閆治波，李國永，展翰翔，張光永

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012;2.山東省衛(wèi)生教育培訓(xùn)中心)

腹股溝疝是普通外科常見病，60 歲以上發(fā)病率＞1%，傳統(tǒng)有張力的腹股溝疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率高達10%～15%［1-3］。復(fù)發(fā)性腹股溝疝的修補相對較棘手，再次手術(shù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險較原發(fā)疝增加。無張力修補術(shù)式的出現(xiàn)使復(fù)發(fā)率大為降低，但無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)處理更為困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的進展，腹腔鏡腹膜前修補術(shù)的推廣，越來越多的復(fù)發(fā)性腹股溝疝采用腹腔鏡技術(shù)進行手術(shù)治療。2012 年6 月至2015 年6 月我科為35 例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，手術(shù)均獲成功，術(shù)后隨訪3 ～39 個月，無一例復(fù)發(fā)，療效滿意?，F(xiàn)將臨床研究方法與結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2012 年6 月至2015 年6 月我科收治的35 例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者的臨床資料，患者均為男性，其中年齡大于60 歲26 例，小于60 歲9 例;2 例經(jīng)3 次手術(shù)，2 例經(jīng)2 次手術(shù)，31 例經(jīng)1 次手術(shù);距離上次手術(shù)1 年內(nèi)復(fù)發(fā)1 例，1 ～3 年內(nèi)復(fù)發(fā)3 例，3 ～5 年內(nèi)復(fù)發(fā)11 例，5 年以上復(fù)發(fā)20 例。傳統(tǒng)有張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)27 例，具體術(shù)式不詳;無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)8 例，其中疝環(huán)填充式修補術(shù)后復(fù)發(fā)4 例，李金斯坦術(shù)后復(fù)發(fā)3 例，腹腔鏡TAPP 后復(fù)發(fā)1 例。術(shù)前伴有前列腺增生癥14 例，慢性阻塞性肺氣腫4 例，便秘6 例。

1.2 手術(shù)方法均采用氣管插管全麻，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，患者取仰臥位，頭低足高20 度，患側(cè)略高15 度，術(shù)者立于患側(cè)對側(cè)。取臍上緣弧形切口長約1 cm，穿刺Veress 氣腹針，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于患側(cè)平臍水平腹直肌外緣處及健側(cè)臍下緣5 cm 腹直肌外緣做5 mm 操作孔，分別穿刺5 mm Trocar 及操作器械。首先行腹腔探查，直視下找到疝環(huán)口，自疝環(huán)口上方2 cm 臍內(nèi)側(cè)皺襞外側(cè)至髂前上棘連線切開腹膜(圖1)，分別向上向下游離腹膜，進入腹膜前間隙，如腹膜前見補片粘連皺縮，沿皺縮補片周圍游離，傳統(tǒng)疝修補術(shù)后多見疝環(huán)口周圍粘連，仔細(xì)貼腹膜最內(nèi)面游離，注意腹壁下血管，自疝環(huán)口水平將疝囊與其后方的精索血管、輸精管向下方分離約6 cm，將精索完全自腹膜分離，完成精索腹壁化。充分游離腹膜前間隙，如恥骨后膀胱前間隙粘連，注意保護膀胱，術(shù)中注意觀察尿袋內(nèi)情況，游離內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)至腰大肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2 ～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶，外下方至精索成分腹壁化;如斜疝疝囊較大，疝囊腔進入陰囊，可游離后橫斷疝囊;如直疝疝囊較大，可將疝囊還納后用釘槍固定于恥骨梳韌帶。補片卷曲后通過臍部Trocar 置入，補片多采用Bard 3dMax 預(yù)成型補片，使其完整覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，疝釘槍將補片釘合固定于后方的腹直肌肌鞘、髂恥束、Cooper 韌帶及恥骨聯(lián)合等處，確保將補片固定平整后，用2-0 Prolene 縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。吸凈腹膜前間隙及腹腔內(nèi)氣體，使補片與組織緊密貼合。

圖1 腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)，可見原補片皺縮卷曲成團

2 結(jié) 果

35 例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間30 ～90 min，平均(45.2±5.3)min，術(shù)后住院1 ～7 d，平均(2.4±0.6)d;術(shù)后導(dǎo)尿管留置1 ～7 d，平均(1.2±0.3)d。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫3 例(8.6%)，無切口感染、異物反應(yīng)、頑固性疼痛等其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～39 個月，無一例復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝疝修補方式、對局部解剖的認(rèn)識與掌握、手術(shù)技巧、補片的選擇與固定是影響腹股溝疝復(fù)發(fā)的主要因素，而患者的自身原因包括年齡、慢性咳嗽、便秘、前列腺增生也會影響腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)［4］。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用無張力疝補片材料修補腹股溝疝，術(shù)后復(fù)發(fā)率有所降低，但再次手術(shù)修補仍困擾著臨床醫(yī)師。目前腹腔鏡下腹股溝疝修補主要有TAPP、完全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)。TEP 因不進入腹腔，對腹腔侵?jǐn)_較少，同時無需縫合關(guān)閉腹膜，可縮短手術(shù)時間，深受青睞。但對于復(fù)發(fā)疝而言，因原手術(shù)區(qū)域如疝環(huán)口周圍、腹膜前間隙、恥骨后膀胱前間隙粘連，瘢痕組織形成及原手術(shù)補片皺縮，使TEP 術(shù)中建立腹膜前間隙及游離較困難。有學(xué)者認(rèn)為，TEP 并不適合下腹部手術(shù)史及復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者［5］。而TAPP 因具有手術(shù)解剖清晰、操作空間大、可同時觀察對側(cè)疝及進行腹腔探查、學(xué)習(xí)曲線較短等特點，可應(yīng)用于治療復(fù)發(fā)疝。此外，復(fù)發(fā)性腹股溝疝多見于傳統(tǒng)疝修補手術(shù)患者，均為前入路修補手術(shù)方式，而腹腔鏡經(jīng)后入路修補可避開原手術(shù)區(qū)域的疤痕粘連，同時直接于腹膜前間隙恥骨肌孔區(qū)游離，降低了手術(shù)風(fēng)險，修補效果確切。

