王鴻慶 孫繼飛 徐云生

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014）

糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)研究進(jìn)展

王鴻慶 孫繼飛 徐云生

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，以脾胃虧虛為本，以痰濁瘀毒為標(biāo)。治療以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、化痰祛瘀為基本大法，治療方法主要分為辨證論治、專方治療、中藥制劑治療、中醫(yī)外治法、針灸治療等。目前的研究仍然存在一些問(wèn)題。如：樣本量太少，且大多是臨床療效觀察，深入的理論研究還有待進(jìn)一步開(kāi)展；療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，專方專藥的普遍性仍有待商榷等。因此加快建立健全中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化，更加深入的研究中醫(yī)藥防治DPN的機(jī)理顯得尤為重要。

糖尿病周圍神經(jīng)病變 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 綜述

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，其主要臨床特征為肢端感覺(jué)障礙，肢體麻木、疼痛，肌肉無(wú)力和萎縮、腱反射減弱或消失等?；疾÷始s在28%～90%。根據(jù) 《新英格蘭雜志》2010年的報(bào)道，中國(guó)糖尿病患者已達(dá)到9200萬(wàn)[1]。隨著糖尿病呈逐漸增長(zhǎng)的流行趨勢(shì)，DPN已經(jīng)成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因。對(duì)于本病中醫(yī)學(xué)早有認(rèn)識(shí)，可以歸為消渴、痹證、血痹、不仁等范疇。現(xiàn)將糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)研究進(jìn)展概述如下。

1 病因病機(jī)

邱作成等[2]認(rèn)為本病多本于脾腎虧虛，標(biāo)于痰濁瘀毒。消渴患者飲食不節(jié)，思慮傷脾，脾虛生痰，病久痰瘀互結(jié)，瘀毒內(nèi)生。彭萬(wàn)年重視陽(yáng)氣的作用，提出陽(yáng)虛為本，燥熱為標(biāo)的病機(jī)理論[3]。消渴日久，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛致氣血運(yùn)行不暢，水液不化，痰濁瘀毒等病邪叢生。陳瑞萍等[4]從肝論治，認(rèn)為肝失疏泄、肝氣郁結(jié)是其病機(jī)。肝郁犯脾，脾虛生痰，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體麻木、拘攣疼痛等表現(xiàn)。沈璐等[5]詳細(xì)論述了瘀血與本病的發(fā)病關(guān)系。認(rèn)為其病機(jī)演變規(guī)律為：陰虛夾瘀→氣陰兩虛夾瘀→陰陽(yáng)兩虛夾瘀，瘀血貫穿了本病的早中末三期。郭慧等[6]從絡(luò)病理論闡發(fā)本病病機(jī)，認(rèn)為瘀阻脈絡(luò)是DPN發(fā)病的關(guān)鍵。劉雪琴[7]認(rèn)為脾虛乃糖尿病發(fā)病之本。脾虛不運(yùn)，水谷不能充養(yǎng)四肢、肌肉，絡(luò)脈失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致四肢麻木甚至痿痹。

總的來(lái)說(shuō)，本病多因消渴日久，耗傷氣陰，氣血陰陽(yáng)虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，病位在肌膚、筋脈，涉及肝、脾、腎等臟腑，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其中氣血陰陽(yáng)虧虛是本病的病理基礎(chǔ)，痰濁瘀血作為本病的重要病理產(chǎn)物，影響了本病的發(fā)展，是本病的病理關(guān)鍵。

2 辨證論治

本病如前所述以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，以瘀血、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，血瘀以其不同的程度貫穿于DPN整個(gè)病程的始末。臨證應(yīng)根據(jù)病史長(zhǎng)短、邪正盛衰以及伴隨癥狀，以辨虛實(shí)，虛有氣虛、陰虛、陽(yáng)虛之別，實(shí)有瘀血、痰濁之異，但總以虛實(shí)夾雜最為常見(jiàn)。治療以健脾益氣養(yǎng)陰，活血化瘀通絡(luò)為法，或溫補(bǔ)脾腎，或除濕化痰，總宜使瘀去痰消，絡(luò)脈暢通。

