康利民，鄭 永，楊文雄，王阿勇，施紅寧

(普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱，665000)

目前國內外公認膽囊切除是治療膽囊結石的金標準。然而隨著內鏡技術的發(fā)展及對膽囊功能的再認識，保留膽囊存儲、濃縮、排出膽汁、調節(jié)膽道壓力等功能的愿望日益強烈［1］，保膽取石術在臨床應用越來越多。單孔腹腔鏡手術實現了微創(chuàng)與美容的完美結合。目前臨床上單孔腹腔鏡膽囊切除術已較成熟［2］。單孔腹腔鏡聯合膽道鏡的保膽取石術報道仍較少見。我院采用常規(guī)器械行單孔腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石患者21 例，取得良好療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011 年1 月至2014 年12 月我院肝膽外科收治膽囊結石患者21 例，其中男13 例，女8 例，16 ～54 歲，平均(43.2±5.9)歲。單孔保膽取石術患者納入標準:(1)膽囊炎等癥狀較輕微的單純性膽囊結石，3 個月內未出現急性膽囊炎發(fā)作、膽絞痛等;(2)B 超測定空腹及高脂餐后膽囊收縮功能正常，膽囊形態(tài)、大小無明顯異常，膽囊收縮率＞80%，膽囊壁厚＜0.5 cm，膽囊壁無息肉;(3)B 超檢查確認膽囊結石數量＜3 個，且直徑＜2 cm，膽總管無擴張及結石;(4)患者本人有保膽意愿，且簽署知情同意書。

1.2 手術方法術前準備同腹腔鏡膽囊切除術，我們在熟悉常規(guī)器械經臍單孔膽囊切除的基礎上行經臍單孔保膽取石術。采用靜吸復合麻醉，患者取仰臥位，臍部穿刺針插入腹腔建立氣腹后，穿刺10 mm Trocar 為觀察孔，氣腹壓力維持在10 ～12 mmHg，探查腹腔情況，重點查看膽囊大小、色澤、膽汁充盈情況及膽囊周圍有無粘連，再次確定膽囊有無保留價值。條件適合行單孔保膽取石術者，于臍部10 mm Trocar 兩側偏上穿刺2 枚5 mm Trocar，使3 枚Trocar 大體呈倒“品”字形，分別放置5 mm 無損傷抓鉗與電凝鉤。調節(jié)患者體位為頭高腳低及左側傾斜位。無損傷鉗提起膽囊底部，經右上腹孔于膽囊底部無血管區(qū)電鉤全層切開膽囊壁約1 cm，吸凈膽汁后5 mm Trocar 更換為10 mm Trocar，置入Olympus 纖維膽道鏡，用生理鹽水沖洗膽囊。膽道鏡下細致觀察結石數量、大小，并利用取石網籃取凈結石，取石過程中注意避免損傷膽囊黏膜，禁用取石鉗取石。取凈結石后再次仔細觀察有無結石殘留，膽囊管開口處膽汁是否引流通暢等情況。用4-0 可吸收縫線8 字間斷縫合膽囊切口并檢查確認無膽漏、滲血后可吸收線皮內縫合切口，羅哌卡因局部皮下注射封閉止痛，不常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 術后處置及隨訪術后常規(guī)予以抗炎、補液治療，第2天患者下床活動并進低脂飲食，復查腹部彩超，查看有無殘余膽囊結石，同時口服?；切苋パ跄懰?00 mg/d，出院后繼續(xù)口服3 個月。出院后囑患者注意三餐規(guī)律飲食，繼續(xù)口服?；切苋パ跄懰?00 mg/d，共3 個月。術后采用電話聯系及來院復查彩超的方式進行隨訪。

2 結 果

21 例患者中2 例術中發(fā)現膽囊與腹腔粘連嚴重，膽囊壁色澤不佳改行單孔腹腔鏡膽囊切除術。其余19 例患者均順利完成手術，手術時間45 ～120 min，平均(73.1±15.9)min，術中出血均較少，無術中輸血。術后無膽漏、腹腔積液及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。出院前常規(guī)行腹部彩超未見結石殘留。術后16 例獲得有效隨訪，患者平均隨訪時間約為2 年，患者術后通過注意規(guī)律三餐飲食，同時口服?；切苋パ跄懰?，均無明顯腹脹、右上腹疼痛不適等膽囊炎癥狀，通過術后長期規(guī)律腹部彩超復查結果發(fā)現，患者術后膽囊形態(tài)逐步恢復正常，膽囊壁明顯變薄變光滑，膽汁透聲變好，高脂餐后膽囊收縮功能逐漸恢復正常。1 例于術后第16 個月腹部彩超發(fā)現膽囊結石復發(fā)，經繼續(xù)口服?；切苋パ跄懰峤Y石變小，因患者無明顯癥狀且無手術意愿，目前仍在隨訪。余15 例患者未見結石復發(fā)。

3 討 論

飲食結構的改變、高脂飲食的增多等原因導致膽囊結石的發(fā)病率逐年升高［3］。長期以來，治療膽囊結石無外乎保守治療或膽囊切除。尤其隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除甚至成為了膽囊結石治療的金標準。近年隨著膽囊功能的再認識及內鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡聯合膽道鏡的保膽取石術成為治療膽囊結石的第二種選擇，而單孔腹腔鏡聯合膽道鏡的單孔保膽取石術實現了微創(chuàng)與美容的完美結合。

