錢平康，徐鋒，孫斌峰，吳曉峰，董燚，高峰，趙一峰

昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山215300

關節(jié)鏡下空心加壓螺釘內(nèi)固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折27例分析

錢平康，徐鋒，孫斌峰，吳曉峰，董燚，高峰，趙一峰

昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山215300

目的探討關節(jié)鏡下空心加壓螺釘內(nèi)固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的手術方法及療效。方法2012年1月—2015年3月期間，運用關節(jié)鏡技術復位并予空心加壓螺釘固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折27例，術后配合功能鍛煉，所有患者行影像學檢查判定骨折愈合情況，進行療效評定，于術后8～15個月再次行關節(jié)鏡手術取出內(nèi)固定螺釘。結(jié)果術后影像學及取內(nèi)固定時關節(jié)鏡下檢查：所有骨折均解剖復位，骨性愈合，無髁間窩撞擊，膝關節(jié)活動度正常26例，1例屈曲稍受限但超過90°，所有患者前交叉韌帶張力正常，Lachman試驗及抽屜試驗陰性，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論關節(jié)鏡下空心加壓螺釘內(nèi)固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，手術操作簡單，固定牢固，創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少，是該類骨折手術治療的優(yōu)選方式，取得了良好的臨床效果。

關節(jié)鏡；空心加壓螺釘；前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，又稱為“脛骨髁間隆突撕脫骨折”或者“脛骨髁間棘骨折”，發(fā)病率為3/10萬［1］，占前交叉韌帶損傷中的14%，常累及脛骨髁間嵴前部［2］。目前大多數(shù)骨科醫(yī)生建議所有Meyers-Mckeever分型為Ⅲ、Ⅳ型和移位的Ⅱ型骨折均應進行手術治療［3］，從而避免前交叉韌帶功能的喪失，引起膝關節(jié)不穩(wěn)［4］及髁間窩撞擊綜合征［5］等并發(fā)癥。該研究自2012年1月—2014年3月共收治該類骨折27例，予關節(jié)鏡下空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，骨折愈合后二次手術取出內(nèi)固定，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取的該組27例患者中，女性17例，男性10例，年齡19～54歲，平均（37.6±10.2）歲，受傷到手術時間3～27 d，平均（7.3±4.5）d，其中26例新鮮損傷，一例傷后26 d就診。車禍傷12例，運動損傷7例，日常生活扭傷8例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，合并內(nèi)、外側(cè)半月板損傷4例。骨折分型按Meyers-Mckeever分型Ⅱ型9例，Ⅲa型9例，Ⅲb型7例，Ⅳ型2例。

1.2 手術方法

常規(guī)術前完善檢查，排除關節(jié)鏡手術禁忌，選擇持續(xù)硬膜外麻醉，患肢大腿上1/3綁縛氣性止血帶，碘伏消毒鋪巾，橡皮驅(qū)血帶從足趾開始驅(qū)血，標準膝關節(jié)鏡前內(nèi)、前外入路，沖洗清理關節(jié)腔內(nèi)的積血及關節(jié)腔液，膝關節(jié)各間室常規(guī)檢查，觀察并優(yōu)先處理合并損傷，刨刀清理骨塊斷端的碎屑及淤血塊，適當加深脛骨骨床約2～3mm，從內(nèi)側(cè)切口探入探鉤或彎鉗復位，注意內(nèi)外側(cè)半月板前角脛骨附著處需完全復位，從髕骨近端1/3髕旁內(nèi)側(cè)0.5 cm處進針，向前交叉脛骨止點骨塊的前1/3處，經(jīng)皮打入克氏針兩枚臨時固定，克氏針方向與前交叉韌帶走向垂直，與脛骨平臺呈45°夾角，緊貼克氏針做髕旁切口，擰入直徑4.5 mm中空加壓螺釘2枚，可帶墊圈擴大固定范圍，固定骨塊，盡量將釘尾埋入前交叉韌帶附著點內(nèi)。屈伸膝關節(jié)檢查前交叉韌帶張力，同時在關節(jié)鏡視野下觀察髁間窩有無撞擊，清理關節(jié)腔，關閉切口，加壓包扎。

