章以法

業(yè)務(wù)院長醫(yī)療查房，是業(yè)務(wù)院長深入臨床科室調(diào)查研究，熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)，掌握臨床動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場辦公，集中時間、精力解決醫(yī)院臨床科室一些實(shí)際問題的最直接、最有效的管理途徑。查房過程就是全面了解臨床科室業(yè)務(wù)工作與管理情況，落實(shí)三級醫(yī)師查房制度，全面控制醫(yī)療質(zhì)量，培養(yǎng)和發(fā)現(xiàn)人才的過程，同時也是進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、院感控制質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)控的過程。查房過程重點(diǎn)抓核心制度落實(shí)、院感控制、抗菌藥物使用等工作，為醫(yī)院的發(fā)展及重大決策的制定提供基礎(chǔ)依據(jù)，從而大大提高院科兩級的管理水平，有力推進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)工作。對被查科室進(jìn)行全面的醫(yī)療質(zhì)量督查，被查科室也會通過業(yè)務(wù)院長業(yè)務(wù)查房，規(guī)范自身的醫(yī)療行為，各級人員履行職責(zé)的主動性、自覺性得到提高。

1 業(yè)務(wù)院長查房方法

1．1 時間安排及參加人員 由業(yè)務(wù)院長確定每周查房時間，醫(yī)務(wù)科通知護(hù)理部、院感科、臨床藥師等部門負(fù)責(zé)人并要求準(zhǔn)備查房重點(diǎn)內(nèi)容;查房前1天晚上通知被查科室。

1．2 查房內(nèi)容 涉及醫(yī)療、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、設(shè)備管理、合理用藥、醫(yī)療缺陷管理及指標(biāo)完成情況等。

1．3 查房具體做法 (1)要求參與查房人員提前10分鐘到達(dá)被查科室，參與早交班，把交班的規(guī)范性、內(nèi)容的一致性都納入查房范圍。(2)在主任的帶領(lǐng)下按流程查房，對3類病人進(jìn)行重點(diǎn)查房:即新入院病人、危重病人及疑難病人。(3)對每位住院醫(yī)師所管病人，隨機(jī)抽取至少1例病人進(jìn)行詳細(xì)病史匯報，體格檢查、目前治療方案及療效分析。(4)要求主治醫(yī)師對所管疑難危重病人診療新進(jìn)展進(jìn)行匯報。(5)詢問病人對醫(yī)護(hù)人員的滿意情況，醫(yī)院提供服務(wù)情況以及要求等。(6)對所有疑難危重病歷進(jìn)行運(yùn)行質(zhì)量檢查，另外臨時隨機(jī)抽取兩份運(yùn)行病歷進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病案書寫質(zhì)量、三級醫(yī)師查房質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量、院內(nèi)感染控制情況。(7)對科室臺賬(包括交接班記錄、疑難危重病人討論記錄、危急值登記記錄等各種分類資料)進(jìn)行檢查。

1．4 情況反饋 一是現(xiàn)場查房后進(jìn)行，向被查科室反饋查房情況，重點(diǎn)通報存在問題，當(dāng)場講評;二是由醫(yī)務(wù)科填寫業(yè)務(wù)院長查房反饋表一式兩份，醫(yī)務(wù)科與科主任各1份，對發(fā)現(xiàn)的問題限期整改，科主任簽字確認(rèn)。

2 業(yè)務(wù)院長查房作用

我院進(jìn)行的主要是業(yè)務(wù)院長查房，近3年每年安排36次左右查房，除非特殊情況，基本堅(jiān)持每周去1個臨床科室，進(jìn)行業(yè)務(wù)院長查房。通過業(yè)務(wù)院長查房，使得全院醫(yī)療質(zhì)量控制取得了預(yù)期的效果。

2．1 增強(qiáng)質(zhì)量意識 業(yè)務(wù)院長查房主要是針對臨床第一線，通過聽、看、查、問等形式直接掌握臨床科主任、主治醫(yī)師及住院醫(yī)師對患者病情的分析與處置情況，同時有相關(guān)職能部門參與，體現(xiàn)了醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的重視，賦予了業(yè)務(wù)院長的權(quán)威性，對醫(yī)療管理起到了積極的促進(jìn)作用。通過業(yè)務(wù)院長查房的形式，能潛移默化地強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療質(zhì)量的意識，從而提高全院醫(yī)療質(zhì)量。

2．2 規(guī)范醫(yī)療行為 有的科室三級查房流于形式，科主任忙于一般性事務(wù)，查房走馬觀花，對疑難危重病例沒有分析或者分析不到位;主治醫(yī)師平常不能準(zhǔn)時查房，對年輕醫(yī)師缺少帶教，查房時三言兩語，敷衍了事，對重點(diǎn)病人不作詳細(xì)查體，查房時不注意手衛(wèi)生等等不規(guī)范行為時有存在。一方面因把握病情不準(zhǔn)，住院醫(yī)師的醫(yī)囑不能準(zhǔn)時下達(dá)，或者多次調(diào)整醫(yī)囑，增加護(hù)理工作量，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)工作配合不暢，產(chǎn)生醫(yī)護(hù)矛盾;另一方面影響病區(qū)整體醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)患矛盾。針對以上不規(guī)范行為，我院將部分科室作為一段時期內(nèi)業(yè)務(wù)院長醫(yī)療查房的重點(diǎn)。通過對臨床科室反復(fù)查房，對查房形式進(jìn)行規(guī)范，把做得好的科室作為全院示范，組織較差的科室參觀學(xué)習(xí)，逐步糾正不規(guī)范行為。