戴芳芳在治療上將其分為3型：①氣虛血瘀型。治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)；藥用黃芪、陳皮、生地、當(dāng)歸、赤芍、丹參、香附等。②脾虛痰阻型。治以健脾化痰，通經(jīng)活絡(luò)；藥用蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、茯苓、陳皮、半夏、竹茹、僵蠶等。③瘀血阻滯型。治以活血化瘀，通絡(luò)止痛；藥用延胡索、香附、木香、桃仁、紅花、玄參、雞血藤、赤芍等。[8]唐紅總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病以氣陰兩虛夾瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)最為常見(jiàn)，還可見(jiàn)陽(yáng)虛寒凝等證型。在辨證論治基礎(chǔ)上，多以加味生脈散、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、加味桂枝茯苓丸、加味金匱腎氣丸等對(duì)應(yīng)治療，同時(shí)結(jié)合自創(chuàng)的糖絡(luò)寧穴位外敷法，專用于活血化瘀、通絡(luò)止痹。[9]呂仁和教授根據(jù)本病虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，提出了“以正虛定證型、以邪實(shí)定證候”的辨證思路。將證型分為4種：氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、精虧髓乏。將證候分為8種：肺胃燥熱、肝郁氣滯、脾胃濕熱、胃腸結(jié)滯、瘀血內(nèi)阻、痰濕阻滯、濕熱下注、肝膽濕熱。上述證候與證型可相互參見(jiàn)，如氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)。[10]張發(fā)榮教授將本病分為4型：①氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，佐以活血通絡(luò)，方選六味地黃湯合生脈散加減；②脾虛濕滯型，治以健脾益氣，化濕通絡(luò)，方選葛根芩連湯合平胃散加減；③肝腎陰虛型，治以滋陰益腎、疏肝柔肝，方選滋水清肝飲加減；④痰瘀交阻型，治以活血化瘀、豁痰通絡(luò)，方選二陳湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。[11]索建蘭等[12]亦采取這種辨證分型進(jìn)行論治，臨床治療取得了較好的效果。黃江榮等[13]將38例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者分為3型：痰瘀阻絡(luò)型、陽(yáng)虛寒凝型、脾虛絡(luò)阻型，配合西藥進(jìn)行辨證治療，總有效率為92.10%，與對(duì)照組（52.68%）比較有顯著性差異（P＜0.01）。羅試計(jì)[14]將38例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧虛4型配合西藥辨證治療，治療組總有效率89.47%，比對(duì)照組療效更為顯著（P＜0.05）。

3 專方治療

田文紅等[15]用當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變40例，總有效率87.5%，癥狀積分、血黏度治療前后有顯著性差異（P＜0.01）。郭國(guó)讓[16]用黃芪桂枝五物湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變29例，顯效8例，有效14例，無(wú)效7例，有效率為75.8%。楊樺等[17]用血府逐瘀湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變30例，治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯提高，總有效率90.0%。馬健等[18]用補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁治療糖尿病周圍神經(jīng)病變60例，結(jié)果治療組患者中醫(yī)臨床癥狀和體征的有效率為81.67%（P＜0.05）；臨床療效、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、患者TCSS評(píng)分較治療前有明顯改善，且治療組與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。高志生等[19]自擬柔肝熄風(fēng)通絡(luò)湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變40例。結(jié)果治療組主觀癥狀積分改善、神經(jīng)體征積分改善、治療有效率等均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 中藥制劑治療

隨著科技的進(jìn)步，制藥工業(yè)的發(fā)展，越來(lái)越多的中藥或方劑被加工成中藥制劑廣泛應(yīng)用于臨床，該方面的報(bào)道亦有不少。杜書章[20]利用Meta分析方法對(duì)丹紅注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析，對(duì)10項(xiàng)研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)和合并效應(yīng)量的估計(jì)。結(jié)果：①同質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2= 2.8100，自由度df=9，P＞0.05。②合并效應(yīng)量的估計(jì)：OR合并95%可信區(qū)間為3.0153-6.0291。OR合并的驗(yàn)：χ2= 67.3200，P＞0.05。張大明[21]應(yīng)用參麥注射液聯(lián)合燈盞花素注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變31例，總有效率為93.55%（P＜0.05）。韓亞玲等[22]用川芎嗪注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變40例，結(jié)果治療組總有效率92.5%（P＜0.05）。張景岳等[23]用疏血通聯(lián)合黃芪注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變36例，結(jié)果總有效率91.7%（P＜0.05）。

