馮志明，張 玥，劉 政，于海源

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014；3.全國名中醫(yī)藥專家侯玉芬傳承工作室，山東 濟南250014）

閉塞性動脈硬化癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一種常見的慢性肢體動脈閉塞性疾病，臨床表現(xiàn)為四肢發(fā)涼，麻木，怕冷，疼痛，潰瘍及壞疽等。本病多見于40歲以上的中老年人，男性多于女性。侯玉芬教授是第四、五批全國名中醫(yī)藥專家繼承工作指導老師，從醫(yī)40余年，學驗俱豐，治療ASO另辟蹊徑，從肝腎論治療效顯著。筆者有幸跟隨侯教授出診，現(xiàn)將個人的一點收獲整理如下，供同道參考。

1 從肝腎論治ASO的理論基礎

1.1 理論淵源 ASO屬于中醫(yī)“脈痹”、“脫疽”范疇，早在2000年前中醫(yī)就有記載。《素問·平人氣象論》云：“脈澀曰痹。”《素問·五臟生成篇》曰：“血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥?！薄鹅`樞·癰疽篇》首次記載了肢體缺血性壞疽，如“發(fā)于足旁，名曰厲癰，其狀不大，初如小指發(fā)，急治之，去其黑者。”《外科正宗》有專篇論述“脫疽”，對其病因論述尤詳。如“丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷”、“多服種子熱藥”、“凡人勞疲筋力傷于肝”、“久懷憂郁”等，以上諸種病因可使機體腎精與肝氣受損，肝腎不足，影響機體氣機，致使氣血運行不暢，久而化瘀，瘀久而致脈道阻塞，氣血不能達于肢末，肢體失于濡養(yǎng)而發(fā)為脫疽。

1.2 從肝論治 《素問·五臟生成篇》曰：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也。”肝主藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能，肝臟受損致精血虧虛，脈絡阻塞，精血不能達于四肢，不榮則痛，也會導致ASO患者肢體疼痛、麻木等不適。肝主筋，肝臟虧虛會導致肢體的屈伸不利，疼痛不適。此外，肝主疏泄，具有調(diào)節(jié)人體氣機的升降出入，促進血液和津液輸布代謝的功能。氣為血之帥，肝氣虧虛，則氣血推動無力，血流滯緩而致瘀血產(chǎn)生。瘀血阻塞脈絡，氣血運行不暢，不通則痛，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木不適癥狀。肝氣郁結(jié)，氣機受阻，氣行不暢，不能行血，氣血瘀滯于脈絡，不能到達肢末，肢體失于濡養(yǎng)，故見ASO患者肢體的疼痛、麻木、間跛等不適。

1.3 從腎論治 腎為先天之本，腎藏精，精化血，腎精促進人體的生長發(fā)育，調(diào)控臟腑的生理機能。腎精不充，精血化生不足，不能輸布于四肢，故ASO患者肢體失于濡養(yǎng)，不榮而痛。腎主納氣，為氣之根，腎與肺共同掌控著人體與外界氣體的交換。腎氣虧虛，納氣不足，導致氣虛推動無力，血行不暢，阻塞脈道。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽具有溫煦肢體，鼓動氣血運行之功。腎陽衰憊不能溫煦肢體，會出現(xiàn)肢體的發(fā)涼、怕冷等癥狀。此外，腎為肝之母，腎精不足，“水不涵木”可致肝腎俱虛，氣血虧虛。

2 侯玉芬教授從肝腎論治ASO的理論

侯教授認為肝腎虧虛是本病發(fā)病的根本原因。ASO患者可因先天稟賦不足、年老身體虧虛，或因患病日久而臟腑受損，導致肝腎虧虛，機體氣血受損，氣血運行不暢，久瘀而發(fā)病。在治療時從肝腎論治，調(diào)補肝腎，使機體氣血得以充盈，運行得以通暢，才能保證氣血的輸布，肢體的濡養(yǎng)，從而達到治療疾病的目的。

3 侯玉芬教授從肝腎論治ASO的臨床應用

侯教授在ASO的治療上，以調(diào)補肝腎為根本大法，應用大量調(diào)補肝腎的藥物，如杜仲、山藥、牛膝、山茱萸、肉蓯蓉、桑寄生、菟絲子、旱蓮草等。自擬方：熟地黃30g，炒白術10g，茯苓15g，補骨脂15 g，雞血藤15g，桑寄生30g，續(xù)斷15g，狗脊15g，淫羊藿10g，陳皮6g，當歸15g，丹參30g，紅花12g，牛膝15g，威靈仙12g，地龍12g，黨參20g。根據(jù)癥狀靈活調(diào)節(jié)、加減應用。《珍珠囊》中提到熟地：“大補血虛不足，通血脈，益氣力。”［2］《本草綱目》載其：“填骨髓，長肌肉，生精血?！保?］老年人肝腎俱虛，氣血推動無力。故用大量熟地黃為君藥。補骨脂、桑寄生、續(xù)斷、狗脊、淫羊藿大補腎中元陽，助陽化氣，推動氣血運行，推陳致新，用以為臣。氣為血之帥，用黨參、白術、陳皮、茯苓以健脾益氣，推動血液運行，還可防補藥滋膩，靜中有動，相輔相成?！梆鲅蝗?，新血不生”。方用雞血藤、當歸、丹參、紅花補血、活血、涼血、祛瘀，攻補兼施，寒熱同調(diào)，升降兼顧，使瘀去新生。朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有弗郁，諸病生焉。是故百病皆生于氣。”以上諸藥，氣血同調(diào)，破郁散結(jié)，同為佐藥。ASO病變部位多在下肢，且病程較長，應用牛膝引藥和氣血下行，久病入絡，地龍其性走竄，二藥同用，使藥到病所，作為使藥。

