★ 張智慧 白雪 (瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科 四川瀘州646000)

癡呆是指在意識清醒狀態(tài)下，因腦部功能病變性退化而廣泛性影響大腦各項高級功能，最終嚴重影響患者生活及工作能力的病癥［1］。主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer＇s disease，AD)、血管性癡呆(vascular dementia，VD)和混合型癡呆三大類。其中血管性癡呆約占20%左右，嚴重威脅著老年人的身體健康和生活質(zhì)量［2］。VD是目前唯一可防治的癡呆，現(xiàn)就VD的中醫(yī)文獻及近年來的現(xiàn)代醫(yī)學研究做一簡要綜述。

1 中醫(yī)文獻研究

1.1 病名的認識 中醫(yī)學并沒有“血管性癡呆”之名，而是將其稱之為“白癡”“愚癡”“呆病”“武癡”等。有關本病的記載最早見于先秦時期的《左傳》:“不慧，蓋世所謂白癡”。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·雜證謨》中首先提出“癡呆”是一種獨立性疾病。

1.2 病位及病因病機認識 癡呆是人類高級認知功能活動的減退，主要表現(xiàn)為“神志”活動的異常。而中醫(yī)學對神志的認識源遠流長。有“心主神志”“腦主神明”之說?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出:“心者，君主之官，神明出焉”?！端貑枴っ}要精微論》曰:“頭者，精明之府。頭傾視深，精神將奪也”。唐代孫思邈在《備急千金要方》中謂:“頭者，人神所注，氣血精明三百六十五絡上歸頭”?！侗静菥V目》曰:“腦為元神之府”。現(xiàn)代醫(yī)家多認為本病病位在“腦”?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》亦將本病病位確定為“腦”。

歷代醫(yī)家多認為本病的發(fā)生是由于臟腑虛衰，陰精虧空，不能上充于腦，髓海不足，復加痰濁瘀血等毒邪內(nèi)生，使虛、痰、瘀互結于上，損傷腦絡而元神失聰。《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“血并于下，氣并于上，亂而善忘”。《景岳全書》中指出“或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以驚恐而漸至癡呆”。清代陳士鐸在《辨證錄》中將其病機論述如下:“大約其始也起于肝氣之郁;其終也由于胃氣之衰;肝郁則木克土而痰不能化;胃衰則土不制水而痰不能消;于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣?！碧迫荽ā堆Y論》曰:“痰沉于心包，沃塞心竅，以致精神恍惚，凡事多不記憶者……”。王清任則指出“高年無記性者，腦髓漸空”“瘀血也令人善忘”?！夺t(yī)學入門·心》中明確提出人有兩種“心”，即“血肉之心”和“神明之心”，一方面心氣虛，不能生血，血虛失榮，神失所藏，精神殫散而不收;另一方面心氣虛，氣虛不能行血，血行瘀滯，腦絡不暢，腦竅失榮，出現(xiàn)呆傻愚笨等癥。

2 現(xiàn)代研究

2.1 病因病機 近代醫(yī)家吸取古人之長，結合臨床實踐，從不同角度對VD病因病機進行了探討。概括起來講，多認為血管性癡呆為本虛標實之證，精氣虧虛為本，風火痰瘀為標，二者互相影響，互為因果。中風后腦髓受損，加之風火痰瘀夾雜為患，閉阻腦脈，以致元神失養(yǎng)，靈機記性漸失，發(fā)展為VD。

2.1.1 與脾腎不足有關 馬云枝［3］認為腎精氣不足則髓海不能得到很好的充盈，導致腦神失卻滋養(yǎng)。脾虛則易生痰濕，另外水不含木則肝風易動，肝風引動痰濁上蒙清竅，病久則出現(xiàn)神呆。

2.1.2 痰瘀互結是病機關鍵 大多數(shù)醫(yī)家均認為血管性癡呆的發(fā)病與痰濁、瘀血互結于腦脈有關。蔡建偉［4］認為，痰濁蒙竅是本病的病理關鍵，痰瘀互結日久，釀毒，損傷腦絡是本病發(fā)生發(fā)展以及演變的關鍵。

2.1.3 氣虛為本 劉欣等［5］認為年老肌體臟腑功能衰退，氣虛志消，無以化生精微上充腦竅，則出現(xiàn)遲鈍、健忘、昏蒙等表現(xiàn)。

2.1.4 毒損腦絡 王永炎等［6］提出的“毒損腦絡”學說認為，老年之人，臟腑虧虛，氣血津液生化不足，腦神得不到精血及清陽之氣的濡養(yǎng)。加之病久痰瘀內(nèi)生化毒，敗壞腦脈，最后導致靈機記性漸失而發(fā)為呆病。

2.2 證候分型 目前VD尚未有統(tǒng)一的辨證分型。醫(yī)家多采用新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第二版)所分四型，即“髓海不足、脾腎兩虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻”。

2.3 實驗研究

2.3.1 古方研究 “補陽還五湯”作為益氣活血的代表方劑，臨床上廣泛運用于VD的治療。舒建中［7］通過收集以血管性癡呆患者為研究對象，西藥或安慰劑與補陽還五湯加減比較治療效果的隨機對照試驗相關文獻，評價了納入研究文獻的質(zhì)量，最后做Meta分析。結果發(fā)現(xiàn)補陽還五湯在治療血管性癡呆患者時總體療效優(yōu)于西藥與安慰劑。李君等［8-9］研究表明該方具有改善腦血流狀態(tài)、調(diào)節(jié)腦組織能量代謝、抑制血小板聚集及腦細胞凋亡等作用，通過改善神經(jīng)功能缺失及腦缺血記憶障礙從而保護神經(jīng)元。