1.3 術后功能鍛煉

術后患肢伸直位支具固定，膝部冷敷，麻醉效應消失后即開始指導患肢主動踝泵功能鍛煉，髕骨推拿，常規(guī)抗炎活血消腫，術后第2天開始指導被動屈曲膝關節(jié)功能鍛煉及主動股四頭肌功能鍛煉，術后2周內(nèi)膝關節(jié)屈曲不超過45°，術后4周達到90°，術后8周達到完全正常，4～6周扶拐開始部分負重活動，術后2月內(nèi)室外活動佩戴支具防護膝關節(jié)。期間，股四頭肌功能鍛煉每日進行，直腿抬離床面45 cm，維持3～5 s，緩慢抬起及放下，200次/d。

1.4 隨訪及評價指標

術后復查膝關節(jié)X片，指導功能鍛煉，門診定期隨訪，術后6月行療效評分（Lysholm膝關節(jié)功能評分表），確認骨愈合后再次行關節(jié)鏡手術，取出內(nèi)固定物，并檢查韌帶張力及直視下檢查骨塊愈合情況（見圖1）。

圖1 關節(jié)鏡下空心加壓螺釘治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者，男，56歲，左膝前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折Meyers-MekeeverⅢ型

2 結(jié)果

該組初次關節(jié)鏡下手術鏡檢發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板前角損傷2例，體部放射狀撕裂1例，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷1例，均行修整成形術。2例Ⅲb型骨折因外側(cè)半月板前角脛骨附著處小骨片影響復位，行清理后復位，止點固定后檢查膝關節(jié)穩(wěn)定，2例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者未行修復手術，全部患者手術時間25～60 min，平均（37.5± 16.8）min。所有病例均選用2枚空心加壓螺釘固定，15例選擇1枚墊圈，1例Ⅳ型使用2枚墊圈。

所有患者均得到隨訪，隨訪時間12～17個月，平均（15.1±2.7）月。所有患者均攝術后3 d、1月、3月、6月膝關節(jié)正側(cè)位X線片，24例患者解剖復位，3例存在細小骨碎片，但主要骨塊均顯示骨愈合，術后6月Lysholm評分為（93.7±2.8）分，膝關節(jié)活動度正常26例，1例屈曲稍受限，但超過90°，日常生活不受限，所有患者Lachman試驗及前抽屜試驗陰性，取內(nèi)固定螺釘時鏡檢前交叉韌帶張力正常，無髁間窩撞擊，無其他并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均再次行關節(jié)鏡手術取出內(nèi)固定螺釘，手術時間術后8～15個月，平均（12.3±3.5）月。

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折臨床并不少見，通常為發(fā)生于膝關節(jié)的慢速損傷，一般認為好發(fā)于8～12歲兒童及40歲以上女性［6］，與小兒前交叉韌帶脛骨附著點薄弱及中老年女性骨質(zhì)疏松有關［7］。而門急診所見的該類疾病常常是由于車禍或者運動損傷引起，其受傷機制與前交叉韌帶損傷類似，均為膝關節(jié)過伸中伴隨小腿旋轉(zhuǎn)運動［8］。根據(jù)Meyers-Mekeever分型，Ⅰ型：無明顯移位的骨折，Ⅱ型：骨塊前1/2或者1/3翹起，側(cè)位片看似“鳥嘴”樣，Ⅲa型：骨塊與脛骨完全分離，Ⅲb型：骨塊與脛骨分離并伴有旋轉(zhuǎn)，Ⅳ型：骨塊粉碎。過去一般治療經(jīng)驗認為，Ⅰ型骨折可予保守治療，石膏托功能位固定，能取得良好的療效。而對于存在移位的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，需手術內(nèi)固定治療才能恢復良好的關節(jié)功能。

目前，微創(chuàng)關節(jié)鏡術既是診斷該類骨折的金標準，也是最常用的治療方法，手術目的是復位撕脫骨塊并提供堅強的內(nèi)固定，恢復脛骨平臺關節(jié)面正常解剖結(jié)構(gòu)［9-10］。手術方式主要為空心加壓螺釘固定法及線性固定法。謝鵬等［11］認為空心加壓螺釘外徑大、螺紋深，固定強度大，可早期進行膝關節(jié)功能鍛煉，有利于關節(jié)功能的恢復。In Y等［12］在分析了生物力學效應后總結(jié)空心螺釘結(jié)合墊圈固定骨塊可作為動力復位固定的主要方式，鏡下復位保持韌帶張力，可術中排查髁間窩撞擊及韌帶松弛。線性固定使用不可吸收縫線，如黃長明等［13］使用Ethibond線關節(jié)內(nèi)8字捆扎結(jié)合空心螺釘關節(jié)外固定，關節(jié)鏡直視下復位捆扎骨塊，屬于張力帶固定，可以做到精確可靠的量化操作。但該方法仍存在諸多不足，骨折固定不牢固，術后制動時間相對較長，術后的線性切割造成縫線松弛甚至斷裂［14］，細小骨塊移位，仍可能導致髁間窩撞擊及后期韌帶松弛現(xiàn)象。

