龐永勤 王惠冰* 毛春蕾

用六西格瑪方法縮短患者采血等待時間

龐永勤①王惠冰①*毛春蕾①

目的 縮短門診患者采血的無效等待時間，確保患者能夠得到及時有效的后續(xù)治療，最大限度地保證患者的安全。方法 運用六西格瑪管理方法中的定義、測量、分析、改進、控制等5個步驟，對門診患者采血等待的現(xiàn)狀進行調(diào)查、分析，找出導(dǎo)致等待時間過長的關(guān)鍵原因，提出整改措施，改進采血流程，優(yōu)化診療環(huán)節(jié)。結(jié)果 等待時間從改進前的58.16 min縮短至改進后的22.84 min，P<0.05。結(jié)論 六西格瑪管理法是以數(shù)據(jù)為依據(jù)的、科學(xué)有效的管理方法，在醫(yī)院管理過程中值得推廣。

六西格瑪 采血 門診

我院是三級甲等綜合性醫(yī)院，門診日人流量大，采血處日采血量達到1 100～1 300人次，采血患者主要來自腫瘤科、血液科、核醫(yī)學(xué)科、風(fēng)濕免疫科、呼吸科、心血管科、內(nèi)分泌科、生殖中心等等，患者病情遷延復(fù)雜，化驗檢查項目繁多，其中還能發(fā)現(xiàn)掌握很多危急值。因此，縮短患者采血的無效等待時間，及時采血、及時檢測、及時反饋、及時確認、處理就顯得格外重要。我院門診采血組自2012年運用新的采血流程取得了一定的效果，但從門診患者等待采血到血標本送檢及醫(yī)生確認、處理的一系列時間數(shù)據(jù)分析，這個過程平均時間超過2 h。針對此問題我們采用六西格瑪管理方法進行整改，收到實效，現(xiàn)報告如下。

1 內(nèi)容與方法

本項目采用六西格瑪定義、測量、分析、改進和控制五步法，對現(xiàn)有流程的能力及影響質(zhì)量關(guān)鍵點的關(guān)鍵因素進行查找、分析，制定出相應(yīng)的改進及控制措施。采用Minitab軟件統(tǒng)計學(xué)分析及驗證。

1.1 定義階段 本階段確定項目范圍與目標，成立項目小組，確定小組成員職責。項目范圍是從門診患者等待采血到血標本送檢及檢測結(jié)果經(jīng)醫(yī)生確認、處理的總時間縮短到1 h以內(nèi)，同時將時間超過1 h定義為缺陷。

1.2 測量階段 此階段主要是確定目前流程能力，根據(jù)流程圖將門診患者采血等待總時間Y分解為Y1～Y4，Y1為患者等待叫號時間，Y2為護士給患者采血的時間，Y3為患者拿到檢測報告的時間，Y4為醫(yī)生確認、處理的時間。項目組隨機測量2013年2～5月80例患者采血等待時間數(shù)據(jù)進行匯總統(tǒng)計。

1.3 分析階段 根據(jù)測量階段收集的數(shù)據(jù)，采用Minitab軟件分析計算得出：從患者取號到醫(yī)生確認、處理總時間均值為58.16 min，標準差23.04，P<0.05，>60 min的有15例，Z為﹣0.48，說明流程能力很差，改進空間很大。對可能的影響因子進行分析，結(jié)果顯示：工齡在3年內(nèi)的護士操作技能、患者的血管條件是影響Y2的顯著因子，血標本沒有妥善送檢及部分特殊檢驗項目血標本不合要求是影響Y3的顯著因子，診治醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)術(shù)是影響Y4的因子。

1.4 改進階段 小組成員通過群策群力，針對存在的主要影響因子提出整改方案及改進措施。其中Y2是改進的重點；Y3為改進的次重點。

1.4.1 現(xiàn)場秩序混亂是影響Y1的因子。包括：患者不熟悉叫號器的使用、在采血的高峰時間段護工對患者的疏導(dǎo)不夠、急診或有特殊情況的患者不按取號順序采血。因此，我們加強對采血等候室環(huán)境的整治，由專人負責指導(dǎo)患者取號，并做好患者的分流；指導(dǎo)患者做好采血前的相關(guān)準備，如化驗單及繳費單的準備、采血部位的暴露；急診和有特殊情況的患者另外派人采血，以免正常叫號順序被打亂；由專人做好對患者的解釋咨詢工作，以免在采血時患者過多、反復(fù)不恰當?shù)脑儐栍绊懖裳o士的操作速度和穿刺的成功率。