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“通竅活血湯”功?；钛ǜ[，盧昌均等［10］將160例VD患者隨機分為治療組和對照組，每組各80例，在基礎治療方案上治療組用通竅活血湯治療，對照組給予石杉堿甲口服。兩組在治療1個月后用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分判斷療效，差異無統(tǒng)計學意義。結論通竅活血湯治療VD療效確切。

“益氣聰明湯”功專補益中氣，聰耳明目。劉玉海［11］將60例VD患者隨機分為兩組，治療組30例予益氣聰明湯加味治療，對照組30例予茴拉西坦分散片治療，治療3個月后，比較兩組療效，用日常生活活動能力量表(ADL)檢測患者的日常生活自理能力，用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)檢測患者的認知功能。結果治療組總有效率83.3%，對照組總有效率53.3%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后MMSE評分較本組治療前及對照組治療后升高(P＜0.05)，ADL評分降低(P＜0.05)。結論益氣聰明湯加味治療VD具有明顯療效。

“抵當湯”出自《傷寒論》，主治陽明蓄血證。王康鋒等［12］采用實驗方法探究抵當湯加減治療瘀阻腦竅型癡呆的效果，治療組給予抵當湯加減，對照組給予多奈哌齊。結果發(fā)現(xiàn)采用抵當湯加減治療總有效率達80.0%，明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，并且抵當湯的安全性更高。

“交泰丸”具有清心降火、引火歸原的功效:胡玉英等［13］研究表明“交泰丸”能明顯提高學習記憶能力，升高Ach含量，降低AchE活性，明顯改善海馬區(qū)病理變化。

此外，六味地黃湯、加味歸脾湯等中藥復方治療VD均能不同程度地改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。

2.3.2 中藥提取物研究 山楂作為中藥可以“消食化積，散瘀行滯”。近年來有學者對山楂總黃酮進行實驗研究。如:趙雷等［14］通過結扎雙側頸總動脈制造血管性癡呆大鼠模型，以探討山楂葉總黃酮對血管性癡呆大鼠海馬谷氨酸含量及其NMDA受體表達的影響，結果與模型組相比，山楂總黃酮能顯著改善大鼠學習記憶功能。其機制可能與其有效調(diào)節(jié)海馬內(nèi)谷氨酸、NMDA受體的表達有關。

丹紅注射液是從活血化瘀中藥丹參與紅花中提取有效成分而制成的復方制劑。易少凌等［15］通過數(shù)據(jù)庫檢索的方法，評價了該藥對血管性癡呆的療效。結論表明，在基礎化學藥物治療癡呆的基礎上，加用丹紅注射液療效較單用化學藥物更明顯，可提高患者生活質(zhì)量。

寧心安神湯(由酸棗仁、黨參、黃芪、白術等組成)具有益脾氣，養(yǎng)心血安心神的功效。劉紅霞等［16］通過實驗研究探討寧神湯聯(lián)合尼莫地平治療非癡呆型血管性認知功能障礙(VD)的臨床療效，結果表明，寧神湯聯(lián)合尼莫地平能夠有效改善VD患者認知功能?；钛嬷瞧?由石菖蒲、黃芪等組成)具有益氣活血，寧神益智的功效。李昭等［17］通過實驗方法觀察活血益智片對血管性癡呆(VD)大鼠腦組織N-甲基D-天冬氨酸受體(NMDAR)表達及一氧化氮(NO)5-羥色胺(5-HT)含量影響，結論:活血益智片可明顯改善血管性癡呆大鼠學習記憶能力，其可能的機制是活血益智片增加了大鼠腦組織中5-HT含量，并減少了N-甲基D-天冬氨酸受體的表達。

2.5 針灸治療 目前針灸治療VD的研究主要集中在單純針灸療法、針藥結合療法、電針療法等方面。周黎等［18］用補腎化痰法(百會、四神聰、三陰交、足三里、豐隆)針刺治療VD患者，經(jīng)過3個療程后，試驗組能明顯改善血管性癡呆患者的日常生活能力與中醫(yī)證候，療效優(yōu)于藥物喜得鎮(zhèn)。楊麗華［19］運用針灸(血海、氣海、陽陵泉等)、推拿、拔罐點穴等中醫(yī)傳統(tǒng)方法干預氣滯血瘀型老年癡呆患者，并用銀杏葉提取物片干預組做對照。結果發(fā)現(xiàn)兩組治療后總有效率相比較，治療組明顯優(yōu)于對照組。

3 問題與展望

近年來，隨著研究手段和力度的不斷加強，對VD病因病機的認識漸趨深入。中醫(yī)學對該病的防治具有獨特優(yōu)勢，但臨床研究仍存在不少問題，主要表現(xiàn)在:(1)對診斷、分型與療效評估沒有統(tǒng)一標準;(2)目前對該病發(fā)病的預防研究及中西醫(yī)結合研究不多;(3)中藥復方制劑的主要藥理機制難以明確，阻礙了中醫(yī)學對該病防治的發(fā)展;(4)目前有些科研工作者對待科學的態(tài)度欠嚴謹，一定程度上影響了其科研結果的準確性真實性。

鑒于目前對VD的治療尚無特效方法，故而在今后研究其治療的同時更應深入研究其發(fā)病的預防，發(fā)揮中西醫(yī)結合優(yōu)勢，做到“未病先防”定能降低VD的發(fā)病率?？蒲腥藛T應該設計更為嚴謹?shù)目蒲蟹桨?，制定客觀統(tǒng)一的評估標準，才有可能取得更高質(zhì)量的研究成果。

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