5 中醫(yī)外治法

忻維克等[24]采用活血通絡(luò)方足浴改善DPN癥狀。對(duì)90例糖尿病患者同時(shí)采用控制血糖（藥物和飲食控制）及中藥足浴療法等措施進(jìn)行療效判定。結(jié)果：中藥足浴療法有效緩解患者肢體麻木（80.36%）、灼熱（93.88%）、刺痛（85.71%）、發(fā)冷（85.71%）等癥狀；2組密歇根神經(jīng)病變篩選法比較，治療組總有效率為80%，較對(duì)照組明顯改善（10%）；雙側(cè)下肢振動(dòng)閾檢查顯示治療前后治療組較對(duì)照組明顯改善（P＜0.001）。劉國(guó)用等[25]采用中藥外洗療法（外洗方主要由桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、桂枝、生地、當(dāng)歸、川芎、赤藥、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、徐長(zhǎng)卿等組成）治療糖尿病周圍神經(jīng)病變56例，結(jié)果顯效19例，有效31例，無(wú)效6例，總有效率89.3%，治療后周身關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及肢體麻木不仁等癥狀均改善明顯，與治療前比較有顯著性差異（P＜0.05）。

6 針灸治療

DPN以肢體麻木、四肢感覺(jué)障礙為主要表現(xiàn)，病理關(guān)鍵為痰瘀等病邪阻絡(luò)，針灸治療通過(guò)刺激腧穴來(lái)疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血，在治療本病方面確有意想不到的效果。袁振濤等[26]將79例住院病人隨機(jī)分成治療組（40例）和對(duì)照組（39例），在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組加針刺治療，主穴取足三里、三陰交、脾俞、胃俞、肺俞、肝俞、腎俞、豐隆、陽(yáng)陵泉、關(guān)元、氣海等，并隨癥配穴。結(jié)果治療組總有效率87.5%，對(duì)照組總有效率61.6%（P＜0.05）。程艷等[27]對(duì)100例糖尿病早期周圍神經(jīng)病變的患者進(jìn)行對(duì)照觀察。在控制血糖的基礎(chǔ)上，治療組增加針灸治療，取穴：三陰交、足三里、絕骨、昆侖、太沖、關(guān)元、氣海，并隨癥配穴。結(jié)果：治療后針灸組癥狀改善顯效率、有效率較對(duì)照組明顯增高（P＜0.01）；治療后針灸組神經(jīng)體征評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.001），針灸組組內(nèi)治療后神經(jīng)體征評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.001）；治療后針灸組MCV、SCV有效率均較對(duì)照組明顯增高（P＜0.01），針灸組組內(nèi)治療后較治療前MCV、SCV明顯增快（P＜0.001）。徐波[28]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用雙側(cè)足三里穴注射復(fù)方當(dāng)歸注射液治療DPN37例，結(jié)果總有效率94.6%（P＜0.05）。

7 結(jié)語(yǔ)

DPN是糖尿病的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，如不及時(shí)干預(yù)，極易成為糖尿病致殘的重要因素之一。近年來(lái)，眾多中醫(yī)醫(yī)家及學(xué)者對(duì)DPN的研究都取得了一定的成果。在病機(jī)認(rèn)識(shí)上雖然百花齊放，但仍不離以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰濁瘀毒阻絡(luò)為標(biāo)之旨；治療上更是八仙過(guò)海，各顯神通，形成了以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、化痰祛瘀為基本治法，中藥湯劑、制劑、專方專藥、足浴外洗、針灸治療等廣泛應(yīng)用的格局。然而，目前研究仍然存在一些問(wèn)題，如：樣本量太少，且大多是臨床療效觀察，深入的理論研究還有待進(jìn)一步開(kāi)展；療效標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，專方專藥的普遍性仍有待商榷等。因此加快建立健全中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化，更加深入地研究中醫(yī)藥防治DPN的機(jī)理顯得尤為重要。

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編輯：傅如海

R259.872

A

1672-397X（2015）01-0083-03

王鴻慶（1989-），男，碩士研究生，從事中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌疾病的研究。zjf12041114@163.com

2014-08-03