金小焱，朱陳宏，李劍鋒，王衛(wèi)軍

(溫嶺市第一人民醫(yī)院，溫州醫(yī)學(xué)院附屬溫嶺醫(yī)院，浙江 溫嶺，317500)

隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)得到廣泛開展。目前腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)兩種手術(shù)方式的應(yīng)用較為普遍，兩種術(shù)式的修補(bǔ)原理相同，但進(jìn)入腹膜前間隙的路徑不同，前者通過腹腔打開腹膜進(jìn)入腹膜前間隙，后者直接在腹膜前建立間隙，一般認(rèn)為后者不易發(fā)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥［1］。與傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，LIHR 具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，在雙側(cè)疝修補(bǔ)及發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝方面更具明顯優(yōu)勢，越來越受到腹股溝疝患者的歡迎。2005 年3 月至2015 年3 月我院微創(chuàng)外科共行542 例LIHR，我們形成了一整套的護(hù)理流程，效果較滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組542 例(656 側(cè))患者中男451 例(543側(cè))，女91 例(113 側(cè));20 ～82 歲，中位年齡65 歲。病程1個(gè)月～61 年。單側(cè)428 例，雙側(cè)114 例。TAPP 378 例(453側(cè))，TEP 164 例(203 側(cè))。

1.2 手術(shù)方法TAPP 及TEP 方法見本課題組已發(fā)表的文獻(xiàn)［2］。

1.3 結(jié)果患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間7 ～46 h，術(shù)后4 h 可下床活動并進(jìn)半流質(zhì)飲食，2 ～5 d 出院。其中34 例患者訴術(shù)后腹股溝區(qū)有輕至中度疼痛不適感，71 例出現(xiàn)陰囊血清腫或積液，24 例術(shù)后局部皮膚感覺麻木，隨訪時(shí)間3 ～120 個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 LIHR 對患者傳統(tǒng)認(rèn)知有很大的差異，可能對其效果存在疑慮，我們需要主動將手術(shù)原理詳細(xì)告知患者，尤其應(yīng)說明腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，突出腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率低、康復(fù)快的優(yōu)勢，并告知術(shù)中可能會發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝或患側(cè)多發(fā)疝，術(shù)中一并進(jìn)行相應(yīng)治療，并向其介紹相同病例，最好同期在院術(shù)后恢復(fù)良好的患者，使患者保持良好的心理狀態(tài)。同時(shí)，也應(yīng)將手術(shù)可能的不良反應(yīng)、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，向患者及家屬進(jìn)行介紹與解釋，取得他們的信任與同意，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，協(xié)助做好患者的心理準(zhǔn)備，配合整個(gè)治療過程順利進(jìn)行。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 術(shù)前飲食準(zhǔn)備 同常規(guī)全麻手術(shù)，術(shù)前禁食8 ～12 h，禁飲4 h。為避免術(shù)中膀胱充盈導(dǎo)致空間減少損傷膀胱，術(shù)前應(yīng)囑患者排空膀胱。

2.1.2.2 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，尤其臍部積泥應(yīng)徹底清除，剃除或剪除手術(shù)切口附近的毛發(fā)。

2.1.2.3 積極控制原發(fā)病 消除引起腹內(nèi)壓增加的因素，常規(guī)的如慢性咳嗽、便秘及前列腺增生等，術(shù)前應(yīng)予以糾正。對于慢性咳嗽的患者，應(yīng)使用鎮(zhèn)咳或抗炎、化痰藥物進(jìn)行糾正，加強(qiáng)觀察，如患者仍有反復(fù)咳嗽，可暫緩手術(shù)，待患者情況改善后下次再行手術(shù)。對于便秘的患者，應(yīng)改善排便情況后再行手術(shù)。對于前列腺增生患者，應(yīng)使用藥物使排尿情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)戒煙，避免上呼吸道感染，避免因劇烈咳嗽導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。術(shù)前控制患者的血壓、血糖在適宜手術(shù)的水平，以減少手術(shù)與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后切口感染的機(jī)會。

2.1.2.4 其他 手術(shù)前夜可予以鎮(zhèn)靜劑，以保證良好睡眠，加快術(shù)后恢復(fù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 患者術(shù)后送回病房后應(yīng)取去枕平臥位，保持呼吸道通暢，吸氧4 h，監(jiān)測血壓、心率、呼吸，做好記錄。早期觀察切口有無出血，如有出血注意滲血速度及量，后期觀察切口有無紅腫等感染征象，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 飲食指導(dǎo) 術(shù)后4 h 即可進(jìn)少量半流質(zhì)，鼓勵(lì)患者攝入含有粗纖維的食物，避免攝入牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，防止腸脹氣。

