汪敏華

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位出現(xiàn)，因其生長、浸潤、反復(fù)出血而引發(fā)一系列癥狀的病癥，是一種卵巢激素依賴性疾病。其臨床表現(xiàn)具有廣泛多樣性，組織學(xué)上雖是良性病變，但卻具有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的惡性行為。它引起的痛經(jīng)、下腹痛、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、盆腔包塊、不孕等問題嚴(yán)重影響了婦女的身體健康和生活質(zhì)量。近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，是育齡期婦女常見病、多發(fā)病、疑難病之一。謝德聰教授從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，對子宮內(nèi)膜異位癥的診治有獨(dú)到見解。筆者有幸?guī)煶兄x德聰教授，跟師臨診，親聆教誨，獲益良多，現(xiàn)就謝德聰教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，在“痛經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”、“癥瘕”、“不孕”等病證中有類似癥狀的描述。隋代巢元方《諸病源候論》在血瘕中描述：“令人腰痛，不可以俯仰，橫骨下有積氣，牢如石，小腹里急苦痛，背脊痛，深達(dá)腰腹下攣，陰里若生風(fēng)冷，子門僻，月水不時，乍來乍不來，此病令人無子”。明代《景岳全書·婦人規(guī)·血瘕》曰：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則由經(jīng)期，或產(chǎn)后，或內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆則滯留，日積而漸以成癥矣。”謝德聰教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的病因主要是情志不舒、外邪侵襲、稟賦體質(zhì)及月經(jīng)前后特殊的生理環(huán)境等因素。此外，多產(chǎn)房勞、手術(shù)創(chuàng)傷也可直接損傷胞宮、沖任而發(fā)病。子宮內(nèi)膜異位癥以瘀血阻滯沖任、胞宮為基本病機(jī)，具有生長功能的異位子宮內(nèi)膜在雌激素和孕激素作用下，出現(xiàn)周期性脫落與出血，血液不能按正常排出體外，因而產(chǎn)生局部異位病灶的出血、壞死。中醫(yī)把它稱為“離經(jīng)之血”，其不循常道，蓄積在沖任、胞宮而成瘀血，故子宮內(nèi)膜異位癥屬瘀血病證。瘀血阻滯沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò)，氣血循行不暢，不通則痛，則表現(xiàn)為痛經(jīng)；瘀血阻滯，血不歸經(jīng)，或瘀傷脈絡(luò)，絡(luò)傷而血溢，則出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，甚則漏下不止等；瘀阻沖任、胞宮，令胞脈受阻，沖任不能相資，兩精不能相搏，則難于孕育而表現(xiàn)為不孕；瘀結(jié)胞中日久，則蘊(yùn)積成癥。瘀阻為實(shí)，血瘀氣滯，病程日久，瘀久可化熱，可耗氣傷血，導(dǎo)致邪實(shí)正虛、瘀虛同在，以及寒熱錯雜、因果相干病機(jī)，出現(xiàn)臨床諸多癥狀，使得病情纏綿難愈。子宮內(nèi)膜異位癥的病理實(shí)質(zhì)是血瘀，血瘀又常常與氣滯、肝郁、熱結(jié)、寒凝等相互影響、互為因果，臨證必須隨癥應(yīng)變。