最大限度減少手術創(chuàng)傷并保持良好的美容效果是外科發(fā)展方向。經自然腔道內鏡手術將微創(chuàng)手術的美容效果發(fā)揮到極致，但設備器械的限制及潛在的安全因素等限制了此技術的使用［4］。比較而言，在此基礎上發(fā)展起來的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是迄今最安全、最可行的無瘢痕手術。目前經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術已在國內外大范圍地開展，這也啟發(fā)了經臍單孔保膽取石術的發(fā)展。國內已有多種方式的經臍單孔保膽取石手術［5-6］。我們開展的常規(guī)器械經臍單孔腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯合的保膽取石術表明，此術式是安全可行的，由于具有患者創(chuàng)傷小、快速康復及無瘢痕的特點，受到了患者的歡迎，符合現代微創(chuàng)技術的發(fā)展趨勢。

經臍單孔保膽取石術遇到的技術難點與單孔腹腔鏡膽囊切除術相似。主要在于腹腔鏡及另外兩個操作孔均集中于臍部，操作空間及活動范圍受限，且無損傷鉗、電凝鉤、腹腔鏡及膽道鏡均在同一方向、“筷子效應”，不能形成三角操作，術野暴露不佳，增加了手術操作難度。單孔保膽取石術的難點主要在于膽道鏡下的取石及縫合膽囊步驟。因此我們建議術者在有單孔腹腔鏡膽囊切除的經驗后再行單孔保膽取石術，可縮短學習曲線并保障手術安全。同時建議行單孔保膽取石的病例最好選擇結石較少、較小者，這樣能極大地減少膽道鏡網籃取石的難度。術中取石采用可彎曲無損傷膽囊抓鉗，可使膽囊保持一定的張力，且不阻礙腹腔鏡的手術視野，有助于膽道鏡的取石。由于所謂“筷子效應”使單孔條件下的縫合與打結比較困難。因此切開膽囊時應根據膽道鏡及結石大小，設計好膽囊切口，減少縫合操作時間。我們參考其他學者［7］的相關經驗，采用4-0可吸收縫線單層8 字縫合，靈活采用兩器械繞線打結的方法，將第1 個結打為外科結，防止滑脫。這些操作均需術者的腹腔鏡操作技術與經驗，建議可通過腹腔鏡模擬器加強訓練，不斷提高操作技術。

當然，任何手術均有其適應證，以我們的經驗認為，病例選擇要求:(1)高齡患者不建議行此手術，因存在結石復發(fā)及膽囊癌變的風險;(2)一般需無癥狀膽囊結石或癥狀輕無膽囊管結石的青少年患者，彩超提示膽囊壁光整，壁不厚，餐前后膽囊濃縮、收縮功能良好，膽囊結石數量＜3 個，且直徑＜2 cm，膽總管無擴張及結石。即膽囊無明顯炎癥、膽囊收縮功能良好且膽囊結石較少較小、膽總管無結石;(3)術中應首先觀察膽囊及膽總管，了解膽囊有無水腫及膽總管是否擴張，膽囊周圍有無粘連，從而決定是否行單孔保膽取石術。同時我們認為預防膽囊結石術后復發(fā)的關鍵在于改變生活方式，注意規(guī)律飲食，尤其注重進食早餐，注意清淡飲食，避免高脂餐，并配合口服?；切苋パ跄懰帷Ｄ壳把芯空J為?；切苋パ跄懰嵊兄陬A防保膽取石術后的結石復發(fā)［8-9］。

總之，目前膽囊切除術仍是膽囊結石外科治療的金標準，然而保膽取石應該也有其用武之處。我們認為常規(guī)器械經臍單孔腹腔鏡保膽取石術具有創(chuàng)傷小、無疤瘢、快速康復的優(yōu)點，同時無需準備單獨特殊手術器械，能在臨床推廣應用。此手術操作難度較大，需要有經驗的醫(yī)生有選擇地開展。

［1］ 張陽德，喬鐵，馮禹陽，等.內鏡微創(chuàng)外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途徑-論內鏡下保留膽囊取石或摘除息肉［J］.中國內鏡雜志，2008，14(5):449-453.

［2］ 蔣澤生，程遠，徐小平，等.吊線法與三器械法單孔腹腔鏡膽囊切除術比較［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，93(6):455-458.

［3］ 何建峰，唐勇.微創(chuàng)保膽取石術治療小兒膽囊結石30 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(5):385-387.

［4］ 胡三元.自然腔道內鏡外科手術國內外現狀及進展［J］.臨床外科雜志，2009，17(12):809-811.

［5］ 李毅，崔麗娟，吳涯昆，等.經臍單孔腹腔鏡保膽取石初步分析［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，4(6):446-449.

［6］ 劉承利，張輝，徐新保，等.經臍單孔腹腔鏡保膽取石術16 例應用體會［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(3):267-269.

［7］ 徐新保，張洪義，張輝，等.腹腔鏡膽囊切開取石(息肉)術93 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(11):834-836.

［8］ Yi F，Jin WS，Xiang DB，et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy and its prevention:a review and experience of 400 cases［J］.Hepatogastroenterology，2012，59(113):47-50.

［9］ 譚智明，張鵬，趙運平，等.?；切苋パ跄懰峤Y合微創(chuàng)保膽取石術在膽囊結石治療的作用分析［J］.肝膽外科雜志，2014，22(4):292-294.