孫 吉，林連祥，范 祎，於裕福，華棋燕，陳麗鋒(浙江蕭山醫(yī)院，浙江 杭州，311202)

膀胱憩室是膀胱黏膜層通過薄弱的肌層疝出形成，膀胱憩室的病因主要是下尿路的梗阻及膀胱內(nèi)壓力升高，還有部分原因系膀胱與輸尿管連接部肌層先天薄弱或排列紊亂。如膀胱憩室合并出現(xiàn)間歇性無痛性全程肉眼血尿應(yīng)高度懷疑并發(fā)憩室癌。膀胱憩室癌極為罕見，發(fā)生率為0.6%左右［1］。2008年3 月至2015 年1 月我科收治4 例膀胱憩室癌患者。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院收治的4 例患者中男3 例，女1 例，中位年齡62 歲，均以肉眼血尿來我院就診，其中2 例為間歇性無痛性全程肉眼血尿，另2 例間歇性全程血尿伴尿痛。收治的患者均無尿頻、尿急等不適。

1.2 術(shù)前檢查及準備體格檢查未及異常，B 超檢查均提示有膀胱憩室，1 例發(fā)現(xiàn)有憩室內(nèi)占位，合并良性前列腺增生1 例，憩室內(nèi)合并結(jié)石1 例。CT 提示4 例患者膀胱憩室內(nèi)低密度影，中位CT 值為39.16 HU，增強后中位CT 值為73.54 HU，憩室內(nèi)腫物有不同程度的增強，而膀胱周圍未見腫大淋巴結(jié)。4 例患者均接受膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱憩室，位于左側(cè)壁2 例，右側(cè)壁2 例，憩室口中位直徑為2.97 cm，4例患者膀胱鏡檢查均能進入憩室內(nèi)，見憩室內(nèi)有菜花狀腫物，基底較寬，中位大小為1.53 cm，成功活檢送病理均提示為肌層浸潤性膀胱憩室癌。B 超、胸部CT、ECT 等檢查未發(fā)現(xiàn)遠處臟器及骨轉(zhuǎn)移，CT 尿路成像提示雙側(cè)上尿路成像正常，無腎積水、囊腫及腫瘤。心臟彩超提示患者心功能良好，肺功能檢查提示1 例小氣道功能稍低下，術(shù)前檢查提示均無明顯手術(shù)禁忌。術(shù)前3 d 起服用鏈霉素片、甲硝唑片;術(shù)前2 d進半流質(zhì);術(shù)前1 d 進流質(zhì);術(shù)前晚、術(shù)日晨灌腸并留置胃管。

1.3 手術(shù)方法4 例患者均行腹腔鏡全膀胱切除術(shù)，其中3例行回腸代膀胱尿流改道術(shù)，回腸末端距回盲部10 ～15 cm處切除15 cm 游離腸袢，將近端與遠端回腸斷端于游離腸袢上方行端端吻合，將輸尿管、腸袢縫合，F(xiàn)7 單J 管經(jīng)腸腔拉出遠側(cè)端外后固定，縫閉腸袢的近端，將遠端自右下腹切口拉出，固定后將回腸段外翻，形成乳頭，佩戴集尿袋。1 例行雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，采用兩下腹斜切口，于腹膜后分離雙側(cè)輸尿管中下段，置入F7 單J 管，固定后將輸尿管斷端拉出兩下腹斜切口，將雙側(cè)輸尿管末端并腔外翻形成乳頭，佩戴集尿袋，手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，中位手術(shù)時間326.48 min，膀胱全切術(shù)均在腹腔鏡下完成;術(shù)中中位出血量為504.13 ml，術(shù)中1 例患者輸紅細胞懸液，術(shù)后中位引流液量306.87 ml，中位引流時間5.79 d，術(shù)后3 ～6 d 腸道功能恢復。1 例術(shù)后發(fā)生尿漏，保守治療后癥狀消失;發(fā)生呼吸道感染1 例，經(jīng)抗感染治療后痊愈;1 例出現(xiàn)不完全性腸梗阻，留置胃管及胃腸減壓等保守治療后痊愈。術(shù)后病理結(jié)果均系尿路上皮癌，分級分別為G1級1 例，G2級2 例，G3級1 例。

4 例患者術(shù)后中位隨訪時間39 個月，其中1 例于術(shù)后31 個月死于遠處腫瘤轉(zhuǎn)移，余3 例患者均無瘤生存，其中1 例于18 個月出現(xiàn)造口周圍皮膚皮炎，進行相應(yīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn);1 例于23 個月出現(xiàn)輸尿管回腸吻合口狹窄，行二次手術(shù)治療后治愈。

3 討 論

膀胱憩室系膀胱黏膜自逼尿肌纖維疝出形成，可分先天性與繼發(fā)性，先天性于10 歲以前發(fā)生，繼發(fā)性系各種原因引起的膀胱內(nèi)壓增加使膀胱壁受壓導致黏膜外翻從而疝出，多發(fā)生于60 歲以上的老年男性，且憩室多出現(xiàn)在膀胱側(cè)面［2］，而膀胱鏡所見的憩室口較小、底較大，從而使積聚的尿液引流不通暢，長期殘留的尿液會繼發(fā)感染，反復感染致膀胱移行上皮鱗化或腺化等，最終癌變［3］，其最常見的病理為尿路上皮癌、鱗癌，由于膀胱憩室壁薄，肌層發(fā)育不良或缺損，且憩室癌惡性程度較高，進展較快，因此易發(fā)生早期浸潤或遠處器官轉(zhuǎn)移［4］。