2.2.3 活動指導(dǎo) 本組腹腔鏡術(shù)后4 h 指導(dǎo)患者下床適當(dāng)活動，2 ～3 d 逐漸恢復(fù)日?；顒?，2 周后逐步恢復(fù)正常工作，但應(yīng)注意避免腹部壓力過度增高的情況，尤其避免負(fù)重3 ～6個(gè)月。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 (1)血清腫:這是LIHR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.9%～22.9%［3］，原因可能為疝囊剝離面毛細(xì)血管的滲血或橫斷疝囊后遠(yuǎn)端疝囊分泌液體或疝內(nèi)容物回納后殘腔液體積聚引起。一般的陰囊血清腫為淡黃色透明液體，多數(shù)于術(shù)后1 周開始自行吸收，小的血清腫多于l ～2 個(gè)月內(nèi)自行消退［4］，對于此類患者，告知不要擔(dān)心復(fù)發(fā)，囑患者每天用熱毛巾熱敷，加快吸收，如3 個(gè)月后血腫仍存在并引起活動不便，應(yīng)告知定期門診復(fù)查，基本無需手術(shù)干預(yù)［5］。(2)尿潴留:可能與手術(shù)時(shí)間偏長或患者年齡大有關(guān)，需留置導(dǎo)尿，并報(bào)告醫(yī)生。(3)暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常:是分離、補(bǔ)片或釘合刺激股外側(cè)皮神經(jīng)或生殖股神經(jīng)的股支引起。應(yīng)詢問患者有無會陰或腹股溝區(qū)皮膚針刺、麻木感，多于1 ～2 周、少數(shù)患者于1 ～2 個(gè)月后可自行恢復(fù)，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好對患者的解釋工作，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。(4)皮下氣腫:因手術(shù)時(shí)打開腹膜在其間隙進(jìn)行操作，氣體進(jìn)入腹膜外間隙，形成皮下氣腫。查體可發(fā)現(xiàn)廣泛的捻發(fā)感，一般不會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，囑患者多做深呼吸，一般術(shù)后2 ～3 d 可自行吸收。(5)肩背部酸痛:術(shù)后CO2未排凈，腹腔殘存的CO2可刺激雙側(cè)膈神經(jīng)，引起雙側(cè)肩背部酸痛，一般無需特殊處理，囑患者多做深呼吸，一般1 ～3 d 后癥狀逐漸減輕，直至消失。(6)復(fù)發(fā):術(shù)后如發(fā)現(xiàn)患側(cè)仍有腫物突出，平臥后可自行回納，應(yīng)注意有無復(fù)發(fā)的可能，多由于補(bǔ)片不夠大或放置位置不佳引起，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，行腹股溝B 超或CT 協(xié)助診斷。

2.2.5 出院指導(dǎo) 患者出院后切口應(yīng)防水5 ～7 d。出院后注意休息，逐漸恢復(fù)活動量，3 ～6 個(gè)月內(nèi)盡量減少腹內(nèi)壓力增高的情況，避免從事重體力勞動，防止疝復(fù)發(fā)。出院后飲食無特殊要求，但應(yīng)注意預(yù)防感冒，保持大便通暢，前列腺增生患者應(yīng)盡早治療。囑定期門診隨訪。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是安全、有效、可行的術(shù)式，具有術(shù)后康復(fù)快、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短、恢復(fù)工作時(shí)間短等優(yōu)勢。對于患者而言，對手術(shù)本來就感到恐懼，術(shù)前詳細(xì)的宣告與心理疏導(dǎo)，會大大降低患者對手術(shù)的恐懼，利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后疼痛程度取決于患者的痛閾、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間，我們采用數(shù)字評分衡量，決定是否應(yīng)用止痛藥。術(shù)后并發(fā)癥有時(shí)難以避免，我們結(jié)合術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前飲食皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前原發(fā)病控制、術(shù)后飲食、活動、并發(fā)癥觀察護(hù)理等，及時(shí)進(jìn)行解釋與處理，大大降低患者恐慌心理與不良情緒，明顯利于術(shù)后康復(fù)。術(shù)后指導(dǎo)患者活動與飲食，提高了術(shù)后腸功能恢復(fù)，進(jìn)一步加快患者的康復(fù)。出院時(shí)告知注意事項(xiàng)，并囑咐定期門診隨訪，利于遠(yuǎn)期康復(fù)，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥及程度。我們形成一套護(hù)理流程，規(guī)范護(hù)理單元，對患者的康復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用，大大減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率，具有重要的意義及推廣價(jià)值。

［1］ Phillips EH，Arregui M，Carroll BJ，et al.Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty［J］.Surg Endosc，1995，9(1):16-21.

［2］ 王衛(wèi)軍，陳軍政，方錢，等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein 無張力疝修補(bǔ)術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8):692-695.

［3］ Ismail M，Garg M，Rajagopal M，et al.Impact of closed-suction drain in preperitoneal space on the incidence of seroma formation after laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(3):263-266.

［4］ Choi YY，Kim Z，Hur KY.Swelling after laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias:review of one surgeon's experience in 1，065 cases［J］.World J Surg，2011，35(1):43-46.

［5］ 謝學(xué)羿，林唯棟，溫順前，等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)502 例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，11(7):585-586.