2．3 提高病歷書寫質(zhì)量 對危重癥及隨機(jī)抽取的運(yùn)行病歷檢查，不僅要看有沒有按規(guī)定要求依據(jù)特定格式進(jìn)行書寫，而且要重點(diǎn)檢查其內(nèi)涵質(zhì)量:一是診斷是否明確，治療是否及時有效，用藥是否合理;二是病程記錄能否及時，醫(yī)囑調(diào)整及檢查報告反饋當(dāng)天有無記錄，上級醫(yī)師查房內(nèi)容是否真實(shí)細(xì)致，疑難危重病歷討論是否規(guī)范;三是各種特殊診療協(xié)議書是否完備;四是醫(yī)患溝通及告知內(nèi)容是否完整，醫(yī)患雙方有無及時簽字等等。通過以上檢查，時刻提醒臨床醫(yī)生的病歷質(zhì)量意識，經(jīng)過近3年多的業(yè)務(wù)院長查房表明，全院病歷質(zhì)量較以前有明顯提高。

2．4 提高科室管理水平 業(yè)務(wù)院長從醫(yī)院管理角度對臨床科室進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對各層次的人員都有潛移默化的影響，一方面幫助科主任與護(hù)士長掌握管理標(biāo)準(zhǔn)，針對科室中的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理;另一方面幫助各級人員掌握管理方法，形成科學(xué)的管理思路，造成人人參與醫(yī)療質(zhì)量的氛圍，不僅能提高全院醫(yī)療質(zhì)量，而且便于發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)后備人才。

2．5 加強(qiáng)溝通 增進(jìn)團(tuán)結(jié) 業(yè)務(wù)院長查房一方面是對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督指導(dǎo)，另一方面也是深入臨床一線了解科室無法解決或多次反映而未能解決的問題，特別是跨學(xué)科、跨部門的協(xié)調(diào)問題。另外相關(guān)職能科室參與查房，使職能部門工作關(guān)口前移，增加現(xiàn)場解決問題的機(jī)會，減少逐層上報審批的環(huán)節(jié)，使科室負(fù)責(zé)人把更多時間投入到病房管理。而且臨床各級工作人員能有更多機(jī)會和業(yè)務(wù)院長面對面地交談，也有利于增進(jìn)溝通理解，雙方互動，改善工作氛圍，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

3 業(yè)務(wù)院長查房思考

3．1 不能流于形式 要有針對性 一方面對問題比較多的科室要作為重點(diǎn)，不能平均化，管理好的科室可以少查。另一方面查房內(nèi)容也要有針對性，對平時質(zhì)量管理部門發(fā)現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)的帶有普遍性及矛盾比較集中的問題要作為查房的重要內(nèi)容。

3．2 不能以查代管 要有落實(shí) 業(yè)務(wù)院長查房只是一種管理手段，在抓業(yè)務(wù)院長查房決定事項(xiàng)的落實(shí)過程中，能推進(jìn)一些工作的完成，促進(jìn)制度的落實(shí)。相關(guān)參與職能部門負(fù)責(zé)人必須對發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真記錄，能現(xiàn)場落實(shí)的現(xiàn)場落實(shí);不能當(dāng)場解決的，應(yīng)限時解決;對難以解決的問題，也應(yīng)向業(yè)務(wù)院長和所查科室負(fù)責(zé)人及時說明情況，以求得到支持與幫助。做到事事有登記，件件有落實(shí)。

3．3 不能局限職能部門 要有醫(yī)技科室參與 我們在查房中發(fā)現(xiàn)反映出來的許多問題都與醫(yī)技管理密不可分。擴(kuò)大業(yè)務(wù)院長醫(yī)療查房的參與部門，注重查房內(nèi)容的連續(xù)性，將單個部門解決起來有困難的問題，交由多個部門協(xié)同解決，可以加快查房決策措施的落實(shí)解決，提高工作效率。如臨床藥師參與查房對抗菌藥物運(yùn)營管理有很好的現(xiàn)場指導(dǎo)作用。

3年來的實(shí)踐證明，業(yè)務(wù)院長查房不僅可以及時了解和掌握全院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量薄弱之處，進(jìn)行有的放矢地調(diào)整和控制，運(yùn)用新的管理手段和標(biāo)準(zhǔn)化管理方法規(guī)范各級醫(yī)師的醫(yī)療行為，實(shí)實(shí)在在地深化三級醫(yī)師查房內(nèi)涵，而且還能對合理使用抗菌藥物、年輕醫(yī)生帶教、醫(yī)院感染控制等方面的內(nèi)容進(jìn)行檢查、監(jiān)督和規(guī)范，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時保證了臨床工作質(zhì)量的提高，此外還發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)了一批后備人才。