1.4.2 工齡在3年內(nèi)的護士操作技能、患者的血管條件是影響Y2的顯著因子。包括：工作在3年內(nèi)的護士靜脈穿刺一針見血的技能欠缺、而且門診很多患者血管條件差。采血患者主要是腫瘤化療后(血管炎癥、硬化，疼痛)、血液病(血管多為毛細血管，其脆性增加)、免疫性疾病(因激素治療使得血管周圍的肌肉組織呈似海綿狀，皮膚透明而薄弱，血管細而隱匿,容易刺破)等等，這些都為一針見血增加了難度。因此，我們加強了靜脈穿刺技能的訓(xùn)練，包括選擇、固定、保護血管的方法；靜脈穿刺進針角度、速度、部位等技巧。強調(diào)護士每次穿刺前應(yīng)評估淺靜脈血管的等級[1]，在操作訓(xùn)練中根據(jù)護士的工作年限給予相應(yīng)等級的血管進行穿刺操作。這樣既能有選擇地進行帶教訓(xùn)練，又可以加強對患者Ⅱ、Ⅲ級靜脈血管的保護，確保靜脈穿刺一針見血的成功率[2]。

1.4.3 血標本沒有妥善送檢及部分特殊檢驗項目血標本不合要求是影響Y3的顯著因子。包括：工人對標本的送檢流程執(zhí)行不到位及低年資護士沒有掌握或嚴格執(zhí)行特殊檢查項目的要求。因此，我們運用先進的氣動物流傳輸系統(tǒng)，通過密閉管道傳輸物品，保證標本的送檢渠道暢通及安全。對低年資護士，除加強制度培訓(xùn)外，還加強新知識、新項目的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和考核，做到人人過關(guān)。

1.4.4 醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)術(shù)是影響Y4的因子。包括：個別醫(yī)生有遲到、脫崗、早退現(xiàn)象及年長醫(yī)生電腦醫(yī)囑不規(guī)范、藥物使用不規(guī)范、疾病解釋不清楚等。因此，我們不僅加強了制度的監(jiān)督監(jiān)管，還加強對醫(yī)生的各種培訓(xùn)，促進醫(yī)德醫(yī)術(shù)的提高，特別是出現(xiàn)危急值時能找到醫(yī)生并得到及時有效的處理，以最大限度地保證患者的醫(yī)療安全。

1.5 控制階段 在實施改進后，我們制定了一系列監(jiān)管措施：包括將改進的流程及職責制度化；加強監(jiān)控力度，定期考核護士的操作技能；定期學(xué)習(xí)重點科室檢驗結(jié)果，核查有無危急值漏報及遲報、登記、處理情況；及時組織全科人員學(xué)習(xí)新知識，掌握相關(guān)檢查的特殊要求；不定期抽查醫(yī)生的工作狀態(tài)，檢查醫(yī)囑處方的規(guī)范性，考核醫(yī)務(wù)人員臨床三基的掌握情況等等。

2 效果與評價

2.1 項目效果 經(jīng)過2個月的改進，再次收集數(shù)據(jù)共80例。采用Minitab軟件計算得出：改進后患者從等待采血到醫(yī)生確認、處理的平均時間為22.84 min，標準差為4.71，改進后Z為1.78，流程能力有明顯提高。進行雙樣本t檢驗，結(jié)果顯示：改進前后兩組時間差異有顯著意義，P<0.01說明改進措施有效。

2.2 項目效益 縮短門診患者采血等待時間，使患者得到及時治療處理，減少了因病情變化而增加的醫(yī)療費用，減少了醫(yī)療糾紛和投訴，切實保障了患者的醫(yī)療安全，增加了醫(yī)患之間的信任感，為醫(yī)院樹立了良好形象。達到醫(yī)院患者均滿意的雙贏效果。

3 討論

六西格瑪管理方法作為一種質(zhì)量管理工具，已受到越來越多管理者的關(guān)注[3]。國外一些醫(yī)院如NewYork-Presbyterian Hospital[4]、Am Heart Hospital[4]等也引用六西格瑪管理，取得顯著成效。我們通過對研究項目的定義、數(shù)據(jù)測量及分析、有效改進及控制，運用頭腦風(fēng)暴等手段，對門診采血流程進行改進，對質(zhì)量關(guān)鍵點進行有效控制，使流程能力明顯提高，驗證了六西格瑪?shù)目茖W(xué)性和在醫(yī)療行業(yè)的可應(yīng)用性。我們將繼續(xù)關(guān)注門診檢驗科各項工作流程中各個環(huán)節(jié)，運用六西格瑪?shù)墓芾砝砟钸M一步縮短患者采血等待及后續(xù)治療跟進處理時間，并逐步完善各項制度，持續(xù)改進優(yōu)化流程，造福廣大患者，塑造醫(yī)院全新的管理文化。

1 李加寧，白金枝，張玲.淺靜脈血管評級與靜脈輸液穿刺質(zhì)量管理[J].南方護理學(xué)報，2001，12(6)：56.

2 杜元太，趙艷燕，習(xí)俊，等.淺談六西格瑪方法及其在醫(yī)院中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18(10)：624.

3 Johnson T. Currie G. Translating innovation into practice[J]. J Comm J Qual Patient Saf,2005,31(10):554-560.

4 Guinane C S ,Davis N H. The science of Six Sigma in hospitals[J]. Am Heart Hosp J ,2004,2(1): 42-48.

·本文編校 朱 毅·

2014-11-25)

①南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院門診檢驗科 南京市 210008

*通信作者