李新民

34例外傷性脾破裂死亡病例的法醫(yī)分析

李新民

目的探討脾破裂閉合性損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定。方法對(duì)我鑒定機(jī)構(gòu)2005年5月～2015年11月受理檢驗(yàn)的34例外傷性脾破裂死亡病例鑒定資料（解剖學(xué)資料）進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果體表輕度，暴力輕度：8例（23.52%），體表無損傷，暴力重度9例（26.47%），體表有損傷，暴力輕度7（20.58%），體表有損傷，暴力重度10（29.41%）；外傷型脾破裂大出血的死亡有三種解剖類型：?jiǎn)渭冃缘钠⒈荒て屏?例（11.76%），脾被膜完整、實(shí)質(zhì)破裂的5例（14.71%），脾被膜和實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂的25例（73.53%），各種表征和暴力大小不同分組下，解剖學(xué)特征分布不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論無論體表損傷征象及暴力大小如何，都不能據(jù)此推斷損傷性范圍和性質(zhì)，腹部損傷的閉合性應(yīng)該在法醫(yī)鑒定過程中引起注意。

脾破裂；閉合性損傷；法醫(yī)

脾破裂法醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)實(shí)踐中，出現(xiàn)大出血死亡的病例數(shù)多，如果病例只是實(shí)質(zhì)發(fā)生了破裂而被膜并沒有發(fā)生，那么患者可能在短時(shí)間不會(huì)出現(xiàn)死亡癥狀，仍然可以進(jìn)行正?；顒?dòng)，正常勞動(dòng)，最長(zhǎng)者甚至可以堅(jiān)持?jǐn)?shù)十天，最后會(huì)因?yàn)槠⒈荒さ钠茐亩劳?。體征、暴力大小和脾破裂的范圍和嚴(yán)重程度是否呈現(xiàn)一致性，在法醫(yī)學(xué)鑒定中是一個(gè)值得考慮的問題，因此閉合性損傷的研究尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我鑒定機(jī)構(gòu)2005年5月～2015年11月受理檢驗(yàn)的34例外傷性脾破裂死亡病例，男性24，女性13例，年齡在30～57歲，平均年齡（45.00±12.15）歲。原因：交通事故傷8例（23.52%）、高空墜傷7例（20.58%）、硬物擊傷12例（35.29%）、砸傷7例（20.58%），死亡經(jīng)過時(shí)間在20 min～100 h，平均死亡時(shí)間（4.00±4.25）h。

1.2 方法

觀察34例脾破裂死亡病例的解剖學(xué)指標(biāo)，主要包括：體表傷、暴力類型，脾破裂的解剖學(xué)分型。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

脾破裂后皮膚表面無外傷，沒有明顯的挫傷，擦傷和皮膚下淤血，為體表無損傷，若出現(xiàn)明顯的皮下淤血和表皮剝落為體表有損傷。根據(jù)案例中介紹的暴力發(fā)生情景和相關(guān)證人描述后，專業(yè)人士對(duì)暴力類型和大小進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（x-±s）的形式表示，以 P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各種體表和暴力大小分類下脾臟解剖學(xué)分布

本次觀察結(jié)果通過采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各組中的表征和暴力結(jié)果中出現(xiàn)的解剖學(xué)特征分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

3 討論

外傷型脾破裂的發(fā)生與脾臟的獨(dú)特生理結(jié)構(gòu)相關(guān)，活體的脾臟質(zhì)地較軟且脆，脾臟的外面有一層被膜包裹，臟面凹陷。由于脾臟是人體的一個(gè)重要器官，當(dāng)發(fā)生脾破裂時(shí)，大出血病例死亡率可能性增加［1］。根據(jù)以上觀察結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，在不同外表體征和暴力下，各組中解剖學(xué)的病例類型分部差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究案例死者的解剖學(xué)資料可以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生脾破裂大出血死亡的病例，脾臟大體分為三種解剖形態(tài)（根據(jù)損傷范圍劃分）為：中央型破裂（在脾臟的實(shí)質(zhì)深部破裂），被膜下破裂（破裂在皮實(shí)質(zhì)周邊部分）和累及被膜的破裂，發(fā)生實(shí)質(zhì)和被膜的雙重破裂，又叫：真性破裂［2］。在后兩種情況中由于被膜完整性并沒有被破壞即使在外界鈍力的破壞下出現(xiàn)了大出血，血液也會(huì)被被膜包裹，不會(huì)流入到腹腔引起繼發(fā)性感染，此時(shí)的患者可能沒有出現(xiàn)或者出現(xiàn)較輕的臨床表現(xiàn)，有的還可以參加輕體力的勞動(dòng)。但是最終會(huì)因?yàn)檠[增加而引起被膜破裂，造成腹腔大出血而死亡，遲發(fā)型的脾破裂對(duì)于受傷者具有大的生命危害性。由此情況造成的法醫(yī)學(xué)鑒定偏移和漏失也會(huì)對(duì)當(dāng)事者造成傷害［3］。