2 治療方法

謝德聰教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥基本病機(jī)是瘀血阻滯沖任、胞宮，故治療方法多以活血化瘀為主。瘀血為有形之邪，但久病多虛，臨床上以虛實(shí)錯雜多見。應(yīng)根據(jù)患者疼痛發(fā)生的部位、時間、性質(zhì)以及月經(jīng)的情況，胞中結(jié)塊的部位、大小，體質(zhì)和舌脈辨別寒、熱、虛、實(shí)。因多種原因均可導(dǎo)致血瘀，如氣滯、寒凝、熱結(jié)、氣虛、腎虛等，故臨證可兼施以行氣、散寒、清熱、補(bǔ)虛等，以調(diào)理沖任、氣血、陰陽，使瘀滯得去，虛者得補(bǔ)，胞脈得暢，諸癥自除。子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的治療與月經(jīng)周期密切相關(guān)，故臨證需根據(jù)月經(jīng)周期氣血盈虧狀態(tài)調(diào)治，如經(jīng)前行氣活血為主；經(jīng)期活血祛瘀、理氣止痛為主；經(jīng)后補(bǔ)腎調(diào)沖、活血化瘀為主。注意辨病和辨證相結(jié)合，以達(dá)到止痛、調(diào)經(jīng)、助孕、消癥的目的。痛經(jīng)為主者，重在理氣祛瘀止痛。月經(jīng)不調(diào)者，要配合調(diào)經(jīng)。不孕者，要配合助孕。癥瘕結(jié)塊者，要活血化瘀，散結(jié)消癥。

3 辨證論治

3．1 氣滯血瘀證 癥見性情抑郁，經(jīng)前或經(jīng)期下腹脹痛，甚則拒按，并且逐年加重，伴有經(jīng)前乳房、胸脅脹痛，經(jīng)行欠暢，經(jīng)色暗紅，夾有血塊，塊下痛減，胞中積塊，固定不移，舌暗紅，邊尖有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀。治以行氣活血，祛瘀止痛。方選膈下逐瘀湯加減。處方：當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、牡丹皮、枳殼、延胡索、香附、烏藥、五靈脂、甘草。加減：氣滯者，加川楝子；痛甚伴嘔吐者，加法半夏、白芍；月經(jīng)量多夾血塊者，去桃仁、紅花，加蒲黃、三七、益母草；夾熱者，加梔子、黃柏、連翹。

3．2 寒凝血瘀證 癥見經(jīng)前、經(jīng)期下腹冷痛，喜溫畏冷，月經(jīng)推后，量少，色暗紅，夾有血塊，塊下痛減，形寒肢冷，面色蒼白，痛甚則嘔惡，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦緊。治以溫經(jīng)散寒，活血化瘀。方選少腹逐瘀湯加減。處方：小茴香、干姜、延胡索、沒藥、肉桂、當(dāng)歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂。加減：惡心嘔吐者，加半夏、吳茱萸；腹瀉者，加藿香、肉豆蔻、白術(shù)；腹痛甚、汗出肢冷者，加制川烏、川椒；陽虛內(nèi)寒者，加熟附子、淫羊霍、人參。

3．3 腎虛血瘀證 癥見經(jīng)行、經(jīng)后小腹墜脹疼痛，痛引下肢或陰戶，伴腰酸背痛，頭暈眼花，月經(jīng)先后不定，量時多時少，色暗紅，夾有血塊，不孕，或者屢孕屢墮，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)澀。治以益腎養(yǎng)血，活血化瘀。方選壽胎丸合四物湯加減。處方：菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、阿膠、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍。加減：月經(jīng)后期者，加益母草、紅花；月經(jīng)淋漓不凈者，加茜草、海螵蛸、蒲黃炭；少寐多夢者，加遠(yuǎn)志、酸棗仁；腎陰虛者，加鱉甲、地骨皮；腎陽虛者，加肉桂、艾葉、仙茅、淫羊霍、補(bǔ)骨脂。

3．4 氣虛血瘀證 癥見經(jīng)期、經(jīng)后腹痛，喜溫喜按，經(jīng)色淡紅，質(zhì)稀薄、肛門墜脹，面色少華，神疲乏力，大便溏薄，舌淡胖邊有齒痕，脈細(xì)弦或澀。治以益氣活血，祛瘀止痛。方選舉元煎合桃紅四物湯。處方：黨參、黃芪、甘草、升麻、白術(shù)、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、赤芍。加減：腹痛甚者，加小茴香、艾葉、熟附片、干姜；血虛者，加雞血藤；腎虛腰膝酸軟者，加續(xù)斷、桑寄生。

