，苔白膩，質(zhì)暗，脈小滑。治守前法，輔以和胃健脾。原處方去青黛，減車前草15 g，加姜半夏9 g，葛根9 g，淮山藥15 g，砂仁3 g。繼服14劑。外敷方從前。

三診 2013年3月28日，癥見：上腹部脹滿除，納可，乏力減，夜寐安，二便調(diào)，舌脈從前。復(fù)查肝功能示：白蛋白 31 g／L，膽堿酯酶 2987 U／L，總膽紅素 20.4 μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 52 IU／L。B 超示：腹水（-）。繼守前治法，原方去車前草，加黃芪15 g。繼服藥28劑，鞏固療效。

醫(yī)囑：避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)節(jié)飲食起居，注意休息。

按語：《神農(nóng)本草經(jīng)疏·五臟苦欲補(bǔ)瀉論》曰：“扶蘇條達(dá)，木之象也，升發(fā)開展，魂（肝）之用也。”肝主疏瀉，以調(diào)暢氣機(jī)，通利氣血，促進(jìn)脾胃升降，故肝之為病，易阻遏肝氣，使肝氣不舒而失于疏泄。依據(jù)“肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁”的特性，治療當(dāng)順其性，因勢利導(dǎo)，采用疏肝行氣之法。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》所言：木性原善調(diào)達(dá)，所以治肝之法當(dāng)以散為補(bǔ)，散者即開發(fā)條達(dá)之也?！贝死颊呒韧罅匡嬀?，損傷肝絡(luò)，導(dǎo)致肝氣不疏，氣行不暢，“氣為血之母”，日久導(dǎo)致瘀血內(nèi)滯，酒邪為患，更易引起濕邪停滯為水，水瘀互結(jié)而致病。故治療以化瘀利水為大法，治以行氣止痛，活血化瘀。方中以桃仁、丹參為君藥，發(fā)揮其活血化瘀之效；配伍茯苓、澤瀉、車前草為臣藥，發(fā)揮其利水滲濕之功，君臣配伍協(xié)同增強(qiáng)活血利水之效；龜板、鱉甲軟堅散結(jié)，改善肝脾腫大之癥，同時可以促進(jìn)水液運(yùn)行；由于發(fā)生腹水時疾病已至晚期，患者體質(zhì)多虛，配伍牛膝補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)益正氣。配合皮硝外敷神闕、水分穴，加強(qiáng)中藥行氣活血利水的功效，臨床療效確切。王教授認(rèn)為活血利水法不僅可以治標(biāo)，利水以消腹水，又能治本，改善肝臟功能，保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝臟微循環(huán)和門靜脈高壓，從而杜絕了腹水再生的條件。據(jù)藥理研究：活血化瘀藥具有擴(kuò)張血管、增強(qiáng)肝臟血流量的作用，從而可以減少病變部位的缺血，改善營養(yǎng)及氧氣的供應(yīng)，以防止肝細(xì)胞的壞死，加速病灶的吸收和修復(fù)，從而使白蛋白升高，球蛋白下降，提高細(xì)胞免疫功能。如丹參，藥理研究表明其能保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝臟血液循環(huán)，抑制肝內(nèi)間質(zhì)反應(yīng)，具有明顯降低白細(xì)胞，升高紅細(xì)胞、血紅蛋白含量和總蛋白量的作用;與他藥配伍，能提高白蛋白，糾正蛋白倒置;另外，還能清除血中過剩抗原，防止免疫復(fù)合物的產(chǎn)生，從而抑制免疫反應(yīng)的發(fā)生。所以，活血化瘀藥不僅能改善門靜脈高壓，又能提高血漿白蛋白，有效地控制形成腹水的兩大主要原因，確為利水之關(guān)鍵用藥。同時，活血化瘀藥還可促進(jìn)纖維組織溶解，有利于保護(hù)肝臟，改善血液循環(huán)。王育群教授告誡病患，酒精性肝硬化與飲酒有著密切的關(guān)系，所以，戒酒必須是第一位的，目前自我戒酒是疾病治療的有效方法之一。酒精肝硬化患者一般都會有營養(yǎng)缺乏的癥狀，雖然酒精對肝臟的直接作用與飲食攝取無明顯關(guān)系，但營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏會加劇酒精對肝臟的毒害作用，影響肝細(xì)胞再生與免疫功能，所以患者還應(yīng)注意營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。