外傷性脾破裂的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)為：（1）要對(duì)案情進(jìn)行詳細(xì)的解讀和分析，做好全方位的調(diào)查，在某些非重型的外力作用打擊人體的胸部和腹部時(shí)經(jīng)常被當(dāng)事人忽略。在被膜出血量較少的情況下很少有臨床體征表現(xiàn)，就會(huì)引起訴訟的滯后性。（2）在對(duì)當(dāng)事人的體征進(jìn)行檢查時(shí)要詳細(xì)注意是否存在表皮脫落，皮下淤血、肋骨骨折及左腹是否隆起等臨床癥狀。留取脾破裂患者的病例標(biāo)本做進(jìn)一步的檢查［4］。（3）注意脾破裂的發(fā)生和嚴(yán)重程度是不存在正比例關(guān)系的，可能存在以下原因：老年人的皮膚松弛，保護(hù)脾臟的緩沖作用會(huì)降低，多次的輕微力度對(duì)脾臟的撞擊也會(huì)造成脾臟的破壞。損傷和外力對(duì)脾破裂的影響不存在特異性。

表1 各種體表和暴力大小分類下脾臟解剖學(xué)分布［n，%］

綜上所訴，由于損傷和外力對(duì)脾破裂的影響不存在特異性，在法醫(yī)學(xué)鑒定過程中要結(jié)合病例解剖學(xué)對(duì)閉合性損傷進(jìn)行評(píng)估和分析。無論體表損傷征象及暴力大小如何，都不能據(jù)此推斷損傷性范圍和性質(zhì)。腹部損傷的閉合性應(yīng)該引起人們注意。

［1］ 王業(yè)軍，謝應(yīng)海. 外傷性脾破裂68例診治分析［J］. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（16）：2210-2211.

［2］ Morgan TL，Tomich EB. Overwhelming post-splenctomy（OPSI）：a case report and review of the literature［J］.J Emerg and review of the literature［J］. J Emerg Med，2012，43（4）：758-759.

［3］ 馬慶國(guó). 脾破裂延遲出血25例臨床分析［J］. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（24）：117-119.

［4］ 俞曉英. 外傷性脾破裂切除術(shù)后門靜脈血栓形成醫(yī)療糾紛1例［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（6）：472-473.

Forensic Analysis of 34 Cases of Traumatic Rupture of Spleen

LI Xinmin Public Security Bureau Criminal Police Brigade，Sishui County，Jining 273200，China

Objective Our retrospective study was aimed to explore and analyze the importance of documentary evidence of medicolegal expertise on splenic rupture caused by closed abdominal injury.MethodsA retrospective analysis of 34 cases of death with the splenic rupture in November 2015 to May 2005 was identified.ResultsSurface mild，violence mild was 8 cases（23.52%）. Body surface without injury，severe violence was 9 cases（26.47%）. Surface damage，mild violence was 7 cases（20.58%）. Surface damage，severe violence was 10 cases（29.41%）. There were three anatomical types of death rupture bleeding trauma. 4 cases with simple splenic capsule rupture（11.76%）， 5 cases with the essence of spleen capsule complete rupture（14.71%），25 cases with spleen capsule and substance simultaneous rupture（73.53%）. Characterization and violence under various different size groups，anatomical features of the distribution were not significant（P＞0.05）.ConclusionRegardless of the size of the surface damage signs and the degree of violence，the scope and nature of injury can not be inferred. Blunt abdominal trauma should draw attention to the forensic process.

Splenic rupture，Closed injury，F(xiàn)orensic Medicine

R657.62

A

1674-9316（2015）30-0039-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.30.028

273200 山東省濟(jì)寧市泗水縣公安局刑警大隊(duì)