3．5 熱灼血瘀證 癥見月經(jīng)前后或經(jīng)期發(fā)熱，腹部疼痛拒按，痛連腰骶，伴口苦咽干，小便黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄黃，脈弦數(shù)。治以清熱和營，活血祛瘀。方選清熱調(diào)血湯。處方：牡丹皮、黃連、生地黃、當(dāng)歸 、白芍、川芎、紅花、桃仁、莪術(shù)、香附、延胡索。加減：熱毒甚者，加紅藤、敗醬草；經(jīng)行質(zhì)稠量多夾塊者，加蒲黃、貫眾；下腹疼痛，帶下黃稠者，去川芎，加黃柏、茵陳。

上述各型如伴有胞中結(jié)塊者，加穿山甲、水蛭、血竭、莪術(shù)、皂角刺，以軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀消癥。

病例介紹

劉某，女，32歲，2014年2月25日初診。漸進(jìn)性痛經(jīng)、無避孕未孕2年余。平素月經(jīng)規(guī)則，L MP2014－02－10。既往無痛經(jīng)史，2012年婚后不久呈漸進(jìn)性痛經(jīng)，以經(jīng)前及經(jīng)行第1、2天為甚，痛連腰骶，伴經(jīng)前乳房、胸脅脹痛，經(jīng)行不暢，色暗紅，夾有血塊，塊下痛減?；楹?年余夫婦同居，性生活正常，無避孕至今未孕。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。婦科檢查：外陰、陰道正常，宮頸輕度糜爛，陰道后穹窿可觸及一個黃豆大小觸痛性結(jié)節(jié)，子宮后位，常大，活動欠佳，右側(cè)附件區(qū)稍增厚，有壓痛。CA125 48．67 U／m L。彩超示：右附件區(qū)4 c m×3 c m囊性腫塊（考慮巧克力囊腫），子宮、左附件區(qū)未見明顯占位性病變。診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。證屬氣滯血瘀型。治以活血化瘀，理氣止痛。方選內(nèi)異止痛方。處方：桃仁9 g，當(dāng)歸12 g，赤芍9 g，牡丹皮6 g，郁金6 g，延胡索9 g，香附6 g，紅藤9 g，山楂12 g，水蛭6 g，蒲黃9 g，甘草3 g。中藥顆粒劑，每日2包，水沖服，共7劑。3月10日二診：L MP2014－03－08。經(jīng)量稍多，質(zhì)中，色暗紅，經(jīng)行腹痛較前好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄白，脈弦。原方加五靈脂15 g，酸棗仁15 g。每日2包，水沖服，共7劑。4月12日三診：L MP2014－04－09。經(jīng)量中，色暗紅，經(jīng)行腹痛不明顯，舌暗紅，苔薄白，脈弦。上方去牡丹皮、紅藤、山楂，加浙貝母6 g，皂角刺12 g，茯苓12 g。每日2包，水沖服，共7劑。隨癥加減治療2個月經(jīng)周期，諸癥消失。復(fù)查彩超提示：右附件區(qū)見3 c m×2 c m囊性腫塊，子宮、左附件區(qū)未見明顯占位性病變。CA125 28 U／m L。2014年7月25日來診，訴月經(jīng)過期15日未行，查尿HCG陽性，B超提示宮內(nèi)早孕。

按：內(nèi)異止痛方是謝德聰教授針對氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗(yàn)方，本方具有活血化瘀、理氣止痛的功效。方中桃仁、水蛭破瘀消癥；當(dāng)歸、蒲黃、延胡索、山楂活血化瘀止血，理氣止痛；赤芍、牡丹皮、紅藤涼血化瘀解毒；香附、郁金疏肝理氣解郁；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使瘀血得化，氣血通暢，沖任調(diào)和，達(dá)到治療目的。