周鳳英，鄭華，張偉北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院 功能科，北京 100021

胎盤植入的超聲診斷價值

周鳳英，鄭華，張偉
北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院 功能科，北京 100021

ZHOU Feng-ying, ZHENG Hua, ZHANG Wei

Department of Function, Chaoyang Women’s and Children’s Hospital, Beijing 100021, China

目的 探討彩色多普勒超聲對胎盤植入的產(chǎn)前、產(chǎn)后診斷價值。方法 回顧性分析手術(shù)證實(shí)的30例胎盤植入患者的二維聲像圖及多普勒血流顯像特點(diǎn)，觀察子宮肌壁厚度、胎盤內(nèi)部回聲、胎盤后方與子宮肌壁間回聲，并對胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)及胎盤后方血流作綜合分析。結(jié)果 30例胎盤植入患者，產(chǎn)前診斷6例，診斷符合率為20%（6/30），漏診24例，漏診率為80%（24/30）。前壁胎盤14例，產(chǎn)前檢出5例，檢出率為35.7%；非前壁胎盤16例，檢出1例，檢出率6.2%；合并前置胎盤6例，檢出4例，檢出率為66.7%。結(jié)論 合并前置胎盤的胎盤植入產(chǎn)前診斷率較高，其他部位診斷率較低；產(chǎn)后胎盤殘留聲像圖明顯，結(jié)合彩色血流能夠明確胎盤植入。

胎盤植入；彩色多普勒超聲；產(chǎn)前診斷

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，為胎盤絨毛穿入宮壁肌層。目前研究認(rèn)為，人工流產(chǎn)、前置胎盤、剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致孕婦發(fā)生胎盤植入的主要危險(xiǎn)因素[1]。目前彩色多普勒超聲是臨床檢查胎盤植入較常規(guī)的方法，然而其缺乏典型的臨床及超聲聲像圖表現(xiàn)，因而產(chǎn)前診斷率較低，多數(shù)在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難才被確診[2]。本研究通過回顧性分析30例胎盤植入在產(chǎn)前及產(chǎn)后的超聲聲像圖特征，旨在為臨床處理提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例胎盤植入患者，年齡20～40歲，平均29.5歲，初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦16例，孕周13～40周，既往有剖宮產(chǎn)史9例，3次以上刮宮史10例，前置胎盤6例，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法

采用GE公司生產(chǎn)的Voluson G8及日立公司生產(chǎn)的圖騰彩色多普勒超聲診斷儀。腹部超聲探頭頻率為1～5 MHz，陰道超聲探頭頻率為5～9 MHz。孕婦平臥位，產(chǎn)前超聲檢查包括胎盤位置、厚度、成熟度，注意胎盤內(nèi)有無異?；芈?、胎盤后方與子宮肌壁間有無回聲，測量肌層厚度，胎盤附著于前壁下段時注意掃查膀胱后壁是否光滑，彩色多普勒觀察胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)胎盤基底部以及子宮肌層的血流情況。

產(chǎn)后患者經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查，注意觀察宮腔的形態(tài)，對胎盤附著部位與子宮肌壁界線重點(diǎn)觀察，測量子宮肌壁厚度，彩色多普勒觀察胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)及肌壁的血流情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胎盤植入產(chǎn)前的超聲表現(xiàn)：胎盤局部變厚，胎盤后間隙消失，植入處局部子宮肌層變薄，正常結(jié)構(gòu)消失，彩色多普勒顯示胎盤與周邊血流豐富。本組胎盤增厚1例（目前胎盤增厚尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文1例胎盤厚度3.6 cm，孕20周），胎盤與子宮肌層分界不清5例（圖1），彩色多普勒超聲顯示胎盤及周邊血流豐富（圖2）。

圖1 孕20周，胎盤增厚，與子宮前壁肌層界限消失，診斷為胎盤植入

圖2 胎盤與子宮壁間見豐富的血流

30例胎盤植入患者中，前壁胎盤14例，產(chǎn)前檢出5例，檢出率35.7%；非前壁胎盤16例，產(chǎn)前檢出1例，檢出率6.3%；合并前置胎盤6例，產(chǎn)前檢出4例，檢出率66.7%；未合并前置胎盤24例，產(chǎn)前檢出2例，檢出率8.3%。合并前置胎盤組產(chǎn)前超聲檢出率明顯高于前壁胎盤組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 前壁胎盤和前置胎盤在產(chǎn)前的超聲檢查結(jié)果比較

胎盤植入的產(chǎn)后超聲表現(xiàn)：宮腔內(nèi)一側(cè)見條狀或團(tuán)塊狀不均強(qiáng)回聲，內(nèi)可見多發(fā)強(qiáng)回聲斑與局部子宮肌層界限不清，彩色多普勒超聲顯示較豐富的血流信號。胎盤植入的產(chǎn)后超聲聲像圖，見圖3～4。