間歇性全程無痛性肉眼血尿為膀胱憩室癌典型的臨床特征，本組4 例患者均有上述癥狀。CT 對診斷膀胱憩室癌及評估浸潤生長、判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均具有較高的影像學價值，尤其對膀胱憩室癌的腫瘤分期與分級有一定的優(yōu)越性［5-6］。而當造影劑因種種原因如膀胱憩室較大而憩室口小不能流入憩室內(nèi)，則容易錯誤診斷為膀胱腫瘤或其他盆腔腫瘤。這時，就需要借助內(nèi)鏡檢查如膀胱鏡［7-8］，膀胱鏡檢更加直觀清晰地觀察膀胱憩室口徑大小及憩室內(nèi)腫瘤的大小、位置、形狀及基底生長情況等，活檢鉗鉗取組織以明確病理結(jié)果，初步評估腫瘤的分期分級、惡性程度、浸潤生長等情況，為制定下一步的手術(shù)治療或放化療方案提供重要依據(jù)。膀胱憩室頸口小、膀胱憩室癌小且合并結(jié)石形成或有較多凝血塊時膀胱鏡插入觀察不清及活檢組織有難度，有學者報道可用輸尿管硬鏡進入憩室窄頸口鉗取組織活檢且取得成功［9］，對不能在膀胱鏡下鉗取組織進行活檢的患者，應(yīng)選擇術(shù)中快速冰凍組織切片確診，根據(jù)快速冰凍切片結(jié)果選擇適當?shù)氖中g(shù)方式，如保留膀胱手術(shù)(膀胱部分切除術(shù))或行根治性膀胱全切術(shù)，本組4 例患者均行膀胱鏡檢查并活檢成功，證實病理為浸潤性膀胱憩室癌后行微創(chuàng)腹腔鏡全膀胱切除術(shù)。

肌層浸潤的膀胱憩室癌的治療方法以手術(shù)治療為主，輔以膀胱灌注化療、全身化療及放療等綜合治療，本文主要探討手術(shù)治療，主要包括微創(chuàng)的經(jīng)尿道膀胱憩室癌電切術(shù)、開放行膀胱部分切除術(shù)、開放膀胱憩室癌根治術(shù)［10］，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的日益精進，術(shù)者操作技術(shù)的日趨成熟，在腹腔鏡下完成全膀胱切除已不是難事，而對于膀胱憩室癌浸潤肌層的患者，我們選擇行腹腔鏡全膀胱切除術(shù)治療，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、出血少、康復快，根據(jù)指南治療方案，我們認為，對于Ta、T1期G1級、T1期G2級的尿路上皮癌患者，內(nèi)鏡下觀察膀胱憩室頸口利于電切鏡進出操作手術(shù)，且操作不復雜的可采用微創(chuàng)經(jīng)尿道膀胱憩室癌電切術(shù)［11］，術(shù)后輔助以規(guī)律足療程的膀胱灌注化療，可在一定程度上預防膀胱癌的局部復發(fā)，延長預期壽命。T2期的尿路上皮癌或非尿路上皮癌患者應(yīng)行根治性膀胱全切術(shù)，必要時輔以放化療提高生存期及存活率，改善生活質(zhì)量。與正常膀胱壁相比，膀胱憩室壁缺乏纖維肌層，很難辨別淺表性腫瘤與浸潤性腫瘤。理論上講，膀胱憩室癌更加容易早期就發(fā)生膀胱以外如直腸、前列腺等盆腔侵犯?；诖嗽?，有學者認為，膀胱憩室癌無T2期這個分期，而是從T1期直接跳到T3期［1］。然而，腫瘤生物學行為上描述對于癌腫侵犯膀胱周圍組織的情況也不應(yīng)劃分為T3期，因為膀胱憩室癌不需要足夠的浸潤性生長潛能即可通過變薄的憩室壁侵犯膀胱周圍脂肪。而本組4 例患者膀胱鏡檢病理提示均為肌層浸潤性膀胱憩室癌，遂行根治性全膀胱切除術(shù)，我們均在腹腔鏡下完成膀胱憩室癌根治術(shù)+Bricker術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后患者康復較快，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全、可靠、有效。

此前許多學者報道膀胱憩室癌預后差，存活時間短，然而近期研究發(fā)現(xiàn)患膀胱憩室癌的術(shù)后隨訪預后較好，生活質(zhì)量尚可，Golijanin 等［1］報道非浸潤性膀胱憩室尿路上皮癌的五年特異性生存率為83%±9%，而淺表浸潤性膀胱憩室尿路上皮癌的五年特異性生存率為67%±7%，非尿路上皮癌病理類型的膀胱憩室癌包括鱗癌、腺癌等，發(fā)病率均不高，但預后差［12］，且有早期浸潤行為，易局部復發(fā)、遠處臟器轉(zhuǎn)移。而本組4 例患者膀胱憩室癌根治術(shù)后，病理提示無切緣陽性，中位隨訪時間39 個月，1例死于腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，余3 例無瘤生存，存活率較高。

膀胱憩室癌是罕見的泌尿系腫瘤之一，臨床表現(xiàn)并不復雜，但有時具有一定的隱蔽性，癌腫易侵犯膀胱外組織，如直腸、前列腺等，故應(yīng)早期檢查發(fā)現(xiàn)診斷與治療，療效較滿意，部分患者可徹底治愈。此外，對于膀胱憩室合并感染、結(jié)石的患者，建議盡早手術(shù)切除憩室，以防止發(fā)生癌變。膀胱憩室癌手術(shù)治療較徹底，而我們主張在腹腔鏡下行膀胱全切術(shù)治療膀胱憩室癌，對術(shù)者要求較高，但有其獨特的安全性與有效性。

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