病例介紹

［例1］趙某某，女，64歲，2013年7月8日初診。主訴：右下肢發(fā)涼、怕冷、間跛5年，加重2個月。5年前勞累后右下肢出現(xiàn)發(fā)涼、怕冷、疼痛、間跛，跛行距離約400m，未行治療，近2個月來右下肢發(fā)涼、怕冷癥狀加重，久行久立后右足底及跟部疼痛不適，休息后減輕，跛行距離約200m，伴腰膝酸軟，納食可，夜尿頻，大便調(diào)。查體見右足皮色略蒼白，皮溫低，營養(yǎng)障礙征（＋），右足泛紅試驗（－），足背動脈（＋），脛后動脈（－）。舌淡苔白，脈沉細。中醫(yī)診斷：脈痹（腎虛血瘀）。治以補腎溫陽，活血化瘀。處方：熟地黃30g，炒白術10g，茯苓15g，補骨脂15g，雞血藤15g，桑寄生30g，續(xù)斷15g，狗脊15 g，淫羊藿10g，陳皮6g，當歸15g，丹參30g，紅花12g，川牛膝15g，威靈仙12g，地龍12g，羌活12 g，黨參20g。水煎服，每日1劑。配合口服藤黃健骨丸、四蟲片。復診：服上藥14劑，患者右下肢發(fā)涼、怕冷、間跛較前好轉(zhuǎn)，跛行距離約600 m，腰膝酸軟癥狀明顯減輕，納食可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈沉細。腎虛血瘀癥狀有所好轉(zhuǎn)，治療仍以溫補腎陽，活血化瘀。上方加肉蓯蓉15g，菟絲子20g。三診：服藥28劑，間跛明顯延長，約750m，仍有輕度怕冷，無腰膝酸軟，活動可，納食可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦細?；颊吣I陽虧虛癥狀緩解，目前以血瘀之證為主，治療應加大活血化瘀之力。上方去淫羊藿、肉蓯蓉，加僵蠶12g，水蛭6g。隨診半年，患者右下肢發(fā)涼、怕冷、間跛癥狀明顯減輕。

［例2］王某某，女，56歲，2013年3月3日初診。主訴：雙下肢發(fā)涼、怕冷、麻木4年余，左足破潰1年。4年前雙下肢出現(xiàn)發(fā)涼、怕冷、麻木等不適，1年前左足不慎外傷，左足第1、2趾間破潰，經(jīng)久不愈，于當?shù)蒯t(yī)院治療后，瘡面較前略減小。既往有高血壓病史10余年。就診時雙下肢發(fā)涼、怕冷、麻木，左足第1、2趾間糜爛，疼痛較重，影響睡眠，善太息，胸脅部偶有針刺樣疼痛，偶感頭暈目眩，納食可，眠差，二便調(diào)。查體見：雙下肢皮色略蒼白，皮溫低，雙側(cè)足背動脈搏動消失，脛后動脈搏動減弱。左足第1、2趾間有一0.4c m×0.3c m糜爛面，瘡面少量淡黃色液體滲出，瘡底肉芽顏色略暗。雙足泛紅試驗（＋），恢復時間6s。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：脫疽（肝郁血瘀型），眩暈。治以疏肝理氣，活血化瘀。處方：黃芪45g，赤芍20g，地龍12g，川芎15g，桃仁15g，紅花15g，續(xù)斷15g，郁金12g，香附12g，蜈蚣2條，僵蠶12g，羌活10g，牛膝15 g，生地黃15g，天麻15g，鉤藤12g，蔓荊子12g，甘草6g。配合口服花梔通脈片、脈血康膠囊，靜脈滴注前列地爾、疏血通6m L，以擴張血管。左足瘡面清潔換藥，每日1次。二診：服上藥14劑，雙下肢發(fā)涼、怕冷、疼痛較前明顯減輕，雙足仍感麻木不適，左足第1、2趾間瘡面0.3c m×0.2c m，仍有少量淡黃色液體滲出，疼痛較前明顯減輕，胸脅部刺痛已緩解，無頭暈目眩等不適，偶有腰膝酸軟，納食可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。查體見：雙下肢皮色略蒼白，皮溫低，足背動脈及脛后動脈搏動減弱，左足第1、2趾間有0.3c m×0.2c m潰瘍，瘡面少量淡黃色液體滲出。雙足泛紅試驗（＋），恢復時間5s。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細。肝郁氣滯之象已緩解，主要表現(xiàn)為肝腎不足，氣血瘀滯。治以滋補肝腎，活血化瘀。照上方加桑寄生30g，雞血藤15g，菟絲子15g，制首烏15g，柏子仁18g。三診：服藥30劑，諸癥好轉(zhuǎn)，左足第1、2趾間破潰已結(jié)痂，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔略厚，可見少量齒痕，脈滑?；颊吣壳爸饕憩F(xiàn)為血瘀濕重，治以活血化瘀，健脾利濕。上方去郁金、香附、僵蠶、天麻、鉤藤、蔓荊子，加白術15g，茯苓30g，木瓜20g。隨診4個月，病情穩(wěn)定，雙下肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛癥狀緩解，左足第1、2趾間瘡面已愈合，無疼痛不適。