圖3 產(chǎn)后1天，宮腔內(nèi)偏后方見條狀不均回聲，正常肌層消失

圖4 產(chǎn)后2天，前壁胎盤，宮腔內(nèi)不均回聲區(qū)內(nèi)見較豐富的血流信號

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，胎盤植入的發(fā)生率為0.1%～0.9%，低危人群發(fā)生率為0.004%，高危人群發(fā)生率可達(dá)33.3%，可能與近年來宮腔操作增多有關(guān)[3-5]。常見的誘發(fā)因素有：① 子宮內(nèi)膜損傷：有子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)、多次刮宮史）或伴有子宮內(nèi)膜炎癥的患者，再次妊娠易發(fā)生胎盤植入。本組病例剖宮產(chǎn)9例（30%），3次以上刮宮10例（33.3%）。徐珺等[6]報(bào)道，有剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤植入的患者占52.5%，有多次宮腔操作史發(fā)生胎盤植入的占45%，比本組研究中胎盤植入的發(fā)生率更高；② 胎盤附著部位異常：如前置胎盤、宮角或子宮下段，以上部位子宮內(nèi)膜很薄，更易于胎盤植入。本組病例前置胎盤6例（20%），其中4例有刮宮產(chǎn)史，2例胎盤植入子宮下段切口內(nèi)；③ 高齡孕婦：Dare等[7]的研究指出，孕婦年齡≥35歲和前置胎盤是胎盤植入的兩個獨(dú)立高危因素。前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率高達(dá)10.3%[8]。因此，詳細(xì)詢問病史對于診斷胎盤植入具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前彩超對胎盤植入的檢出率與前壁胎盤密切相關(guān)，胎盤附著于子宮前壁時，植入部位不易被胎兒身體部位遮擋而更易于診斷。本組前壁胎盤的檢出率為35.7%，顏蘋等[9]報(bào)道的檢出率為22%，與本組研究相似。胎盤植入合并前置胎盤的產(chǎn)前超聲診斷率較高，本組合并前置胎盤的診斷率為66.7%，與曹虹[10]報(bào)道的彩超診斷胎盤植入合并前置胎盤的陽性預(yù)測值70%相似。

胎盤植入的產(chǎn)前超聲聲像圖表現(xiàn)具有以下特征：① 很大一部分合并前置胎盤；② 胎盤明顯增厚；③ 胎盤內(nèi)有多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，即“胎盤陷窩”；④胎盤附著部位子宮肌層明顯變薄與肌層界限消失；⑤ 彩超見胎盤陷窩內(nèi)血流豐富，呈旋渦狀，宮旁血管充盈。

胎盤植入的產(chǎn)后超聲聲像圖表現(xiàn)具有以下特征：① 宮腔內(nèi)見胎盤樣聲像圖，呈不均質(zhì)強(qiáng)回聲團(tuán)；② 胎盤附著處子宮肌層明顯變薄，回聲減低，甚至子宮肌層回聲幾近消失；③ 彩色多普勒超聲顯示團(tuán)塊內(nèi)有較豐富的血流信號。

綜上所述，胎盤植入具有一定的超聲聲像圖特征，根據(jù)超聲圖像及臨床表現(xiàn)有利于提高胎盤植入產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性。

[1] 李藝,王文,王娟．胎盤植入的彩色多普勒超聲聲像圖特征[J]．寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2010,32(11):1031-1032．

[2] Lau TK,Leung TY．Prenatal diagnosis of morbidly adherent placenta[J]．Int J Obstet Anesth,2011,20(2):107-109．

[3] 姚輝梅．彩色多普勒血流顯像對胎盤植入的診斷價值[J]．醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(5):105-106．

[4] Japaraj RP,Mimin TS,Mukudan K．Antenatal diagnosis of placenta previa accrete in patients with previous cesarean scar[J]．J Obstet Gynaecol Res,2007,33(4):431-437．

[5] 曲素慧,白文坤,劉蔚．三維超聲在妊娠胎盤植入中的診斷價值[J]．中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(10):169-171．

[6] 徐珺,李錦麗．產(chǎn)前超聲檢查診斷胎盤植入的價值[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,6(15):431-432．

[7] Dare FO,Oboro VO．Risk factors of placenta in IIe-lfe,Nigeria[J]．Niger postgrad Med J,2003,10(1):42-45．

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[9] 顏蘋,楊建蓉,唐蓉．胎盤植入的超聲診斷[J]．臨床超聲學(xué)雜志,2007, 9(8):489-490．

[10] 曹虹．彩超在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的研究與應(yīng)用[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,6(48):74-75．

Effectiveness of Application of Ultrasound in Diagnosis of Placenta Accretas

Objective To explore the effectiveness of application of CDU (Color Doppler Ultrasound) in prenatal and postnatal diagnosis of placenta accretas. Methods The two-dimensional sonographic and CDFI (Color Doppler Flow Imaging) manifestations of 30 placenta accreta patients who had been confirmed by surgery were retrospectively analyzed. Then, the thickness of the uterine muscle wall as well as the echos of the intro-placental and retro-placental regions and the uterine muscle wall was observed; and comprehensive analysis of the blood flow in the placental parenchyma and retro-placental regions was also made. Results Among 30 cases of placenta accretas, there were 6 cases of prenatal diagnosis for placenta accreta (The Rate of Diagnosis: 20% (6/30)); 24 cases of misdiagnosis (The Rate of Misdiagnosis: 80% (24/30)). Moreover, among 14 cases of anterior placentas, 5 cases were prenatally diagnosed (The Detection Rate: 35.7%). And among six cases of the anterior placenta complicated with placenta previa, 4 cases were detected (The Detection Rate: 66.7%). Conclusion The rate of prenatal diagnosis for the anterior placenta complicated with placenta previa was higher than that for other regions. The residue of postnatal placentas had an obvious sonogram. Combined application of CDFI and CDU can be used for identification of placenta accretas.

placenta accretas; color doppler ultrasound; prenatal diagnosis

R445.1；R714.43

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.017

1674-1633(2015)04-0058-03

2014-10-28

2015-01-11

作者郵箱：zfy716@sina．com