筆者使用關節(jié)鏡下空心加壓螺釘內(nèi)固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折27例，總結(jié)經(jīng)驗教訓，發(fā)現(xiàn)此法術中可直視檢查，能明確影像學檢查所觀察不到的細節(jié)，如半月板、軟骨等合并損傷，并可直接鏡下操作處理。術中鏡下可檢查交叉韌帶張力情況，排查髁間窩撞擊，防止術后并發(fā)癥發(fā)生。螺釘軸向加壓，固定堅強，術后外固定制動時間短，功能鍛煉時間大大提早，關節(jié)功能恢復快。但需注意擰螺釘時動作輕柔、軸向緩慢用力，否則易引起骨塊碎裂。而對于嚴重的骨質(zhì)疏松螺釘把持力不足，不宜選擇螺釘固定。此外，螺釘無法固定IV型粉碎性骨折或過小過薄的骨塊，螺釘尾帽可能阻礙膝關節(jié)伸直［15］。金屬螺釘需二次關節(jié)鏡手術取出，而可吸收螺釘由于強度及早期吸收問題現(xiàn)已較少使用［16］。

該組27例前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折術后復查均為解剖復位骨性愈合，無髁間窩撞擊，術后6月Lysholm評分為（93.7±2.8）分，相較謝鵬等［11］治療此類骨折后隨訪Lysholm膝關節(jié)功能評分（90.5±2.6）分無明顯差異，膝關節(jié)活動度正常26例，1例屈曲稍受限但超過90°，所有患者前交叉韌帶張力正常，Lachman試驗及抽屜試驗陰性，術后患者滿意度均較高。

綜上所述，關節(jié)鏡下空心加壓螺釘治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，術式簡便易于推廣，內(nèi)固定堅強可靠，對膝關節(jié)干擾小，術后制動時間短，多數(shù)可達到解剖復位、固定和早期功能鍛煉的要求，臨床療效顯著，值得推廣。

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Analysis of Arthroscopic Internal Fixation by Cannulated Com pression Screw in Treatment of 27 Casesw ith Avulsion Fracture of Tibial Insertion of Anterior Cruciate Ligament

QIAN Ping-kang，XU Feng，SUN Bin-feng，WU Xiao-feng，Dong Yi，GAO Feng，ZHAO Yi-feng
Kunshan traditional Chinesemedicine hospital,Kunshan,Jiangsu Province,215300 China

Ob jective To discuss the operative method and curative effect of arthroscopic internal fixation by cannulated compression screw in treatment of 27 cases with avulsion fracture of tibial insertion of anterior cruciate ligament.Methods 27 cases with avulsion fracture of tibial insertion of anterior cruciate ligamentwere treated with arthroscopic reduction and internal fixation by cannulated compression screw,and were with functional exercise after operation,the fracture healing condition of patients was determined by imaging examination and the curative effect was evaluated,and they were given arthroscopic operation again to take out internal fixation screw in 8～15 months after operation.Resu lts All fractures were anatomic reduction with bone healing and no condyle fossa impact,normal knee joint activity was 26 cases,buckling slightly restricted butmore than 90°was 1 case,anterior cruciate ligament tension of all patients was normal,Lachman test and drawer test of all patientswas negative,and there was no the other complications.Conclusion Arthroscopic internal fixation by cannulated compression screw in treatment of avulsion fracture of tibial insertion of anterior cruciate ligament is with easy operative procedures,firm fixation,small trauma,quick recovery and few complications,which is the preferred method for the treatment of this type of fracture and obtains a good clinical effect.

Arthroscopic；Cannulated compression screw；Avulsion fracture of tibial insertion of anterior cruciate ligament

R4

A

1674-0742（2015）12（b）－0074-03

2015-09-17）

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.35.074

錢平康（1979-），男，江蘇昆山人，本科，主治醫(yī)師，主要從事髖膝肩關節(jié)疾病診治、運動損傷診療工作。

徐鋒（1970-），男，江西上饒人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事常見關節(jié)疾病診治、髖膝關節(jié)置換工作，郵箱：Xufengtaoying@163.com。