儲(chǔ) 興，黃 偉，陳 偉，姜東林

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三級(jí)綜合性醫(yī)院“自主型”急診醫(yī)療模式探討

儲(chǔ) 興，黃 偉，陳 偉，姜東林*

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：326-327.

綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力主要由急診、門診和住院三個(gè)部分組成。相對(duì)于門診和住院醫(yī)療，急診醫(yī)療模式迄今尚無(wú)規(guī)范，缺乏統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，許多醫(yī)院的急診科依賴于其他?？啤ｋS著社會(huì)對(duì)急診服務(wù)要求的不斷提高，面對(duì)多學(xué)科、跨學(xué)科問(wèn)題，依賴式急診醫(yī)療所產(chǎn)生的問(wèn)題日益顯現(xiàn)。一些學(xué)者提出急診科作為獨(dú)立學(xué)科，應(yīng)建立自主運(yùn)行機(jī)制，但諸多原因困擾著“自主型”急診醫(yī)療的發(fā)展。

1 急診醫(yī)療的歷史變遷與現(xiàn)實(shí)需要

1.1 歷史變遷 在急診醫(yī)療成為一門獨(dú)立臨床學(xué)科之前，臨床各學(xué)科自設(shè)急診專業(yè)組，進(jìn)行自己?？频募痹\醫(yī)療。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和城市化的快速發(fā)展，急診醫(yī)療依靠其他科所帶來(lái)的問(wèn)題日漸顯現(xiàn)。1979年國(guó)際上正式提出急診醫(yī)療是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的第23門?？疲?983年衛(wèi)生部頒發(fā)《城市醫(yī)院建立急診(室)的方案》，至此急診科與其他學(xué)科并列，成為獨(dú)立的臨床專科。醫(yī)院急診科的運(yùn)行大體有3種類型[1]。①依賴型。急診科醫(yī)師不固定，由各自?？谱孕信虐?、自行管理、自行開(kāi)展急診工作。②半依賴型。急診科醫(yī)師相對(duì)固定，由各?？浦概舍t(yī)師定期到急診科輪轉(zhuǎn)，在輪轉(zhuǎn)期內(nèi)由急診科代為管理；或內(nèi)科醫(yī)師定期輪轉(zhuǎn)、相對(duì)固定，而外科醫(yī)師不輪轉(zhuǎn)、不固定，自行管理。③自主型。急診科組建醫(yī)療隊(duì)伍，不在依靠其他?？?，獨(dú)立開(kāi)展急診醫(yī)療。醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過(guò)急診醫(yī)療的專業(yè)化培訓(xùn)和考核，才能從事急診醫(yī)療。在我國(guó)由于不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展很不均衡，很多醫(yī)院急診科只是管理上的獨(dú)立學(xué)科，其醫(yī)療運(yùn)作基本上是依賴其他?？?，更談不上急診醫(yī)療的教學(xué)和科研發(fā)展[2]。究其原因，不在于急診技術(shù)裝備上的發(fā)展滯后，而在于急診醫(yī)療模式的不確定性，影響急診醫(yī)療專業(yè)化的發(fā)展。

1.2 現(xiàn)實(shí)需要 2011年9月衛(wèi)生部公布的《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)》[3]提出，根據(jù)病情危急程度，對(duì)急診患者實(shí)行分級(jí)、分區(qū)診療，即一級(jí)(瀕危)、二級(jí)(危重)患者，在紅色搶救監(jiān)護(hù)區(qū)急救；三級(jí)(急癥)患者，在黃色密切觀察診療區(qū)救治；四級(jí)(非急癥)患者，在綠色普通診療區(qū)診療。“征求意見(jiàn)稿”的精神是以國(guó)際急診醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)為背景，將一、二、三級(jí)患者作為急診醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象，而一、二級(jí)危重患者是救治的重點(diǎn)。因此，必須建立起一支急診專業(yè)化醫(yī)療隊(duì)伍，才能在第一時(shí)間、專設(shè)區(qū)域內(nèi)，對(duì)急危重患者采取恰當(dāng)、規(guī)范的醫(yī)學(xué)處置，而缺乏急診專業(yè)訓(xùn)練，又無(wú)有效組織的醫(yī)務(wù)人員，難以承擔(dān)起與之相適應(yīng)的急救任務(wù)。因此，建立“自主型”急診醫(yī)療模式，勢(shì)在必行。