3.1 TAPP 處理復(fù)發(fā)疝的技術(shù)要點(1)術(shù)中盡量不取出原補片，腹膜前間隙游離過程中注意繞開上次補片的粘連位置，整個游離緊貼腹膜的最內(nèi)面，將包括腹壁下血管在內(nèi)的腹壁組織保持原位。(2)建議術(shù)中留置導(dǎo)尿管，注意觀察尿袋情況，恥骨后膀胱前間隙粘連嚴(yán)重容易出現(xiàn)膀胱破損。一旦損傷膀胱，如果損傷較小，手術(shù)區(qū)域徹底清洗后，可選擇大網(wǎng)孔補片修補，不建議使用小網(wǎng)孔或膨化聚四氟乙烯材料補片。(3)原手術(shù)區(qū)域瘢痕粘連可導(dǎo)致腹壁下動脈移位，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，注意保護腹壁下動脈及髂外血管。(4)如腹膜前有補片，可作為固定支架將補片固定。(5)對于疝囊較大的復(fù)發(fā)疝或患者本身存在復(fù)發(fā)因素時，如慢性咳嗽、便秘及前列腺增生等，盡量使用釘槍固定補片。(6)如游離創(chuàng)面較大，建議放置引流管，以減少補片周圍積液、血清腫的發(fā)生，以及補片感染的風(fēng)險。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥及其原因分析

3.2.1 術(shù)后復(fù)發(fā) Eklund 等［6］匯總多中心的研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)疝治療后復(fù)發(fā)率為0 ～38%，平均為19%。分析認(rèn)為，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的復(fù)發(fā)原因仍與術(shù)者的手術(shù)技巧及補片選擇密切相關(guān)，手術(shù)游離范圍應(yīng)足夠，充分顯露恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束、Cooper 韌帶及聯(lián)合肌腱，精索腹壁化范圍要至內(nèi)環(huán)口下至少6 cm;補片選擇足夠大(12 cm×7 cm)，蓋過缺損區(qū)域且固定在合適的位置。此外，患者自身因素亦可導(dǎo)致術(shù)后再次復(fù)發(fā)，如過早的劇烈活動、腹壓增加，使補片早期移位甚至卷曲。因此，除保證合理的手術(shù)技巧外，術(shù)前、術(shù)后宣教并積極治療可能導(dǎo)致腹壓增加的相關(guān)疾病，也是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一。

3.2.2 陰囊血清腫 本組患者血清腫發(fā)生率為8.6%，而原發(fā)性腹股溝疝血清腫的發(fā)生率為0.5%～12.2%［7］，并無明顯差別。分析本組3 例血清腫患者，均為較大的復(fù)發(fā)疝，游離創(chuàng)面較大，未放置引流管。我們發(fā)現(xiàn)在游離創(chuàng)面較大的復(fù)發(fā)疝患者中，每天引流量最高可達100 ml，并可持續(xù)3 ～5 d。而術(shù)中減少不必要的分離、仔細(xì)止血及術(shù)后局部壓迫、陰囊抬高等措施均可減少血清腫的發(fā)生率。本組患者均通過穿刺抽液治愈，未發(fā)生感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.3 尿潴留 本組患者術(shù)中均常規(guī)放置導(dǎo)尿管，對于未發(fā)生膀胱損傷的患者，術(shù)后早期夾閉尿管，進行膀胱功能恢復(fù)鍛煉，于術(shù)后第1 天下午拔除尿管;1 例患者因發(fā)生術(shù)中膀胱損傷，于術(shù)后第7 天順利拔除尿管，無尿潴留發(fā)生。

3.2.4 慢性疼痛 TAPP 術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率較低，固定補片時注意保護輸精管及髂恥束間的三角形區(qū)域(疼痛三角)，否則可導(dǎo)致術(shù)后腹股溝區(qū)的感覺異常、麻木、疼痛等不適。本組患者均未訴明顯疼痛不適。

總之，TAPP 作為最常用的治療腹股溝疝的術(shù)式，治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果可靠、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，并可同時處理對側(cè)疝，值得臨床推廣應(yīng)用。

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