2 急診醫(yī)療的主要問(wèn)題

2.1 依賴式急診醫(yī)療的問(wèn)題 2011年以前，本院急診科為“半依賴型”診療模式，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任兼任急診科主任，大內(nèi)科派醫(yī)師參加急診內(nèi)科醫(yī)療，人員每季度輪轉(zhuǎn)一次，而急診外科自行排班，人員不固定，臨時(shí)從大外科抽派。由此帶來(lái)的問(wèn)題，一是急診運(yùn)行不能協(xié)調(diào)一致。由于急診科只是急救平臺(tái)，內(nèi)科、外科各自運(yùn)行，涇渭分明，搶救患者時(shí)，預(yù)檢分診/分級(jí)、搶救、監(jiān)護(hù)、留觀、會(huì)診等缺乏統(tǒng)一指揮調(diào)度，急救無(wú)序，難以形成高效的組織管理。二是?？聘髯詾檎８骺萍痹\醫(yī)師往往只考慮本?？频膯?wèn)題，按照自己思維習(xí)慣和專業(yè)技術(shù)擅長(zhǎng)處理患者，因此不能從整體角度考慮問(wèn)題，不能統(tǒng)籌兼顧，把握主次先后、輕重緩急，甚至影響或延誤了需要其他?？凭o急處理的問(wèn)題。三是臨時(shí)應(yīng)對(duì)思想。對(duì)于一些需要留察或連續(xù)搶救的患者，一些急診醫(yī)師往往只考慮能在自己班上平穩(wěn)度過(guò)，至于交班后由其他醫(yī)師處理，自己不便、也無(wú)須多加考慮(如病史原因不明，病情不穩(wěn)定的患者)，所以不愿采取連續(xù)性、系統(tǒng)性的急救措施。四是自我保護(hù)思想。當(dāng)面對(duì)綜合性多學(xué)科、跨學(xué)科問(wèn)題時(shí)，如多發(fā)傷損害，?？茣?huì)診醫(yī)師會(huì)以“排除本?？萍膊　被颉氨緦？萍膊〔皇羌币獑?wèn)題”為由撇清關(guān)系，自我保護(hù)，出現(xiàn)“鐵路警察各管一段”，甚至相互推諉的尷尬局面[4]。

2.2 “自主型”急診醫(yī)療全面實(shí)行的難點(diǎn) “自主型”急診醫(yī)療模式難以全面實(shí)行，主要有以下幾個(gè)方面的原因。一是觀念滯后。以往認(rèn)為，急診患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，急診科只是一個(gè)“中轉(zhuǎn)站”，無(wú)需建立急診專業(yè)化隊(duì)伍，也無(wú)需設(shè)置EICU、120病房等配套功能。接診醫(yī)師只需臨時(shí)處置，患者就應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入病房治療，一步到位。認(rèn)為?？漆t(yī)師對(duì)疾病治療更專業(yè)，急診停留時(shí)間長(zhǎng)，反倒延誤病情。二是人力配置不足。公立醫(yī)院有人員編制限制，人員配備須考慮學(xué)科發(fā)展和疾病譜需求。如果采用“自主型”急診模式，建立急診醫(yī)療的專業(yè)化隊(duì)伍，增設(shè)EICU、120病房等，需增加醫(yī)、護(hù)、工人員配置。因此，為節(jié)省人力資源及成本支出，醫(yī)院愿意選擇“依賴型”或“半依賴型”急診模式。三是經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益倒掛。急診醫(yī)療具有“短、快、險(xiǎn)”之特點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)/效益比和成本/效益比較高，經(jīng)濟(jì)壓力較大，獨(dú)立成本核算困難，績(jī)效考核需要政策傾斜。四是技術(shù)發(fā)展受限。要求急診醫(yī)師通科知識(shí)全面，能夠應(yīng)對(duì)各種急危重情況，強(qiáng)調(diào)救急，不要求對(duì)疾病的全程處理。因此，許多醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心急診技術(shù)“廣而不精”“博而不?！?，沒(méi)有發(fā)展前途，從事急診醫(yī)療的積極性不高。

3 “自主型”急診醫(yī)療模式建立的體會(huì)

2012年，本院急診科掛牌“無(wú)錫創(chuàng)傷急救中心”，增設(shè)EICU、120急診病房、急診手術(shù)室，院前急救與120急救中心聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)“自主型”急診醫(yī)療模式，急診服務(wù)能力全面提升。主要體會(huì)，①完善急診設(shè)施，是建立“自主型”急診的基本條件。急診醫(yī)療服務(wù)范圍較廣，傷病性質(zhì)(疾病、中毒、創(chuàng)傷等)復(fù)雜，病情變化較快，因此急診設(shè)施、設(shè)備建設(shè)應(yīng)專業(yè)化，做到流程合理、區(qū)域清晰、設(shè)施齊全、功能完備，包括預(yù)檢分診/分級(jí)、搶救、留觀、重癥監(jiān)護(hù)、120病房、急診手術(shù)、快速通道銜接及相關(guān)輔助科室等一應(yīng)俱全，較為完善，才能實(shí)現(xiàn)快捷、高效，減少死亡和殘傷的急救目標(biāo)。②統(tǒng)一急診管理，是建立“自主型”急診的必要前提。急診內(nèi)外科統(tǒng)一管理、統(tǒng)一訓(xùn)練、統(tǒng)一調(diào)度，才能保證急診救治鏈上(分診/分級(jí)、搶救、監(jiān)護(hù)、留觀、會(huì)診等)的每個(gè)功能單元有序銜接、密切協(xié)作；而且通過(guò)內(nèi)外科協(xié)作，使多學(xué)科知識(shí)、技能相互交叉、相互滲透、相互交融，形成具有急診醫(yī)療的獨(dú)特思維和技術(shù)特色，如對(duì)伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的急腹癥患者，急診內(nèi)科醫(yī)師幫助制定治療方案和術(shù)中監(jiān)測(cè)，為外科手術(shù)保駕；外科醫(yī)師又為急診內(nèi)科收治的消化道大出血、急性重癥胰腺炎等危重患者作保障，在非手術(shù)治療中根據(jù)病情變化，可隨時(shí)終止，轉(zhuǎn)入手術(shù)治療[5]。沒(méi)有急診科統(tǒng)一管理，對(duì)多發(fā)傷、復(fù)合傷，多學(xué)科、跨學(xué)科等傷病，就難以避免出現(xiàn)會(huì)診不討論、討論不決定、決定不執(zhí)行，甚至相互推諉、延誤病情的尷尬局面。③績(jī)效政策支持，是建立“自主型”急診的重要保證。必須充分考慮急診科在社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益方面的特殊關(guān)系，給予充足的人員編制和績(jī)效考核上的政策傾斜。同時(shí)也要看到，醫(yī)院高水平的急救能力能夠提升醫(yī)院品牌、增強(qiáng)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力，其社會(huì)效應(yīng)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益是不可低估的。④急診專業(yè)化訓(xùn)練，是“自主型”急診的內(nèi)在要求。急診科不同于其他?？疲衅渥陨韺I(yè)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)在“1小時(shí)黃金期”內(nèi)，采取最恰當(dāng)、最有效的急救措施。因此，應(yīng)制定急診醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展專業(yè)化訓(xùn)練考核，提升專業(yè)素質(zhì)，才能逐步達(dá)到急診醫(yī)師的專業(yè)化水平。

[1] 焦清海，張文忠，苗永利,等.醫(yī)院急診科運(yùn)行模式探討[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30(6)：29-30.

[2] 于學(xué)忠.急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展與發(fā)展中的急診醫(yī)學(xué)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(1)：1-5.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2011，4(4)：241-243.

[4] 于學(xué)忠，郭樹(shù)彬.關(guān)于建立急診質(zhì)量控制體系的探討[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(2):128-130．

[5] 劉保池，劉海燕，殷勝綠.自主型模式急診科的功能與管理[J].中國(guó)醫(yī)院管理雜志，2004，24(10)：32-33.

(2014-12-05收稿 2015-04-20修回)

(本文編輯 戴志鑫)

(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院，無(wú)錫 214041)

綜合醫(yī)院急診醫(yī)療主要有三種急診模式，即“依賴型”“半依賴型”和“自主型”。隨著民眾對(duì)急診醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，面對(duì)多學(xué)科、跨學(xué)科問(wèn)題，“依賴型”和“半依賴型”急診模式所產(chǎn)生的問(wèn)題日益顯現(xiàn)。許多學(xué)者建議急診科不再依賴于其他?？贫?dú)立運(yùn)行，但諸多原因困擾著“自主型”急診醫(yī)療模式的發(fā)展。本文根據(jù)衛(wèi)計(jì)委對(duì)急診醫(yī)療的發(fā)展要求及本院急診科的建設(shè)情況，提出三級(jí)綜合性醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)外科“自主型”急診醫(yī)療模式。

三級(jí)綜合性醫(yī)院；“自主型”；急診醫(yī)療模式

Independent Emergency Medical Model in Tertiary Comprehensive Hospitals

CHU Xing，HUANG Wei，CHEN Wei，JIANG Dong-lin*

(The 3rd People’s Hospital of Wuxi，Wuxi 214041)

There are three main kinds of medical model in emergency department in the comprehensive hospital, as Dependent, Semi-dependent, and Independent. The models of Dependent and Semi-dependent are significantly no longer satisfying the increased requirement of people for the emergency medical service in the face of multidisciplinary and interdisciplinary issues. In recent years, many scholars suggested that the emergency department should operate independently. However, the development of Independent model was hampered by various factors. In this paper, an independent emergency medical model in terms of medical and surgical emergency was suggested for the tertiary comprehensive hospitals in according to the requirement for emergency medicine of National Health and Family Planning Commission of China and for the consideration of construction situation in emergency department of the hospital.

tertiary comprehensive hospital; independent service model; emergency medical model

儲(chǔ) 興，男，主任醫(yī)師，副院長(zhǎng)；電話：0510-82605583

姜東林，電話：0510-81195776

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0326-02